心包剥脱术治疗慢性缩窄性心包炎44例临床分析

心包剥脱术治疗慢性缩窄性心包炎44例临床分析
庞永通;何振波;赵英艺
【摘要】目的:总结采用心包剥脱术治疗慢性缩窄性心包炎的治疗方法及临床效果.方法:选择1998年6月至2014年6月在我院外科治疗的44例确诊为慢性缩窄性心包炎的患者病历资料进行回顾性分析.结果:本组44例经胸骨正中切口成功施行
心包剥除术,无手术死亡.术后随访28例,随访时间3个月至3年,无复发.结论:心包
剥脱术是治疗慢性缩窄性心包炎的有效方法,临床疗效肯定.
【期刊名称】《广西医科大学学报》
【年(卷),期】2015(032)005
【总页数】2页(P832-833)
【关键词】慢性缩窄性心包炎;心包剥脱术
【作者】庞永通;何振波;赵英艺
【作者单位】广西浦北县人民医院胸心外科浦北 535300;广西医科大学第十附属
医院胸心外科;广西浦北县人民医院心血管内科浦北 535300
【正文语种】中文
【中图分类】R542.1+1
慢性缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症引起心包纤维素沉着，瘢痕组织形成、增厚，使心包脏、壁层融合致心包腔闭塞，导致心脏舒张、收缩功能受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的慢性进行性疾病[1，2]。

外科手术是治疗慢性缩窄性心包炎的常用方法，我科在1998年6月至2014年6月对44例确诊为慢性缩窄性心
包炎的患者施行心包剥脱术，取得较为满意的临床效果，现报道如下。

1.1 一般资料：本组44例，男34例，女10例。

年龄17～68岁，平均33.7岁。

病史3个月至11年，平均7.6个月。

1例病程3个月患者在外院曾因胸部刀伤行心包开窗引流术治疗。

主要临床表现：呼吸困难，腹胀，心悸，纳差，乏力，下肢水肿等。

体征：颈静脉怒张或充盈39例，奇脉31例，心尖搏动减弱、心音低钝
或遥远29例，肝脏增大27例，腹水征阳性18例，下肢水肿11例，右侧胸腔积液6例。

心功能分级(NYHA分级)：Ⅰ级4例，Ⅱ级12例，Ⅲ级22例，Ⅳ级6例。

心脏X线片检查：心胸比率0.49～0.63，平均(0.53±0.12)，心包钙化、心脏轮廓不规则或僵直30例。

心电图检查：QRS波低电压、T波低平或倒置26例，
房性早搏13例，偶发室性早搏7例，心房纤颤8例。

超声心动图检查：心包增厚0.3～1.6 cm，平均(0.4±0.2) cm，心脏搏动减弱、心包积液18例。

胸部CT检查23例，其中心包增厚或钙化19例，19例术前测肘静脉压1.67～3.53 kPa，平均(2.16±0.78) kPa。

1.2 手术方法：本组患者均采用气管内插管、静脉复合麻醉，经胸骨正中切口径
路施行手术。

术中探查见患者心包普遍增厚，30例心包钙化明显。

用小圆刀于心
尖部作一“+”字形切口，切开增厚的心包直至心外膜，可见搏动、红润的心肌组织向外膨出，以心外膜与增厚心包间的疏松结缔组织为界，分离、剥除心包。

手术剥除顺序：心尖→左室面→右室及右室流出道→右房→大动脉根部→腔静脉根部。

心包切除范围：两侧至膈神经前缘，上至大血管根部，下至膈面及心尖，并松解上下腔静脉入口瘢痕组织。

本组44例均成功施行心包剥除术，无手术死亡，1例术后出现低心排量综合征，
经积极治疗，康复出院。

术后中心静脉压平均降至(1.06±0.31)kPa。

术后病理组
织学检查：干酪样结核病变26例；心包纤维结缔组织增生，玻璃样变性12例；
化脓性炎症6例。

术后通过信件或电话随访28例，随访时间3个月至3年，心功
能恢复至Ⅰ级35例，Ⅱ级9例，无复发，基本恢复日常工作和生活自理能力。

3.1 病因与诊断：缩窄性心包炎是一慢性进行性疾病，常见病因为结核性和化脓
性感染。

本组切除心包组织经病理检查提示，干酪样结核病变26例，占59.09%。

此外，病毒感染、外伤和手术、类风湿、寄生虫、放疗及恶性肿瘤侵及心包等亦可致心包缩窄[3]。

诊断主要根据患者病史、临床表现、体征及常规辅助检查(如心脏
X线片、超声心动图等)，必要时可辅以胸部CT、核磁共振成像(MRI)等检查进行
综合分析，以提高确诊率。

