最新小讲课冠脉微血管病变教学文案
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6
2016
微循环阻力指数IMR
IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循 环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数
正常：IMR<25；异常：IMR>30
心外膜下血管
微血管
2016
□ FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值 □ CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力
小讲课冠脉微血管病变
2016
提要 1
冠状动脉分级
冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收
缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌
毫
秒 500
0
P=NS
相比其他组 P<0.0001
相比DM组 P<0.0001
DM+冠脉 造影正常
DM+LAD病 对照+冠脉造 对照+LAD
变<50%
影正常
病变<50%
心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提wk.baidu.com灌注越好。
DM+冠脉 DM+LAD 对照+冠脉造 对照+LAD
造影正常 病变<50%
比值
7
2016
提要 8
临床上心肌微循环障碍广泛存在
心肌微循环障碍的 临床分型1,2
无阻塞性CAD和心肌病
• 多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心 绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。
有心肌疾病
有阻塞性CAD
• 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治 疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛
由血运重建导致(继发性)
• 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流 ，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
2016
1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40. 2.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b.
冠脉微循环阻塞
□ 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓 堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌 注
冠脉微循环痉挛
□ 由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足
2016
心肌微循环障碍的病理机制
氧化应激
内皮损伤
临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存 在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。
Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16
2016
微血管性心绞痛（心脏X综合征）
10~30%的心绞痛症状病人接 受CAG检查提示冠脉正常
影正常 病变<50%
心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。
2016 ()
(‰)
Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.
WISE研究： 女性冠心病患者病变更为弥散，尤其是微血管
2
2016
心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在
冠状动脉造影
显示的心外膜血管及主要分支
心肌微循环
(直径<500μm，由微动脉、毛细血管和微静脉构成)
心肌血流中80%都参与心肌微循环
J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599
2016
心肌微循环障碍的发病机制
冠脉微血管病变
□ 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血 管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏， 从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足
痉挛
微血管障碍
微血管栓塞
血小板聚集
血栓
Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.
嗜中心粒细胞
2016
微血管功能的检测方法
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定 心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微 血管功能
大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在
PCI+最佳药物治疗
COURAGE研究
仅最佳药物治疗
34%
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗 。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。
心肌血流量
□ PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 □ 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） □ MRI：处于探索阶段
冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）
□ 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min □ TIMI评分→0～3分
微循环阻力指数IMR 冠脉血流储备CFR
性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm)
• 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血
管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。
1973年Kemp提出了心脏X综合 征的概念
具有以下“三联征”
□ 心绞痛症状 □ 运动试验ST段压低 □ 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱
发冠脉痉挛）
占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 多见于围绝经期女性 可能与精神心理疾病相关
11
2016
不论是冠脉造影正常 或 有明确冠脉狭窄者 合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常
对于LAD病变<50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变<50%者结果相当。
100
80
患
者 比
60
例
40
20
0
MBG 2级 MBG 3级
相比其他组 P=0.001
相比对照组 P=NS
2500
2000
心
肌 充
1500
盈
时 间
1000
2016
微循环阻力指数IMR
IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循 环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数
正常：IMR<25；异常：IMR>30
心外膜下血管
微血管
2016
□ FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值 □ CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力
小讲课冠脉微血管病变
2016
提要 1
冠状动脉分级
冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收
缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌
毫
秒 500
0
P=NS
相比其他组 P<0.0001
相比DM组 P<0.0001
DM+冠脉 造影正常
DM+LAD病 对照+冠脉造 对照+LAD
变<50%
影正常
病变<50%
心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提wk.baidu.com灌注越好。
DM+冠脉 DM+LAD 对照+冠脉造 对照+LAD
造影正常 病变<50%
比值
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2016
提要 8
临床上心肌微循环障碍广泛存在
心肌微循环障碍的 临床分型1,2
无阻塞性CAD和心肌病
• 多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心 绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。
有心肌疾病
有阻塞性CAD
• 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治 疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛
由血运重建导致(继发性)
• 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流 ，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
2016
1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40. 2.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b.
冠脉微循环阻塞
□ 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓 堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌 注
冠脉微循环痉挛
□ 由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足
2016
心肌微循环障碍的病理机制
氧化应激
内皮损伤
临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存 在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。
Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16
2016
微血管性心绞痛（心脏X综合征）
10~30%的心绞痛症状病人接 受CAG检查提示冠脉正常
影正常 病变<50%
心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。
2016 ()
(‰)
Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.
WISE研究： 女性冠心病患者病变更为弥散，尤其是微血管
2
2016
心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在
冠状动脉造影
显示的心外膜血管及主要分支
心肌微循环
(直径<500μm，由微动脉、毛细血管和微静脉构成)
心肌血流中80%都参与心肌微循环
J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599
2016
心肌微循环障碍的发病机制
冠脉微血管病变
□ 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血 管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏， 从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足
痉挛
微血管障碍
微血管栓塞
血小板聚集
血栓
Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.
嗜中心粒细胞
2016
微血管功能的检测方法
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定 心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微 血管功能
大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在
PCI+最佳药物治疗
COURAGE研究
仅最佳药物治疗
34%
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗 。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。
心肌血流量
□ PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 □ 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） □ MRI：处于探索阶段
冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）
□ 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min □ TIMI评分→0～3分
微循环阻力指数IMR 冠脉血流储备CFR
性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm)
• 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血
管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。
1973年Kemp提出了心脏X综合 征的概念
具有以下“三联征”
□ 心绞痛症状 □ 运动试验ST段压低 □ 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱
发冠脉痉挛）
占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 多见于围绝经期女性 可能与精神心理疾病相关
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2016
不论是冠脉造影正常 或 有明确冠脉狭窄者 合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常
对于LAD病变<50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变<50%者结果相当。
100
80
患
者 比
60
例
40
20
0
MBG 2级 MBG 3级
相比其他组 P=0.001
相比对照组 P=NS
2500
2000
心
肌 充
1500
盈
时 间
1000