口腔牙科首诊初诊病例登记表
口腔门诊病例记录(标准版)
口腔门诊病例记录(标准版)病例信息
- 病例编号：[请填写病例编号]
- 就诊日期：[请填写就诊日期]
- 就诊医生：[请填写就诊医生姓名]
- 患者姓名：[请填写患者姓名]
- 年龄：[请填写患者年龄]
- 性别：[请填写患者性别]
- 联系[请填写患者联系电话]
- 就诊原因：[请填写就诊原因]
病史
主观症状
[请填写患者主观症状，例如疼痛、出血、肿胀等] 既往病史
[请填写患者既往病史，如有牙科相关疾病、手术或药物过敏等情况]
诊断
[请填写医生对患者口腔状况的初步诊断]
检查结果与分析
[请填写医生对患者的口腔检查结果及其分析]
治疗方案
[请填写医生对患者口腔治疗方案，包括建议的治疗方法、手术等]
治疗进程与效果
[请填写患者进行治疗后的治疗进程和效果]
处方药物
[请填写医生开具给患者的处方药物及用法用量]
随访计划
[请填写医生对患者的随访计划，包括再次就诊时间或联系方式]
注意事项
[请填写医生对患者的口腔保健注意事项]
以上为口腔门诊病例记录(标准版)的基本内容，请根据实际情况填写相应信息。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历时间: 2004年5月13日主诉:左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史:无特殊。
检查: 6 合面深龋洞，探(++)，叩(+)，龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩(-)，龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断: 6 急性牙髓炎治疗计划: 6 RCT后垫底充填。
治疗: 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT2006.5.23主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史:患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查:2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊(+)，牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示:2未见根折影像及其他异常诊断:2冠折露髓治疗计划:一次性RCT+桩冠修复处理:2局麻下开髓，拔髓，较完整成形;通根，测WL=22mm;逐步后退法根管预备(IAF=15#，MAF=30#)，冲洗，干燥，牙胶尖，碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE暂封。
调颌。
嘱:前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎2006-4-23主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查:6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊(+,)，牙龈未见明显异常。
口腔病历模板
浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
口腔门诊病例模板#精选、
浅龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊，龈缘少量软垢，色红。
同对照牙，叩诊(-)诊断: 6 浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
，龈缘少量软垢，色红。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊(-)诊断: 6 中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。
X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断: 6 深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写-质控表正畸
诊断
诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。
15
治疗
1.治疗设计正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则，治疗计划合理，必要时附以图示。2详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。3疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见.4用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。5.每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。
25
签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。
5
合计
评语
山西医科大学第二医院口腔科
专业组工作编号日期
项目
考核标准
分值
备注说明
病历
书写
总要
求
字体工整，页面整洁，无ห้องสมุดไป่ตู้创字、错别字，无严重涂改。
4
病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
2
正确用医学术语及必要的英语诊断名称。
2
病历首页完整
2
病史
初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）
与病史描述一致。复诊主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。
5
现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况，复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应
10
既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无陈述时记录（－）
5
