医疗纠纷防范及医院的自我保护

临床工作中医务人员的自我保护第一阶段：临床期间的注意事项医疗纠纷发生的原因虽然十分复杂，涉及到医疗过程中的每一个环节，但是要真正的避免医疗纠纷也是有可能的。

大量的纠纷案件证明，纠纷很少发生在危重复杂病人和新近开展的疑难技术项目上。

很少见到因脑干手术、脑瘤手术、心脏手术而发生医疗纠纷的。

相反恰恰越是常规手术、常见病，如阑尾摘除手术、取内固定的钢板、妇科的卵巢输卵管手术、正常的孕产等平时被看作是单纯的简单的疾病，越容易出现问题。

因此防范医疗纠纷既要重视危重疑难病人，又要重视一般的常见病。

往往后者更容易出现问题，这并不是疾病本身的复杂性而是重视程度问题以及思想意识上的认识问题。

清代著名中医聂继模在一次家书中告诫其当县令的儿子时这样说，“无事寻出有事，无事终归无事，经溪石险人谨慎，终年不见倾覆人，却是平流无石处，时时闻说有沉沦。

”把这位著名的老中医的告诫用于医患纠纷的防范也具有深刻的现实意义。

越是自己认为简单的、比较熟悉的疾病，越要重视，绝不能因为简单而麻痹大意。

除了思想意识上重视以外，在临床及实际操作过程中，也要强调方法和技巧。

1、病史询问要全面细致病史是病历的重要组成部分，是诊治疾病的依据，临床医生对疾病的正确诊断来自对患者病史的调查和对症状体征检查结果的认识，在诊断具体病人的具体疾病时，全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料，是取得正确诊断结论的基础。

临床上许多疾病的表现，都是有普遍性和典型性，有经验的医生常常只要抓住一些典型的特征就能做出正确的诊断。

注重疾病的典型性与强调全面地掌握病史资料是不矛盾的。

同样一种疾病，发生在这个人身上可能表现得典型，而发生在另一个人身上又可能表现得不典型。

同样一种疾病，在早期可能表现得不典型，在晚期又可能表现得典型。

还有某些病人，本来有典型的临床表现，也许因为在病程中应用了某些药物而变得不典型。

因此在诊断过程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽视对疾病的全面分析，否则就容易发生误诊。

以甲状腺功能亢进症为例，老年患者较青年患者更容易误诊，就是因为老年人的体征没有青年人典型。

不但症状体征不典型，并且变化多端，有些甚至根本没有症状或症状十分轻微，不足以引起重视。

转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型特征，但是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在某些特殊的个体也可能出现类似的表现。

如果仅凭此特征而诊断，容易发生误诊。

上腹部疼痛、发热、黄疸被临床上称为胆道疾病的三联症，但是某些肝癌病人也可以以此三联症为最初表现就诊。

如果面对三联症不再全面审查，后果是可想而知的。

在诊断病人时，假若不进行全面细致的病史调查和认真地体检及辅助检查，一味依赖典型的体征，势必造成误诊。

2、临床辅助检查宜繁不宜简临床辅助检查是诊断疾病的重要手段，也是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。

