非医源性损害的应急预案、处理程序及上报制度

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非惩罚性医疗安全(不良)事件报告制度

非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度为了进一步加强医院医疗安全与质量管理，强化医疗安全不良事件识别和上报意识，鼓励全院职工积极参与医疗安全管理，不断持续改进医疗安全中存在的问题，完善医疗安全保障措施，确保患者人身安全与医院正常运转，根据卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中“医疗安全（不良）事件自愿报告制度”的要求，经医院研究决定，制定我院《非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度》，请遵照执行。

一、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。

医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。

二、医疗安全（不良）事件上报原则1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。

2．非惩罚性：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

三、医疗安全（不良）事件管理部门1．医疗安全（不良）事件主管部门医务科：负责每月统一收集、核查全院各职能部门上报的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

2．医疗安全（不良）事件上报部门1）质控办：负责收集、处理由临床医技科室上报的与诊疗活动有关的医疗安全（不良）事件。

2）护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全（不良）事件。

3）院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全（不良）事件。

医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度

XXXX医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度为规范医院内感染暴发报告，尽早采取应急措施，提高处置能力，预防、控制感染暴发及其造成的危害，保护病人和医务人员医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告与处置管理规范》（卫医政发［20XX）73号）、《医院感染监测规范（WS/T312-2009）》、《感染暴发控制指南（WS/T524-2016）》、《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函（2019）480号）等法律法规规定，结合本院实际，制定本制度。

一、组织管理及职责医院感染管理委员会制定并完善相关制度、工作程序和工作预案等，对感染暴发事件进行调查和业务指导；医院感染管理科负责落实并执行医院感控委员会制定的相关规定，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施；各科室/病区感控小组的应急预案应有培训或演练，发现疑似感染暴发或感染暴发，应分析发生的危险因素，采取有效的控制措施，不得瞒报、迟报或缓报。

二、暴发报告（一）临床科室经治医师在诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何，都应当立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并报告医务处、护理部等相关部门。

医院感染管理科经调查证实发生以下情况时，应当立即报告分管院长，并于12小时内向芜湖市卫生健康委及所属疾病预防控制中心（CDC）报告。

1.5例以上疑似感染暴发。

2.3例以上感染暴发。

（二）医院内各级医务人员发现以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（国卫办［2005）288号）的要求，立即上报相关责任人（责任部门），保证医院在2小时内向芜湖市卫健委报告，并同时向所属疾病预防控制中心（CDC）报告。

医源性损伤的应急预案及流程

医源性损伤的应急预案及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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医院不良事件上报及管理制度最新版

医院不良事件上报及管理制度最新版医院不良事件上报及管理制度（试行）本制度的目的在于加强医院不良事件的管理，规范医院不良事件上报，提高医院不良事件信息报告的质量和效率，及时发现和排除医院存在的质量缺陷，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全。

适用范围为医院范围内发生的不良事件。

本制度的支持性文件为《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发（2011）4号。

《医疗器械不良事件监测工作指南》国食药监械（2008）766号，和《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令81号）。

本制度明确了医院不良事件的定义，即指在医院运行，特别是临床诊疗过程中，任何造成或可能造成患者非预期的人身伤害、痛苦和负担增加的事件和因素，以及影响医院正常运行和危害医院工作人员人身安全的事件和因素。

医院不良事件的种类包括医疗不良事件、护理不良事件、药品不良事件、院感不良事件和医疗器械不良事件。

医疗不良事件指医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

具体包括医疗信息传递错误事件、治疗错误事件、方法/技术错误事件、药物医嘱/使用错误（医生）、检查事件、麻醉事件、诊疗记录事件、知情同意事件、非预期事件、手术事件、医疗投诉事件、产伤事件、呼吸机事件、择期手术后并发症事件、医源性气胸事件、医源性意外穿刺或撕裂伤事件等。

护理不良事件指病人在住院期间发生的护理意外事件。

具体包括导管事件、跌倒/坠床事件、烧烫伤事件、给药错误（护士）、未按医嘱执行禁食禁水事件、误吸/误咽事件、营养与饮食事件、执行消毒隔离事件、压疮事件、窒息事件、约束事件、静脉炎事件、输液药物渗漏事件、患者自杀自伤事件、患者冲动伤人/损物事件、患者走失事件等。

