病历书写时限质量控制系统的应用
中小型医院电子病历书写质量控制系统的研究与应用
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摘要 ： ２ 自 ０世 纪 ８ 代 以 来 ． 息技 术 蓬 勃 发 展 ， ０年 信 己在 社 会 的各 个 领 域 得 到 广泛 应 用 ， 着 医 学 科技 快 速 发 展 和 医 疗设 备 不 断 更 随 新， 医院 管 理 更加 复杂 和 困难 ， 医 院管 理 的 科 学性 要 求越 来越 高 ， 靠 管理 者 的 个 人 经 验 和传 统 的 手 工 管理 模 式 ， 经远 远 不 能 满 足 现 对 仅 已 代化 医院 管理 的 需要 ． 能 适 应 医院现 代 化 发 展 的 步 伐 建 立 和 应 用病 历 书 写 时 限质 量 在 线控 制 系统 ， 期 能 够 准确 评 价 和 严 格 控 制 病 不 以 历 书 写 的 时限 质 量 根 据 《 病历 书 写基 本 规 范》 病 历 书写 时 限的 规 定 ， 用 计 算 机 技 术 采 集 、 工 、 输 和 存 储 病 历 书写 过 程 的 实时 信 对 应 加 传 息 ． 立 时限 质 量在 线 控 制 指 标 体 系 ． 计 时 限 质 量在 线控 制 系统 。 控 制 系统 的 建 立 和应 用 ， 建 设 该 对加 强 医 疗环 节 质 量 管 理 ， 范 医疗行 为 ， 规 降低 医疗缺 陷 ． 高 医 疗质 量 起 到 了十分 有 效 的 作 用。 提
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统
XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性.保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生.为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、病案质量管理实施全程监控（一)、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组,名单如下：组长：副组长：成员:2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3）。
（三）、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录.各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：组长:副组长:成员：职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查,对现病历（包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
病历书写时限性问题管理浅析
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体系中的数据，病历书写及时性的自动汇总显示各项记录未完成
时间和超时限完成。以患者办理入院手续后到达护士站，护士在 电脑中操作，作为确认患者人院时间，以医生完成相关病历内容 的时间作为完成时间。７月份是实施改进措施之前的数据，８月和 ９月是实施改进措施后的数据。 １３检查项目对人院记录和首次病程记录的完成时限进行检 查。分别记录３个月首次病程记录和入院记录超时完成的时间。 ２结果
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（１１）：１１８４一１１８５．
病历书写时限性动态管理的实践及成效
病历书写时限性动态管理的实践及成效目的探讨通过对三级综合医院病历书写时限性管理来提高病历质量管理水平。
方法制定检查标准：检查位点的要求；实施奖罚结合措施。
结果笔者通过对病历书写时限性制度化、病历书写规范化三年的严格管理，并与前三年检查结果进行对比，运行病历书写合格率从91.3%上升为96.53%。
2010～2013年6月份运行病历书写时限性合格率从88.03%上升为96.53%，效果明显提高。
结论通过从病历书写时限性动态化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键，值得全国各家医院借鉴。
[Abstract] Objective To improve the quality management level of medical record through the time-limited dynamic management in medical record writing of third-class comprehensive hospital. Methods To formulate examination standards. To check the requirement of interaction site. To actualize the measures of rewards and punishments. Results The qualified rate of medical record writing was ascendant compared with the examination results 3 years ago from 91.3% to 96.53%，through 3 years’ strict manag ement of time-limited institutionalization and standardization of medical record writing. The time-limited qualified rate of medical record