麻醉药品出入库登记表
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本1 / 40下载文档可编辑附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表2 / 40下载文档可编辑3 / 40下载文档可编辑附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门4 / 40下载文档可编辑麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表5 / 40下载文档可编辑6 / 40下载文档可编辑附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门7 / 40下载文档可编辑麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：8 / 40下载文档可编辑9 / 40下载文档可编辑附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：10 / 40下载文档可编辑11 / 40下载文档可编辑附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表12 / 40下载文档可编辑药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：13 / 40下载文档可编辑附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：14 / 40下载文档可编辑部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:15 / 40下载文档可编辑16 / 40下载文档可编辑附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品表格
麻醉药品表格. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本〔药库专用〕. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册〔药库专用〕. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册〔药房、临床科室使用〕.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表. 医疗机构疼痛诊疗专用病历〔包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本〔适用于注射剂和贴剂〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本〔适用于口服制剂〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室〔病区〕专用】. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表. 麻醉药品和精神药品销毁登记本. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本〔药房专用〕. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本〔麻醉科专用〕. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本〔药库专用〕第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册〔药库专用〕第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册〔药房临床科室使用〕第〔〕本部门年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件编号：医院疼痛诊疗专用病历姓名性别出生年月〔〕() ( )民族职业婚姻状况〔〕() ( )单位或住址〔〕联系〔〕药物过敏〔〕使用说明. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历〔以下简称〝专用病历〞〕就诊，其余患者不需持〝专用病历〞。
黑龙江省医疗机构麻醉、精神药品管理用表
销毁日期 公章 年
药学部门
药品管理员
负责人签名
签名
销毁方式
市卫生计生委监督销毁
月日
人员签名
黑龙江省卫生计生委医政医管处设计
年
调剂室麻醉、精一药品出入库记录薄
日期 凭证号 领用部门 药品名称 剂型
规格
单位 入库量 批号 有效期 生产单位 发药人 复核人 领用人
第页
黑龙江省卫生计生委医政医管处设计
规格：
单位：
月 日 科室名称 患者姓名
批号
回收数量 交回人 收回人 每日统计数量
第页
黑龙江省卫生计生委医政医管处设计
年
调剂室负责人：
调剂室麻醉、精一药品注射剂（贴剂）空安瓶（废贴）逐日回收、逐月销毁记录表
专管员：
统计员：
月
药品名称+剂型
规格
单位
日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
回收数量
日期
12
13
14
备注：
年
调剂室麻醉、精一药品入库及逐日消耗帐
月 药品名称+剂型： 日期 入库或处方数 数量 结存
规格：
单位：
生产单位：
批号 日期 入库或处方数 数量 结存
批号
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
有关麻醉药品登记的各种表格
__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表单
附件：1.麻醉药品和精神药品入库验收登记本2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7.医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10.麻醉药品和精神药品销毁登记本11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14.麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期:年月日编号:附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历TheMedicalRecordofPainDiagnosisandTreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(DateofBirth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession)(MaritalStatus)单位或住址（WorkUnit/HomeAddress）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1.对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表
xx医院填写说明：该表一式三份，申请科室、药学部及医务部门各留存一份。
xx医院药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：填写说明：1. 凭证号：供货企业随货同行单编号；2. 验收结论：合格用/表示，不合格填写“不合格”及具体内容；3. 生产企业和供货企业：可填写简称。
xx医院药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：填写说明：凭证号填写电脑凭证号。
xx医院填写说明：该表一式两份，医疗机构和供货企业各留存一份。
xx医院凭证号：日期：领用部门：发出部门：备注：凭证号为申请单编号xx医院xx医院药品名称规格厂家备注：日期填写年月日；时间填写交接班的时分xx医院xx医院xx医院药品名称规格单位xx医院xx医院销毁类别：□空安瓿 □废贴xx医院销毁类别： 口处方 □专用账册 □专用登记册编号：盖章处xx医院门诊专用病历麻醉药品、第一类精神药品xx医院病历首页患者信息:代办人信息:xx医院病历记录xx医院为了提高患者疼痛的生存质量，方便患者领用麻醉药品、第一类精神药品，防止药品流失，在首次建立门诊专用疼痛病历前, 请您认真阅读以下内容：一、患者拥有的权利：(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利。
(二) 有从医师、药师、护师处获得的麻醉药品、第一类精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。
(三) 有委托亲属或者监护人代领麻醉药品、第一类精神药品的权利。
(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
(五)本院受理投诉部门：医务科/医患投诉办公室，电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：(一)遵守相关法律、法规及有关规定。
(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。
(三) 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建卡医疗机构。
(四)不向他人转让或者贩卖麻醉药品、第一类精神药品。
(五)患者至少每 3 个月复诊一次。
三、重要提示：(一)麻醉药品、第一类精神药品仅供患者因疾病需要使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。