正畸专业检查1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科病历，姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。描述正畸专业所见：类型、磨牙关系。前牙覆 、前牙覆盖、前牙 、牙列拥挤、错 畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”，记录X线片所见。3、复诊：上次治疗后情况及本次检查所见。
圣济口腔客户初诊登记表【口腔 牙医】
圣济口腔客户信息登记表
尊敬的客户，麻烦请您如实填写以下信息，这些资料是专业、正规的口腔服务所需的基本信息，对做好治疗和以后的病例回访有重要作用，我们承诺对您的资料完全保密！
姓名：性别：□男□女出生年月日：电话：
□满18岁□未满18岁（监护人姓名：电话：）家庭住址：
工作单位：
来源：□家庭□朋友介绍□路过□户外广告□网络□报纸□家住附近□公司附近□咨询电话□其他
主诉; □Consult咨询□F/U检查/复诊□Scp 洁牙□Perio牙周病/牙龈肿痛出血□Pain 牙疼痛□OD/Filling补牙，充填□Blasting/bt喷砂美白□Blenching/bc冷光美白
□dental trauma/DT牙齿外伤□tooth mobility/TM牙齿松动□Extraction/EXT拔牙
□orth正畸/矫正□IMP种植牙□Crown牙冠□Brige桥体
□veneer/ve瓷贴面□Inlay / Onlay嵌体/高嵌体
□RPD局部活动义齿□/FD全口义齿□other其他
身体状况：□健康□怀孕个月□哺乳期
□心脏病类型时间□高血压数值时间
□糖尿病类型时间□血液病类型时间
□肾病类型时间□脑卒中类型时间
□其他
过敏史：□是□药物□食物□其他
是否注射过局部麻醉：□是□感觉不适□无不适□否认
是否拔过牙：□是□有异常或出血不止□无不适□否认
是否吸烟喝酒：□烟：□是□重度依赖□轻度依赖□偶尔□否认□酒：□是□重度依赖□轻度依赖□偶尔□否认
本人承诺以上内容属实。
签名：日期：
检查及治疗方案：
1
牙位：诊断：方案：
主治医师：检查日期：
2。
山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写-质控表-粘膜
签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。
5
合计
评语
山西医科大学第二医院口腔科
5
现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况，复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应
10
既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无陈述时记录（－）
5
粘膜病专业检查
正确记录粘膜专业所见1）粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。（2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。正确记录必要的辅助检查及特殊检查。复诊：详细记录本次检查所见。
同上
诊断
诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。
15
治疗
1.治疗设计正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则，治疗计划合理，必要时附以图示。2详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。3疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见.4用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。5.每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。
专业组工作编号日期
项目
考核标准
分值
备注说明
病历
书写
总要
求
字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。
4
病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
2
正确用医学术语及必要的英语诊断名称。2Βιβλιοθήκη 病历首页完整2病史
初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）
牙科口腔医院初诊登记表
姓名：□女性/□男性生日：地址：Wl:«Ee・宿K邮箱：座机：职业：工作单位：
病史记录
今原因□检查□洗牙口牙龈出血口过敏□疼痛□补牙
□牙齿松动口牙周炎口肿胀
□牙齿排列不齐□镶牙□漂白牙齿□牙齿缺失□种植口拔牙
现在身体状况□良好□不佳□怀孕—月口计划怀孕既往史□过去身体健康口患有心脏病/M血压/甲亢质尿病/肝病
过敏史
口是（药物：___________________________ 食物：________________ ）
□否认
是否注册过局部麻醉
□是口全麻口有感觉不适口无不适
口否认
是否拔过牙
□有口全麻口有感觉不适口无不适
口否认
对治疗时间的要求1、预约安排时间□希望周末□周一至周五□任何时候
2、治疗时间和次数的要求
□次数少，但治疗时间长一点□次数多，但治疗时间短一点
以上属实签名
牙科初诊登记表。
口腔一般检查记录表
口腔一般检查记录表
牙位
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
2、考官指定部位的检查结果（在牙列式上写出牙位，并在结果相应处面“O” 叩痛： 牙位 + 结果：一、土、+、
++、+++
松动度： 牙位 + 结果：0、I 、II 、III
指尖部扪痛：牙位+ 结果：无 有 2、口腔其他情况的视诊结果（2分）
姓性别：□男□女检查日期： 年 月 日
［两考生互为医患实施操
作］
检查者： ____________
如未见异常在相应处用“V”表示，请用牙列式和（或）文字记录异常所见
未见异常□:异常表现 __________ 未见异常□:异常表现 __________ 未见异常□:异常表现 __________ 无□:有（牙位、类型） ________ 无□:有（牙位、类型） ________ 如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更