writing was ascendant from 88.03% to 96.53% between June 2010 and June 2013，while the effect of which had been improved obviously. Conclusion To actualize the measures of rewards and punishments through the management of time-limited dynamic and standardization of medical record writing is the key to improve the quality management level of medical record，is worthy of reference by every hospital for the whole country.[Key words] Time-limited medical record writing；Dynamic management病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。
医院病历管理制度
医院病历管理制度Ⅰ 目的通过加强医院病历管理，持续提升病历质量，保证病历资料及时、客观、真实、准确、完整、规范，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
Ⅰ 范围全院各临床、医技及相关职能科室。
Ⅰ 制度一、病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、病历质控体系（一）一级病历质控由科室质量与安全管理小组负责，负责本科室病历质量的督导检查与持续改进。
科室质量与安全管理小组在患者出院3个工作日内（死亡病历时限设定为5个工作日内）对病历作出科前的终末审核，确认无误后提交病历，同时完成出院病历的质量评价，并定期分析质量缺陷和提出改进措施。
（二）二级病历质控由医务科、护理部、门诊办、病案管理科等行政职能部门有关人员组成，负责对门（急）诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
（三）三级病历质控由病案管理委员会负责，其办公室负责具体病历管理工作，定期审议、制定并组织实施病历质量管理的工作计划、考核指标和质量持续改进方案落实情况；负责对全院病历质量进行督导和评价，提出病历质量持续改进方案；每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
三、科室质量与安全管理小组职责（一）负责对住院病历进行检查。
（二）按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分。
（三）每月向医务科提交书面科室病历质量管理报告。
四、权限管理（一）电子病历系统采用可靠的电子签名，医务人员应用身份标识登录病历系统完成各项记录等操作后要及时退出系统，以防他人误用。
（二）操作人员对本人身份标识的使用负责，要妥善保管身份标识设备。
（三）医务人员个人对病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任，建议不定期更改个人使用密码。
（四）病历系统设置审查、修改的权限和时限。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求
1、门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8 小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成;24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24 小时内完成。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟; 病重患者，至少 2 天记一次病程记录; 病情稳定的患者，至少 3 天记一次病程记录; 病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48 小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24 小时内完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
9、患者入院24 小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24 小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24 小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2 小时之内进行，并完成8 小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24 小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24 小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
病历书写质量管理规定
病历书写质量管理规定 Final approval draft on November 22, 2020病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。
我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。
2、病历管理职责范围：（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。