目前辅助检查主要包括两大部分：一是影像系统，包括超声，X线，CT，核磁共振及各种造影，这些检查都可以留下疾病变化的图像及大小形态特征。

二是实验室检查，主要包括对血液及其体液、排泄物的检查，所提供的是定性、定量分析。

这些指标不但对判定疾病的程度有重要意义，而且在处理医患纠纷过程中也是不可缺少的数据。

从防范医疗纠纷方面讲，辅助检查比单纯的病史了解、症状体征观察更客观，并且会留下当时疾病病理变化的客观图像及有关数据。

这些数据有可保存性及与后续变化的对比性。

从纠纷的应诉方面讲，这些资料是可贵的证据，是其他症状体征无法比拟的。

因此要防止医疗纠纷从医学角度讲辅助检查是不可缺少的，不能因为诊断已经明确而省略辅助检查项目，更不能把辅助检查项目看作是可有可无的事情。

在目前的情况下，不但要检查而且要全面细致，对检查的结果要妥善的保存，对连续性的检查结果要按时间顺序编排序号，以作为举证的依据。

由于目前辅助检查项目多，设备先进，检查费用也较高，在以往，如通过病史询问和对患者症状体征的观察，基本上可以做出推测性的初步诊断。

但在目前情况下，由于医患双方利益冲突加剧，很难把握那一个患者会提出质疑，那一个患者不会提出质疑。

因此只有从诊断一开始就注意预防纠纷的发生，注意收集有关的证据，才能在医疗纠纷中处于主动地位。

3、初步诊断的疾病种类宜多不宜少疾病的诊断是一个动态过程，无论多么高明的医生对某一疾病的认识都不是一次完成的，都需要一个反复认识的过程。

有些复杂的疾病需要反复多次，甚至还要组织讨论、会诊，进行各方面的检查。

这时会对疾病得出一个初步的结论，在临床上叫做初步诊断。

初步诊断不是最后的结论。

因为疾病还在变化之中，最后的结论这时尚不能确定，还需要进一步的观察。

这时病人家属急于知道诊断结果，会向医生多次询问。

这时要注意话不要说得太满，医生可以把初步的诊断告诉病人或家属，但是作为经治医生应该知道这个诊断并不是最后的结论，在后续的诊断过程中还可能随时纠正这个诊断，但是病人和病人家属缺乏对医学知识和对诊断规律的了解，常常会把初步的诊断当作结论性的。

万一在后续的诊断中出现了与初步诊断不相符的现象，患者就会把初步诊断的名称与最后诊断不符当作了误诊，从而推断所应用的治疗方案存在着失误，并以此提出纠纷。

要避免这种情况，一是在初步诊断时，最好做出几个可能性最大的诊断，不要盲目地下肯定性的结论。

这样不仅可以给医生自己提供更广泛的思考空间，为后续的诊断提供条件，也可以给病人比较宽的思想准备空间，不至于把病情想得过于简单，一旦病情变化而缺乏应有的思想准备。

二是不要把话说的太肯定，百分之百，这是不可能的。

诊断的正确率，全世界的公认数据是70%左右，复杂疑难疾病的误诊率在40%以上。

这些数据医生不但要掌握，而且要随时告诫自己，在向患者及家属交待病情时，千万要留有余地，否则就会使得自己陷入被动。

在临床工作中，在疾病的早期无论做出的初步诊断是一个或是几个，都不影响治疗。

因为早期的治疗常常带有试探性，多为对症治疗，这种治疗既缓解和减轻病人的痛苦，又通过这些治疗来进一步验证初步的诊断，这是临床医学采取的一举多得的方法。

但是对非医务人员来说，他并不理解这种方法的科学性，他可能用最初和最后的诊断名称不符来提出问题，而法律人士不了解医学的特殊性，也会以概念定义前后不符作为判定是非的依据。

因此在目前情况下，要避免纠纷，就应当在法律的框架下，在初步诊断时把疾病范围扩大，初步诊断一定要做出几个可能性最大的诊断。

4、选择治疗方案要遵循常规在目前举证责任倒置的情况下，要防止发生医疗纠纷，应该强调经验性而限制探索性，也就是说在提出治疗方案时，要紧紧的遵循以往的经验，特别是权威性的教科书和常规。