1、口腔颌面部情况：
2、口腔软组织情况：
3、牙列：
4、阻生牙：
5、修复体： ［此文档可自行编辑修
改， 好］。
口腔科病历
仙岳医院口腔门诊病历患者全身状况及系统疾病史口腔临床检查表全身身体状态（必要时)1、体态、姿势与动作：＿＿＿＿2、精神状态：＿＿＿＿＿3、皮肤毛发：＿＿＿＿4、生命体征：a.____________血压(mmHg ） b 。
_______________心率（次/分） c.____________呼吸(次/分） d 。
_______________体温（℃）口腔系统状态1、 头颈颌面部状态（检查结果用“○”标示)：a.头颈姿势：正常 倾斜 偏转 震颤 b 。
头颈、面部形态及结构：对称完整 不对称 残缺 c 。
面部皮肤：正常 溃疡 疱疹 病损 d 。
颌骨： 正常 畸形 缺损 骨折e 。
颞颌关节：正常 压痛 弹响 运动障碍f 。
头颈及颌下淋巴结： 未扪及 肿大 结节 压痛 g.腮腺及颌下腺:正常 肿大 结节 压痛 h 。
其他:2、 口腔软组织状态(检查结果在空格中打“√”注明，并图示阳性发现）: 组织状态 唇部 颊部 舌体 口底 软腭 硬腭 口咽 正常 表面病损 肿块异常发现的进一步描述：_____________________ ___________________________________________ 3、 牙周组织检查结果（牙石记录）：(牙周系统检查结果如有必要另用牙周组织系统检查表记录）4、 牙列及颌关系（检查结果用“○"标示)：a. 磨牙合关系：Ⅰ Ⅱ Ⅲ b 。
尖牙合关系：Ⅰ Ⅱ Ⅲ c 。
前突： 无 有（____mm ） d 。
覆合：_____mm右上后牙区上前牙区左上牙区右下后牙区下前牙区左下后牙区e。
上颌拥挤：无有f。
下颌拥挤: 无有g。
反合：无有h. 错位牙：5、牙齿状态（在各选项中记录并在图中标出）:a。
龋齿:______________ b。
缺失牙:_____________ c。
劈裂牙：___________d。
牙体缺损:__________ e.变色牙：____________ f。
口腔诊所门诊病历模板
口腔诊所门诊病历模板以下是一个口腔诊所门诊病历模板，供你参考：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系电话：- 地址：- 初诊日期：- 主诉：- 现病史：- 既往史：- 家族史：二、口腔检查- 牙齿：- 部位：- 形态、数目、色泽及位置：- 牙体情况：- 修复情况：- 咬合关系：- 缺牙情况：- 牙龈：- 形态、色泽及坚韧度：- 盲袋情况：- 牙石：- 其他：三、诊断- 疾病名称：- 次要疾病名称：四、治疗计划- 治疗目标：- 治疗方案：- 治疗步骤：- 治疗时间：- 治疗费用：五、治疗过程记录- 上次治疗情况：- 治疗效果与反应：- 治疗项目：- 配合治疗使用的药物及医嘱：六、医生签名- 签名：- 日期：以上是一个口腔诊所门诊病历模板的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。
下面是一个包含具体病例的口腔诊所门诊病历模板：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 民族：[患者民族]- 职业和劳动条件：[患者职业以及工作环境]- 出生地、成长地：[患者出生地和成长地]- 主诉：[患者的主要症状和持续时间]- 现病史：[包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等]- 既往史：[有关的重要部分记录]- 家族史：[家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏]- 诊断：[把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”]- 治疗计划：[根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划] - 治疗过程记录：[包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱]二、口腔检查- 牙齿：- 牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
口腔病历模板
浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
口腔门诊病历模板(新、选)
病史：
口腔检查：
X光检查：
诊断：
治疗计划：
治疗修复有可能出现的问题：
患者签名： 医生签名： 日期：
日期
治 疗 内 容
备注
日期
治 疗 内 容
备注
日期
治 疗 内 容
备注
备注：
最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改
口腔门诊病历
病历号：
姓名：
男女
年龄：初诊日期：地址： Nhomakorabea电话：
其他：
健康状况：肝炎 糖尿病 高血压 心脏病 风湿病 癫痫 晕厥 贫血 出血异常 白血病 艾滋病 传染病其它：
正在服用药物及用途：
药物过敏：
请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要，此外您的治疗记录绝对保密.此病历不可携带走，需要时可复印。
美容牙科病历-门诊病历记录+口腔检查表2-6-16
美容牙科病历门诊病历记录（初诊）I初诊就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉僦诊越K）：________________________________________________________________________________ 三½______________________________________________________________外伤/手术史：口无DW高mu¾病史：口无□W心脏病史：口无口有糖尿病史：口无口有肝病史：口无□有肺病史：口无□有肾病史：口无口有血液疾病：口无□W传染病史：口无□有家族遗传史：口无□有过敏史：口无□有（注明药物、食物名称）_目前m药物：口无刷牙：次Z天仍ψ/次牙线：是口否口漱口水：是口否口夜磨牙：是□否□吸烟：烟龄年支/天以上内容经就医者本人确认，真实有效，完全符合本人真实情况。
如有变化，及时告知医生。