（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
（二）管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。
其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。
2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。
5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。
（三）处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。
每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
电子病历书写时限质量
电子病历书写时限质量病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。
评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。
一、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对病历书写时限在16个方面作了明确的规定：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。
5.日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。
6.病危患者病程记录每天至少1次。
7.病重患者病程记录每2天至少1次。
8.抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
9.接班记录应当接班后24小时内完成。
10.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11.手术记录应当在术后24小时内完成。
12.术后首次病程记录术后即时完成。
13.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
14.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
15.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
16.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。
二、时限质量在线控制指标体系时限质量在线控制指标体系包括住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程5类内容30个项目。
标准时限是指完成各项病历内容书写的时间范围。
详见表1时限质量在线控制指标体系。
三、时限质量在线控制系统的设计（一）系统结构控制系统在线采集数据来源于电子病历系统的医嘱和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程，经加工、传输和储存的信息形成二条控制路线。
首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写质量控制制度是医疗机构保证病历书写准确、规范、完整的一项重要措施。
它对于提高医疗质量、保障患者权益、减少医疗纠纷具有重要意义。
本文将从四个方面探讨病历书写质量控制制度的内容和要点。
一、规范书写要求1.1 病历格式统一：医疗机构应制定统一的病历书写格式，包括病历首页、病程记录、出院记录等。
病历首页应包括患者基本信息、主诉、现病史等内容，病程记录应包括每次就诊的主要诊断、治疗方案、医嘱等。
出院记录应包括出院诊断、治疗效果、出院医嘱等。
1.2 规范术语使用：医生在书写病历时应遵守统一的医学术语，避免使用口语化、简化或模糊的表达方式。
同时，应注意术语的准确性和一致性，避免使用不常见或容易引起误解的术语。
1.3 时间记录准确：医生在书写病历时应准确记录每次就诊的时间，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术开始时间等。
时间记录的准确性有助于后续医疗工作的顺利进行，也是医疗纠纷解决的重要依据。
二、完整记录病情2.1 详细病史记录：医生应仔细收集患者的病史信息，并详细记录在病历中。
包括既往病史、家族病史、个人病史等，这些信息对于诊断和治疗方案的制定至关重要。
2.2 全面体格检查：医生在进行体格检查时应全面、系统地检查患者各个系统的状况，并将检查结果详细记录在病历中。
这有助于医生了解患者的身体状况，及时发现问题。
2.3 实验室检查结果：医生应将患者的实验室检查结果如血常规、尿常规、血生化等详细记录在病历中，包括具体数值和参考范围。
这有助于医生对患者的病情做出准确判断和合理治疗。
三、准确记录诊疗过程3.1 主诉和病情变化：医生应准确记录患者的主诉和病情变化情况，包括患者的症状、疼痛程度、体温等。
这有助于医生对患者的病情进行评估和调整治疗方案。
3.2 诊断和治疗方案：医生应详细记录每次就诊的主要诊断和治疗方案，包括辅助检查、用药、手术等。
这有助于医生之间的交流和患者的病情跟踪。
3.3 医嘱和护理措施：医生应明确记录医嘱和护理措施，包括药物剂量、用法、频次等。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写时限性管理办法
住院电子病历书写时限管理办法为加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗安全，特制订“住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执行。
