零售药店换发《药品经营许可证》申请表

药品零售企业

换发《药品经营许可证》申请表

申请单位：（公章）填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

一、内容填写应准确。

1、封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。

2、第三页的企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是《药品经营许可证》上有的项目，均以《药品经营许可证》上的内容为准；经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。

“核准经营范围”栏如实填写《药品经营许可证》上所核准的经营范围，而“拟申请经营类别”和“拟申请经营范围”栏填写企业在换证后希望经营的药品类别和范围。如不希望变更原有的经营范围，则在“拟申请经营类别”中选择“不变更”。

企业换证自查报告填写不下可另附页（附页上加盖企业公章）。

3、“现场审查情况”由现场检查验收组根据企业实际的验收情况填写。

三、报送材料应附以下材料：

1、《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书复印件；如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》。

2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻店药师等药学专业技术人员应附身份证明、履历表、健康证、执业资格证书或职称证书复印件；其他药品经营人员附学历证明及岗位证、健康证复印件；其中全体人员情况表填写应真实、完整，并与所报材料相符）。

四、申报单位的《药品经营许可证》上的内容应与工商部门所发的营业执照内容相符。

五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章(每页)。

六、申报材料应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况

注：此页由申请单位填写。