药品不良事件指在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件。

具体包括药物调剂错误（药剂师）、给药阶段错误（护士）、传送过程错误（运送）、信息流转错误（电脑）、药品召回事件、贵重药品丢失及损毁事件、药品监测事件、药物不良反应事件、输液不良反应事件等。

医源性和非医源性损伤防范措施与报告处理程序

医源性和非医源性损伤防范措施与报告处理程序1、医源性损伤防范措施医源性损伤指患者的损伤源自于医方，即患者在就医的全过程中所导致的损伤，包括临床操作性损伤、药源性损伤、护理性损伤、预防、保健性的损伤等。

为减少医源性损伤的发生，制定下列防范措施：（1）加强自身软硬件建设，明确医方的各项权利义务，强化自身操作中的规范性。

医务人员必须在医疗过程中，完整履行自身的义务，并且加强书面告知和知情同意签字制度。

认真执行注意义务，包括各项告知义务、保密义务、同意的义务；最适当的诊疗义务；医院不得拒诊的义务和医院的安全管理的义务。

（2）遵守各项卫生法律法规、部门规章和医护诊疗常规、临床操作规范。

（3）落实并执行各项医疗质量和医疗安全的核心制度。

（4）加强医学继续教育，不断提高专业技术水平。

（5）逐步树立“循证医学”的现代理念。

转换观念，建立以病人为中心的循证医学观念，减少非必要性的医源性伤害。

（6）加强管理。

强化质量意识，加强各环节的质控工作，对存在问题及时发现，持续改进，并对责任人和责任科室追究责任。

（7）购买风险保险。

2、非医源性损伤防范措施（1）医院建筑规划、施工要严格安全制度。

（2）医院设施设置要合理，要完善和落实安全管理责任。

（3）对一些存在可能发生意外的场所要设警示标志。

（4）医院用电设置双重供应系统。

（5）定期对设备进行维护，保证正常开机率。

（6）对放射科、检验科、高压氧舱、氧气库存室、电梯和压力容器等重要部门和设备实行专人管理。

（7）加强管理。

强化质量意识，加强各环节的质控工作，对存在问题及时发现，持续改进，并对责任人和责任科室追究责任。

3、报告处理程序当发生医源性和非医源性损伤后，当事人应立即报告科主任和管理部门，启动相对应的应急预案，积极采取有效的补救措施，使损伤程度最小化；同时，做好医患沟通，安抚患者；最后，分析损伤事件的起因、责任、教训和整改方案，对责任人和科室进行问责，对存在问题进行认真整改。

医院医疗不良事件上报制度及流程

医院医疗不良事件上报制度及流程一、引言医疗安全是医院管理的核心内容之一，医疗不良事件的上报是保障患者安全、提高医疗质量、促进医患沟通、加强医疗监管和防范法律风险的重要措施。

为规范医院医疗不良事件的上报工作，提高上报质量和效率，及时发现并排除医疗安全隐患，特制定本制度及流程。

二、医疗不良事件的定义医疗不良事件是指在医院运行，特别是临床诊疗过程中，任何造成或可能造成患者非预期的人身伤害、痛苦和负担增加的事件和因素，以及影响医院正常运行和危害医院工作人员人身安全的事件和因素。

三、医疗不良事件的种类医疗不良事件主要包括以下几类：1. 医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：医疗信息传递错误事件、治疗错误事件、方法技术错误事件、药物医嘱/使用错误（医生）、检查事件、麻醉事件、诊疗记录事件、知情同意事件、非预期事件、手术事件、医疗投诉事件、产伤事件、呼吸机事件、择期手术后并发症事件、医源性气胸事件、医源性意外事件等。