一、病历书写时限性1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
8 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。
48 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
72 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；5、手术记录应当在术后24 小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。
24 小时内不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。
24 小时未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；9、新入院患者必须连续 3 天记录，术后患者需连续三天病程记录，未在规定时限内完成，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；10、日常病程:①病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次；②对病重患者，至少2 天记录一次病程记录；③对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。
病历书写时限质量控制系统的应用
信息， 故对病 历书写的时限质量评价是 不准确 的， 成 了病 历质量控制一 直难 以解 决的 问题 。我们 应用计 算机技 术 采 这
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电子病历质量监控系统功能探讨
电子病历质量监控系统功能探讨【摘要】电子病历质量监控系统随着电子病历的出现应运而生,电子病历质量监控系统功能是否实用、易操作关系到该系统的成功运用。
文章阐述了电子病历质量控制系统的功能,并对功能的实用性设计作出了合理建议。
【关键词】电子病历;质量监控;功能探讨电子病历是利用计算机网络技术,全面记录患者诊治全过程的电子信息载体。
由医护人员记录,客观、完整、连续地反映患者的病情变化及诊断的全过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料。
电子病历是医院信息化建设的高级阶段,也是医院信息化建设的必然阶段。
电子病历的运用极大地方便了临床的医疗、科研行为,同时也为医疗管理行为提供了新的机会。
电子病历最终将全面取代纸质病历而存在,其共享性、快速性也将得到进一步充分的运用。
试想,不远的将来,电子病历将消除医院间的界限、医院与非医院的界限,作为公民的健康档案公开地被使用。
这就对电子病历质量提出了更高的要求,而事实上随着电子病历的运用而出现的问题是让人始料不及的。
因此电子病历的质量监控成为了规范临床医疗行为、提高医疗质量、科学化管理的重要环节。
电子病历的应用使得病历质量环节控制成为可能,改变了以往终末控制的操作模式。
将病历书写中的问题、医疗行为中的合理化问题尽可能地控制到萌芽状态,切实地提高病历书写质量、规范医疗行为。
如何设计出合理的、实用性强的、易于操作的电子病历质量监控系统,成为了软件开发中首要考虑的问题。
1 电子病历中存在的问题电子病历作为信息时代的产物,对操作者有一定的技术要求。
电子病历书写质量,直接反映出医护人员计算机应用水平高低、责任心大小、医疗行为规范程度。
现有的医疗队伍中有大量对计算机应用技术十分陌生的人员,特别是一些老龄医护人员,不仅不能快捷地应用好电子病历,在纸质病历中不曾出现的现象,在电子病历中也屡屡呈现出来。
1.1 复制引起的张冠李戴,前后矛盾等现象。
临床医生为了提高电子病历的书写速度,常常使用病历模版或直接复制他人病历,且不及时仔细检查,常常会出现将病人信息张冠李戴,信息前后矛盾的现象。
病历质量管理信息系统的设计及应用
病历质量管理信息系统的设计及应用桂建军;房镔楠;崔子竹【摘要】目的:解决人工核查病历质量工作耗时费力、覆盖率低、难以实现和加强内涵质量管控的问题.方法:由医院信息系统(hospital information system,HIS)、电子病历、实验室信息系统(laboratory information system,LIS)及影像归档和通信系统(picture archiving and communication system,PACS)等系统中自动抓取患者医疗数据,通过图形化的方式使数据精确组合后,高度集成地展现给质控医生,并提供多种辅助检测功能.结果:病历质量管理信息系统的实现大幅提高了病历质量的检测效率和检测覆盖率,使质控医生能够快速、准确地完成病历内涵质量问题的检测、定位与沟通反馈工作,医院病历质量整体水平得到提高.结论:通过信息化手段简化工作、提高病历内涵质量检测效率与管控能力,满足了医院对医疗质量更深层次的管理需要,适用于所有使用“军卫一号”系统和新版电子病历系统的医院.【期刊名称】《医疗卫生装备》【年(卷),期】2015(036)012【总页数】4页(P67-70)【关键词】电子病历;内涵质量;信息化管理【作者】桂建军;房镔楠;崔子竹【作者单位】300020天津,解放军254医院急救康复中心;300020天津,解放军254医院急救康复中心;300020天津,解放军254医院急救康复中心【正文语种】中文【中图分类】R318;TP393.1病历内涵质量是病历质量的核心部分，是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗质量管理的全面体现[1]。
新版电子病历的使用规范了医生对病历的日常书写，也方便了病历书写时限和格式质量的管理。