三⅛1三:影像学检查：□小牙片□全景片口CBCT□rfn三:□三f11⅛⅛½口肝炎病毒：口梅毒：□HIV:皿（利曲_____________________________________________________________________________三 __________________________________________________________________以上情况患者知情同意，并选择方案__________________________________________________________________________就医者意见：_____________________就医者签字： ________________ 签押T间：——¥__月_ _曰_ _忆_分就医者授权亲属签字： ________ _________ 关系：_________ _____ 铮H间：—一_月_ _日_ _时_ _分签字时间：_ 一年—_月_ _日_ _时_ _分专科性心何附页）治疗前□内数码照片口编号：_______________主诊医生签字:照片：口有口无u≡比色翱腌牙位口 桥单冠 □门诊病历记录（复诊）I免诊I就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄： ______________________________________________岁病历号：三½ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 专科t箱：回附页）口内数码照片（口治疗中口治疗后）编号2辅助检查：（可附页）治疗后影像学检查：口小牙片□全景片口CBCT三_____________________________________________________ 三_____________________________________________________复诊医生签字:日期：年月日就该胸年__________________ 月日时分三_______________ 铺岁病聘牙齿检⅛仔齿编号标注对应情况）1踊齿2根尖周炎3残根/残冠4松动牙5缺失牙6阻生齿F已充填C冠修复I种植体___________________ □口腔卫领导］湖氟保护窝沟封闭口充填治疗（补牙）口根管治疗冠修复口牙齿矫正43。
口腔门诊病历
1、2009.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8 ，有脓液溢出。
X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿2、2009.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
3、2009.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
牙科病历模板
牙科病历模板患者基本信息。
姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 电话，______ 住址，______。
主诉。
患者主诉______，症状出现______，持续时间______。
既往史。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；手术史；过敏史等。
家族史。
患者家族中有无牙周病、牙齿畸形、口腔肿瘤等相关疾病史。
个人史。
患者有无吸烟、饮酒、咀嚼硬物习惯等。
口腔检查。
口腔内观，______ 口腔外观，______ 牙齿情况，______ 牙龈情况，______ 牙周情况，______ 牙列情况，______ 牙颌关系，______ 口腔内其他情况，______。
诊断。
根据患者的主诉、口腔检查等情况，结合实验室检查结果，诊断为______。
治疗方案。
1. 一般治疗，______。
2. 特殊治疗，______。
3. 注意事项，______。
随访计划。
1. 随访时间，______。
2. 随访内容，______。
3. 注意事项，______。
医生签名，______ 日期，______。
以上是牙科病历模板的内容，希望对大家有所帮助。
在记录患者病历时，需要尽可能详细地记录患者的病情和治疗方案，以便医生能够更好地了解患者的病情和制定合理的治疗方案。
同时，也希望患者在就诊时能够如实向医生描述自己的症状，配合医生的治疗，共同努力早日康复。
以上内容仅供参考，具体治疗方案还需根据患者的具体情况和医生的建议进行调整。
祝患者早日康复！。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。
患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压。
口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。
2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。
随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。
2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。
注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。
2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。
3. 不再抽烟或饮酒。
备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。
签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。
口腔门诊病历(标准版)
病史：
口腔检查：
X光检查：
诊断：
治疗计划：
治疗修复有可能出现的问题：
患者签名：医生签名：日期：
日期容
备注
日期
治疗内容
备注
备注：
口腔门诊病历
病历号：
姓名：
男女
年龄：
初诊日期：
地址：
电话：
其他：
健康状况：肝炎糖尿病高血压心脏病风湿病癫痫晕厥贫血出血异常白血病艾滋病传染病其它：
正在服用药物及用途：
药物过敏：
请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要，此外您的治疗记录绝对保密.此病历不可携带走，需要时可复印。