慢性缩窄性心包炎主要是因急性心包炎未能及时妥善治疗引起。

多数病例发病缓慢、隐匿，急性期难于发现，基层医疗卫生机构因条件限制，极易误诊[4，5]。

因此，正确认识慢性缩窄性心包炎的病理生理改变，避免临床一线误诊误治，早期诊断、规范治疗才能提高其临床治疗效果。

3.2 手术时机选择：一般认为，慢性缩窄性心包炎一经确诊，应积极进行缩窄心
包的剥脱与切除，此是解除心脏机械性压迫唯一有效的治疗方法。

有学者认为[6]：急性心包炎形成缩窄后3～6个月最适宜手术，原因是病程过短，纤维层不成熟，心外膜与心包纤维层间解剖层次不清，易致术中出血及术后复发；病程过长，心肌损害严重，心包钙化、粘连重，不仅易发生术中出血，术后心功能恢复差，同时肝肾功能受损，更增加手术风险。

本组患者术前病程均较长，平均7.6个月，术前均积极进行治疗：(1)全身支持治疗，加强营养、纠正低蛋白血症；(2)保护与改善心
功能，吸氧、静脉滴注极化液(GIK)、营养心肌，积极利尿、减轻心脏负荷，改善
心功能，纠正水、电解质紊乱。

本组患者中腹水征阳性18例，右侧胸腔积液6例，术前均积极进行多次穿刺引流，改善膈肌运动和呼吸功能；(3)有明确结核病史者，规范抗结核治疗≥3个月，不能除外结核感染者，常规抗结核治疗≥1个月，以免
术后复发。

本组患者均成功施行心包剥除术，无术中死亡，达到预期效果。

我们的体会是：如患者全身情况差，心肺和肝肾等重要脏器功能严重受损，合并低蛋白血症，需要积极进行内科相关治疗，待病情稳定后施行手术才能最大限度的避免相关
并发症的发生。

3.3 手术径路的选择：有学者[7]报道，早期经左胸前外侧切口径路施行心包剥除术的方法，该径路切口虽有隐蔽美观的优点，但其局限性亦同样明显，即对右心房及上下腔静脉的显露极差，极难松解下腔静脉入口处的瘢痕纤维环，达不到真正意义上的手术目的。

而且该径路切口有更高的切口感染和肺部并发症的隐患同样不可忽视[6]。

胸骨正中切口径路目前已普遍应用，该切口对心脏两侧及上下静脉的显
露不仅可以兼顾，而且对肺功能影响小，术后呼吸道便于管理，虽对左心室后壁与膈面显露欠佳，但仍不失为目前较为理想的切口。

若需同期进行心内畸形矫治，该径路切口不仅易于建立体外循环，更便于处理术中意外情况[8]。

本组病例均采用
胸骨正中切口径路施行心包剥脱手术，手术过程顺利，达到预期的手术目的，也说明了该切口径路的优越性。

3.4 术中注意事项及心包切除范围：(1)准确把握心外膜与心包纤维板间的解剖间隙，按顺序剥除。

对于病程较长，心包增厚、钙化、粘连严重者，心包剥除难度大者，从心尖部无血管区开始手术，此处心脏博动最为活跃，心包增厚程度较轻，粘连相对较为疏松。

(2)把握好“深、浅”度：手术剥除增厚的心包纤维板时，解剖
游离层面太浅则常在纤维板或脂肪层间剥离，达不到预期的手术效果，术后易复发；解剖层面过深，容易致心室壁穿孔和冠脉损伤；(3)对于病程长、心包钙化、粘连
严重，甚至是钙化灶嵌入心肌组织者，不可强行剥离，可将其作“孤岛状”保留。

对于心脏表面较大面积植入性瘢痕组织和结核性肉芽肿等无法剥除时，则在局部作多处“+”交错切开心包，改善心脏受压情况。

(4)心肌破损、出血的处理：本组患者中心包彻底切除21例，部分切除23例，7例术中发生心肌破损、穿孔、出血，因破损处心肌组织薄弱、张力大，直接缝合易致心肌组织撕裂、创口扩大，我们以指腹轻压创口，用4/0 Prolenne线取术中游离的带蒂心包片作“夹心饼”式缝合，取得满意的临床效果。

(5)必须充分松解、切除上下腔静脉入口处及右室流出道瘢
痕狭窄环，否则达不到真正意义上的手术目的。

心包剥除范围目前尚无统一标准，原则是力求彻底切除心包，解除对心脏的机械压迫是手术成功的关键。

术后复发多与心包松解、剥除不彻底直接相关[3]。

通过临
床实践，我们认为，心包切除范围应根据患者全身情况、术前心功能及术中循环功能变化而定：(1)在患者病情允许的情况下力求彻底松解和剥除心包。

(2)本组病例
中对病程长、心包钙化、粘连重，甚至是钙化灶嵌入心肌组织、解剖层次不清者施行心包剥除术时，在遵循心室→心房→腔静脉顺序的前提下，以术中动态监测中心静脉压(CVP 12～14 cmH2O)[9]以指导心包剥除范围并评价手术效果，适可而止，不过分强求“完美”，取得良好的临床效果。

总之，笔者认为，手术是治疗慢性缩窄性心包炎的唯一有效的方法，正确的诊断，恰当的手术时机和手术径路的选择，合理的心包切除范围及充分重视围术期的处理是获得满意临床疗效的关键。

1 广西医科大学第十附属医院胸心外科
2 心血管内科
【相关文献】
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