但电子病历的使用并不能自然提高病历内涵质量，更不能替代质控医生对病历内容进行深入分析与检测。
而质控医生面对大量的病历，几乎没有时间进行内涵质量的检测工作，使病历内涵质量成为质量管控工作的薄弱环节。
HIS在运行下病历信息质控的应用与问题
HIS在运行下病历信息质控的应用与问题作者：吴岩来源：《电子技术与软件工程》2017年第06期在科学技术不断发展的前提下，计算机运用的范围越来越普遍，而在医学领域的运用更是如此，其较为常用的一种运用方式就是HIS，也就是医院信息系统。
而医院信息系统对于医院病历信息的质控而言，提供了多元化的质控手段，目前已经进一步实现了病历信息运行当中的实时监控以及提示更改等功能，提高了病历信息的利用效率以及信息质量，但是在目前的病历信息的质控方面仍然存在着许多的问题，本文通过对HIS在病历信息质控当中的应用方法进行分析，探讨其应用中的问题。
【关键词】HIS技术病历信息质控应用方法问题分析HIS指的是医院信息系统，而这个信息系统主要是由PACS、CIS、RIS、LIS等子系统组成，HIS的主要功能就是对医院在进行各种医疗活动时的医疗数据进行整理，然后通过电子系统的方式进行存储、传输、利用等，通过各种手段集成而产生一种电子病历的形式。
目前HIS 技术在我国各大医院中的运用已经比较普遍，但是在运用的过程当中也难免会发现一些问题。
1 HIS在运行下病历质控当中的应用HIS运行病历的应用分为三个层面的运用，这三个层面由总到分分别在下表当中呈现出来，具体数据见下表：1.1 运行病历质控的实现结构电子病历是由最底层的CIS、PACS、LIS以及RIS进行数据的收集以及关键数据的特备标记，在今天的病历信息数据的查询、提取、传输上提高其利用率，而对于数据的提取而言，主要是依靠对关键环节的实时监控与筛选来完成的，针对中间这一层的环节而言，主要涉及对数据进行计算然后整理筛选，然后进行再次的计算，将范围比较大的数据，合理的整理到对应的范畴之内，并且将合理的分布到HIS数据库当中，这些病例信息通过数据库的形式进行储存，在医生进行病历的决策时可以通过对病历信息的储存在增加自身病历信息的准确性与专业性。
1.2 运行病历质控的实现方式对于运行病历的实现方式而言，其主要的有6个步骤，首先标准的病历书写格式，其次就是病历的书写时限，还有医疗核心制度、知情同意制度、病历准入制度、病历的内涵质量等。
医疗机构病历书写规范2016
20.1医院应将病历书写质量纳入医疗质量控制体系，实现全程质量控制。
20.2医务人员应积极参与医疗质量控制活动，提高病历书写质量。
20.3医院应定期发布病历书写质量报告，促进医疗质量的持续改进。
二十一、病历书写与学术研究
21.1医院应鼓励医务人员利用病历资源开展学术研究，提升医疗技术水平。
2.5个人史
记录患者出生地、生活习惯、职业暴露史、疫水接触史等，以及可能影响本次疾病诊断、治疗的特殊病史。
三、病历质量控制
3.1医院应建立健全病历质量控制制度，定期对病历书写质量进行评估和反馈。
3.2医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查、指导等工作。
3.3医院应定期开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。
医疗机构病历书写规范2016
一、病历书写基本规范
1.1病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
1.2病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用刮、粘、涂等方法修改。
1.3病历应采用中文汉字记录，医学术语应规范，度量衡单位应使用国际标准单位。
1.4病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用口语、方言、俚语等。
27.3医院应加强对病历书写中涉及医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力。
二十八、病历书写与医疗质量改进
28.1医院应将病历书写作为医疗质量改进的重要环节，持续优化病历书写流程。
28.2医务人员应积极参与病历书写质量改进项目，为医疗质量提升贡献力量。
28.3医院应定期对病历书写质量改进成果进行总结和推广，不断提高医疗质量。
5.6医院应当定期组织病历质量评审，对优秀病历给予表彰，对存在问题的病历提出整改意见。
医院病历书写与管理制度
医院病历书写与管理制度一、病历书写规范1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和福建省卫生厅《福建省病历书写规范》（2003年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
2、病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。
过敏药物在过敏栏内用红笔填写。
上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
3、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。
简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。
数字一律应用阿拉伯数字书写。
5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
9、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。
疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
10、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。