按照常规和教科书做事，虽然会存在着某些过时的因素，但是这样更安全，更可靠。

无论是专家的鉴定还是司法部门的认可，都比较安全可靠。

相反，如果一味地强调探索性，使用一些新的尚无定论的方法，这虽然对今后的实践，对病人的利益有良好的作用。

但是要探索就必然有一定的风险，有一些难以把握的因素。

一旦出现问题，就缺乏理论依据和实践依据，在双方纠纷的情况下，那就有可能处于被动无援的地步，有可能会因为举证不力而败诉。

所以在选择治疗方案时，要紧循常规，做到每项治疗都有据可查，最好是本行业、本专科的权威性教科书或有关部门认可的规定的常规。

如果对一些特殊的疾病，教科书上尚未列入常规，怎么办？一是把这种探索的责任留给科研部门，二是要尽量的找到国际、国内权威性杂志、刊物，在这些杂志上找到公认的理论认识，就是说要做到有据可查。

最好不要自己发明一种新的方法，私自应用于临床，一旦出现问题可能就会因为无证可举而面临败诉。

5、病历记录要及时客观住院病历分为主观病历资料和客观病历资料。

根据《医疗事故处理条例》及卫生部规章，病历由客观病历与主观病历共同组成，门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等是客观病历资料；死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等是主观病历资料。

区分主观病历和客观病历的意义在于后者可以被患者及其代理人复印，而前者只能由医疗机构提供，医疗机构负有提供患者住院病历主观部分的义务。

病历中的每一项内容，每一项数据，都具有法律的效应。

一旦发生纠纷，医疗机构要举证说明自己是否存在过失，唯一的依据就是出示真实的病历，如果病历记录不准确、不严谨，甚至有错误，与事实不符，就必然要承担举证不利的后果。

（1）病历要客观真实第一、病历中医务人员的签名要真实。

病历中的签名也是一种要式法律行为，按照相关规定，病历中几乎所有的记录在完成后都必须有相关医务人员签名，但是实践中多数的医师因为工作量等原因，往往是实习学生代替临床医师签名，会出现前后签名不一致的现象，院方应避免这种情形的发生。

第二、病历记录要真实。

病历记录中出现不真实的情况主要是单独病历记录的不真实和整体病历的不真实，单独病历记录的不真实是指病历中单独部分未真实的反映患者疾病、治疗、检查、诊断状况，如入院记录中未给患者体检就主观臆造或者凭想象写出患者的体征和结果，未详细询问患者疾病史、家庭史就记录了患者的相关情况等，单项病历记录是否真实的审查，在卫生部《病历书写基本规范（试行）》中有详细的规定，院方应当认真核对。

整体病历是否真实的审查主要体现在病历前后记录是否一致，主观病历和客观病历是否一致，医生护士的记录是否一致等问题上。

医生诊断、治疗、用药、手术和患者的基本体征、特殊体征、检查报告、个人情况是否一致，是否和疾病的发展状况一致，和医学的规律是否一致，因此，病历记录的书写就要求体现出环环相扣、前后呼应的特点，但是实践中常常出现的问题是几乎所有的病历记录经不起这样的逻辑去审查，例如某医院住院病历中对患者住院情况记录中，医师记录的是某年某月某日患者咯“暗红色血”而护士记录的却是“鲜红色血”，实践中因为医务人员的疏忽大意，这样类似的记录并不少见。

所以，医师对患者的检查要按照相关的规律进行，对患者的任何诊断都必须有相应的检查结果作为辅助依据，对明确的诊断都必须和其他诊断做鉴别比较，对患者的用药要遵循用药物的规律，对手术的决定和进行要按照相关的操作常规，包括患者出院也要符合患者病情康复的标准等。

一旦发生纠纷，专家的鉴定就是根据这些客观真实的记录来推断的。

因此无论是用词还是书写，一定要做到公正和严谨，不能似是而非，做想当然的推理，要以病人真实的症状检查的数据和客观指标为依据。

（2）病历要完整不完整的病历是有瑕疵的病历。

病历的完整性不但体现在其必须具备上述这些记录，还在于病历的书写和记录必须要前后呼应，逻辑上一致，如前面医嘱开出某项检查，则后面必须有响应的检查结果报告相对应，前面如有开出相应的会诊申请，则后面必须有会诊单和会诊报告对应。