医疗质量与安全管理工作记录

1月份医疗质量与安全管理记录

2019年1月

主持人：刘克仁

参加人员：全体医护人员

记录者：梅俊

本次活动主题：

院感管理

活动内容及结果：

检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。

存在问题及原因分析：

1手卫生不到位

2执行无菌操作不力

3自身防护不认真

改进措施：

1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。

2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽

3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理

4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。

5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。

6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统工作。

上次存在问题改进：

中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院

2019年1月

2月份医疗质量与安全管理记录

2019年2月

主持人：全玉斌

参加人员：全体医护人员

记录者：梅俊

本次活动主题：

核心制度——交接班制度的落实

活动内容及结果：

抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时

检查交接班记录是否及时书写

检查交接班记录内容是否准确反映值班情况

是否完善交接班记录书写合格率的统计工作

现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。

存在问题及原因分析：

1接班人员未能提前到班

2不重视交接班，不详细，床头交班不到位

3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞

改进措施：

1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次

2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班

3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点

4完善交接班记录书写合格率的统计工作

上次问题改进效果追踪：

二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。

中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院

2019年2月

3月份质量与安全管理记录

2019年3月

主持人：李伟

参加人员：全体医护人员

记录者：梅俊

本次活动主题：

知情谈话制度的落实

活动内容及结果：

抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。

组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度

实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话

核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率

征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议

存在问题及原因分析：

1对知情谈话的重要性认识不足

2知情谈话不到位，不能抓住重点

3谈话的技巧性不够

改进措施：

1组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围

2谈话前要有提纲，突出重点

3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录

上次问题改进效果追踪：通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生

中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院

2019年3月

4月份质量与安全管理记录

2019年3月

主持人：李伟

参加人员：全体医护人员

记录者：梅俊

本次活动主题：

抗菌药物的合理使用

活动内容及结果：

检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况

核查疑似感染病人标本送检率

核查感染病人使用抗生素时间情况

核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度

现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。

存在问题及原因分析：

1抗菌素使用率较高

2各种标本送检率不达标

3部分感染病人使用时间过长现象

改进措施：

1已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用

2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检

3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定

上次问题改进效果追踪：

通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。

中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院

2019年4月

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