住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。
若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。
若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。
11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。
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病历书写时限质量控制系统的应用【摘要】病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。
评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。
长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。
我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。
【关键词】病史记录；书写；病案系统；计算机化；质量控制1 《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）［1］，对病历书写时限在16个方面作了明确的规定：1.1入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24h内完成；24h内入出院记录应当于患者出院后24h内完成；24h内入院死亡记录应当于患者死亡后24h内完成。
1.2 首次病程记录应当在患者入院8h内完成。
1.3 主治医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成。
1.4 日常病程记录对病情稳定的患者，至少3d记录1次。
1.5 日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5d记录1次。
1.6 病危患者病程记录每天至少1次。
1.7 病重患者病程记录每2天至少1次。
1.8 抢救记录抢救结束后6h内据实补记。
1.9 接班记录应当接班后24h内完成。
1.10转入记录由转入科室医师于患者转入后24h内完成。
1.11 手术记录应当在术后24h内完成。
1.12 术后首次病程记录术后即时完成。
1.13 阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
1.14 出院记录应当在患者出院后24h内完成。
1.15 死亡记录应当在患者死亡后24h内完成。
1.16 死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。
2 时限质量在线控制指标体系时限质量控制指标体系包括住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程5类内容30个项目。
标准时限是指完成各项病历内容书写的时间范围。
详见表1时限质量控制指标体系。
3 时限质量在线控制系统的设计3.1 系统结构控制系统采集数据来源于病历系统［2］的医嘱和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现，将未出现偏差和已出现偏差的两种监控信息反馈给医师、科室和医院质管部门，有针对性地进一步采取纠正偏差的措施。
3.2 评分数学模型其中:100为分值n为病程记录时限监控应记次数，如>20则取20k为病程记录时限监控超时次数，如>20则取20例：某患者一次住院，按规定记录次数应为25次，其中有2项记录超过标准，依评分数学模型计算，该病历时限质量应扣除10分，时限分数为90分。
3.3 系统功能3.3.1 监控功能控制系统自动采集指标体系中的30项数据，持续跟踪，实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。
3.3.2 预警功能控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参数，给予医师提醒，根据某项记录的起止时间、剩余时间，指导医师应及时完成哪些记录，哪些记录应先完成，哪些记录可后完成。
同时，系统还设定警报线，当规定的时限还剩余8h，系统自动闪烁报警，以强化提醒。
此外，还利用各种与患者诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性辅助提示。
3.3.3 反馈功能控制系统以每个患者的信息为单元，应监控的项目数量是多少，按时完成的数量是多少，超时完成的数量是多少，超时未完成的数量是多少，超时的项目是哪些等，按医师个人、科室和全院分三类进行质量统计，找出影响时限质量的症结。
3.3.4 评分功能控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分，评分采取百分制。
3.3.5 智能判别功能控制系统采用逻辑关系判断方法，自动判别不同病情、不同阶段，各种记录之间错综复杂的惟一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系等，从中准确找出最适当的记录及其规定时限。
例如，首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属惟一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。
同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除惟一记录之外的其他记录；任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；术后病程记录和抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录，等等。
4 讨论4.1 控制指标体系的设计思路质量控制指标体系的总体构想是系统思维、强化关键、松紧适度。
从系统的观点来看，病历书写时限监控的各个环节是一个相互联系、相互依存、相互渗透的各种要素的集合，是一个复杂的系统。
影响病历书写时限质量的要素很多，但关键要素对过程影响起决定作用。
对关键要素实施重点监控对保证病历质量至关重要。
我们主要从两个方面来划分和取舍关键要素，一是以《规范》为标准，采用了《规范》规定的16个方面；二是突出充分体现二级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点。
在《规范》的基础上，增加了初步诊断上级医师审签、最后诊断上级医师审签、上级医师日常查房记录、病重患者上级医师审签、病危患者上级医师审签、术后次日记录、术后第3日记录、术后上级医师查房记录、抢救记录上级医师审签、死亡记录上级医师审签和出院记录上级医师审签等14项指标。
指标体系既体现了从严要求，又体现了充分考虑临床工作的繁重性、复杂性和医师的承受能力。
为此，只对《规范》规定的内容实施监控计分，其余的均为单纯预警提醒，不计分。
4.2 控制是预防病历书写时限偏差的最佳途径病历书写时限质量反映了医师对患者病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了患者病情的动态变化过程，是十分重要的医疗环节质量内容。
医疗质量控制通常是通过质量检查，发现问题，找出原因，进而提出改进措施纠正偏差。
这种事后检查、回顾性控制［3］，对已发生的偏差无济于事，也无法改变已存在的事实。
纠正偏差的最理想方法是在偏离未产生以前，就注意到偏离产生的可能性，从而预先采取必要的防范措施，防止偏差的产生［４］。
质量在线控制就是对医师书写病历过程进行指导和监督，在偏离未产生以前实施的控制，即前馈控制。
病历书写是一个连续的过程，过程是变量和时间的函数，只有将过程变异控制到最小限度，才能控制好过程变异［5］。
控制系统实时采集病历书写过程中30项关键点数据，将采集的数据自动与标准时限对照，得出过程参数对医师预警。
使医师在规定时限还没到达前，即偏离未产生前，完成病历书写。
例如，当患者入科后，控制系统立即提示：“8h内必须完成首次病程记录”、“24h内必须完成住院志”、“48h内必须完成首次上级医师查房记录”；当下达“病重”医嘱，控制系统立即提示：“48h 内必须完成病重记录”、“72h内必须完成病重患者上级医师查房记录”；当下达抢救医嘱，控制系统立即提示：“抢救结束后6h内必须完成抢救记录”、“抢救结束24h内必须完成上级医师审签”。
而且，在线跟踪“闪烁显示”每项记录的剩余时间，使医师一目了然，准确把握时限，做到胸有成竹。
4.3 在线监控信息是辅助临床医师降低医疗缺陷的有效措施利用各种与患者诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性帮助指引。
例如，患者入院一周仍未确诊，控制系统立即提示：“请及时组织疑难病例讨论或会诊”；当下达了某种药物过敏的医嘱，每当开医嘱时，控制系统立即提示，“患者对某种药物过敏”；当下达手术医嘱，控制系统立即提示一组手术前准备相关信息：“①组织术前讨论了吗？②书写术前小结了吗？③手术同意书签字了吗？④备血及输血同意书签字了吗？⑤手术需要审批吗？⑥麻醉同意书签字了吗？⑦冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？⑧是否还有特殊术前准备需要做？”当下达特殊诊疗操作医嘱，控制系统立即提示一组特殊诊疗操作准备相关信息：”①特殊诊疗操作同意书签字了吗？②特殊诊疗操作需要审批吗？③与相关医技科室预约了吗？④是否还有特殊准备需要做？”等，并同步提示有关医疗工作要点，如术前提示医师：“病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等应术前讨论”；“凡首次开展的较复杂的新方法、新技术，以及高干患者行手术、特殊检查治疗等，必须报医务部（处、科）或院领导批准。
”等。
而且，每项提示操作者都必须确认，通过眼观、手动、心智的过程，反复给临床医师予以提醒。
5 体会在22个科室（西医及中医、临床与医技）的应用实践，使我们体会到：一是利用控制系统的预警功能，即前馈控制，实时地给医师有关患者诊断、治疗、检查和病程记录等辅助性提示，有力地促进临床医师对疑难病例早重视、早诊断、早治疗；有效地预防病历书写过程中的时限偏差，防患于未然，较好地弥补临床医师因工作繁忙所造成的疏漏。
二是利用控制系统的监控功能，把监控统计结果与个人和科室的质量评价及工作绩效挂钩，强制性督促医师依时完成病历书写，并有效地协助医院和科室对医师存在的医疗质量问题有针对性地加强督导和管理。
三是利用控制系统的智能判别功能，使医师既能根据病情需要及时书写相关的记录，又能避免病程记录仓促忙乱；既突出关键点，又确保不漏项；既提高工作效率，又保证工作质量。
四是利用控制系统的反馈功能，对病历书写过程质量数据作进一步的离线质量分析，为质量管理部门、科室和医师个人更有针对性地制定纠正偏差措施提供信息保证。
参考文献［1］卫生部医政司编，医疗事故处理条例及配套文件汇编［M］.北京:中国法制出版社出版,2002:45-54.［2］吴伟斌，陈联忠，王伟中，等.电子病历系统研制的思考与实践（计算机应用部分）.全军第二届卫生信息学术交流会论文集，2001，37-42.［3］钱信忠.现代医院管理务实全书［M］. 北京：中国统计出版社，1996:1173-1286.［4］张驰，文放怀，王绍印..六西格玛实践［M］.广州：广东经济出版社，2000:205-208.［5］陈传明，鲁明泓，编著.管理学原理与方法［M］.第3版.上海：复旦大学出版社，1999:463-464.。