2. 医疗设备、药品、耗材等使用不当或管理不善导致的患者伤害。

3. 医院环境、设施、设备等存在安全隐患导致的患者伤害。

4. 医院内部管理混乱、工作流程不合理导致的医疗不良事件。

5. 医患沟通不良导致的医疗不良事件。

6. 医院工作人员的人身安全受到威胁或伤害的事件。

四、医疗不良事件的上报流程1. 发生医疗不良事件后，当事人或目击者应立即采取措施，对患者进行救治，并保护现场，防止事态扩大。

2. 当事人或目击者应在第一时间内向所在科室负责人报告，科室负责人应在接到报告后立即组织相关人员进行调查、核实，并采取措施防止事态扩大。

3. 科室负责人应在事件发生后24小时内将事件的基本情况、初步调查结果和采取的措施上报医院医疗安全管理委员会。

4. 医院医疗安全管理委员会应在接到科室上报后48小时内召开会议，对事件进行详细调查、分析，并制定相应的整改措施。

不良事件的上报与处理

7、护理安全管理小组每月针对全院的护理不良事件进行讨论、分析、定性，提出指导意见，并追踪改进措施落实情况及效果。
奖励机制
每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件和安全隐患报告中的突出个人和集体提出奖励建议，并报请院长办公会通过。
1、定期对收集的不良报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。
防范措施：病区设置跌倒警示温馨提示、拉床栏、病区扶手、厕所扶手、防滑垫、助步器、进行搀扶等，告知家属留陪，对患者及家属进行宣教和指导。
跌倒坠床风险评估
对所有住院患者使用《住院病人跌倒/坠床高危因素评估及监测记录表》进行评估及监测记录。主要通过年龄、意识、感觉、精神、行动、药物、病情等方面进行评估。根据病情：包括跌倒病史、低血压、高血压急症、脑出血、眩晕症、低血糖、血管迷走神经性晕厥、贫血症等。
析会
分析发生的原因，找出隐患，提出整改
措施
科护理安全管理小组组织分工结构图
组
组
员
长
及
：
分
工
组员：组员：组员：组员：组员：组员：组员：组员：组员：组员：
不良治疗意外事件医患沟通饮食、皮肤护理不良辅助检查、病人转运管道护理职业暴露公共设施医疗设备器械供应室不良事件
护理不良事件报告的形式
以个人或科室为上报单位 1、口头报告：发生不良护理事件后，护理人员（知情者）可以口头向护士长、科护士长或护理部报告。发生严重护理不良事件时，应立即向护士长、科护士长、护理部口头报告事件情况，节假日应向护理部总值班报告。
2、书面报告：护理人员（知情者）24小时内书面填写《护理不良事件报告表》，个人逐级上报至护理部。
2、对存在管道滑脱危险的病人，告知病人及家属，使其充分了解预防管道滑脱的重要性，取得配合。

医院突发公共卫生事件报告管理制度

医院突发公共卫生事件报告管理制度1、目的为进一步加强对突发公共卫生事件相关信息报告的管理，遵循依法报告、统一规范、属地管理、准确及时、分级分类的原则，保障信息报告系统规范有效运行，及时准确掌握突发公共卫生事件相关信息，快速有效地处置各种突发公共卫生事件，特制定本制度。

2、适用范围全院各科室3、定义突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

4、依据根据《传染病防治法》、《食品安全法》、《职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告管理办法》、《职业病危害事故调查处理办法》等制定本制度。

5、内容5.1机构职责明确工作职责，加强法制观念,依法应对突发事件。

全面负责报告本院发现的突发公共卫生事件相关信息。

5.2报告范围及标准传染病，食物中毒，职业中毒，其他中毒，环境因素事件，意外辐射照射事件，检验科病菌、毒种丢失，预防接种和预防服药群体性不良反应，医源性感染事件，群体性不明原因疾病，各级卫生行政部门认定的其它突发公共卫生事件。

5.3事件信息信息报告主要内容包括：事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。

具体内容见《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

5.4事件发生、发展、控制过程信息事件发生、发展、控制过程信息分为初次报告、进程报告、结案报告。

5.1.11初次报告报告内容包括事件名称、初步判定的事件类别和性质、发生地点、发生时间、发病人数、死亡人数、主要的临床症状、可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。

5.1.2进程报告报告事件的发展与变化、处置进程、事件的诊断和原因或可能因素，势态评估、控制措施等内容。

同时，对初次报告的《突发公共卫生事件相关信息报告卡》进行补充和修正。

【实用】突发公共卫生事件应急预案-应急预案

突发公共卫生事件应急预案根据《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》和《中华人民共和国突发事件应对法》，为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众身心健康与生命安全，制定本应急预案。

一、适用范围本预案适用于突然发生、造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件的应急处理工作。

二、突发公共卫生事件相关部门及人员职责1.突发公共卫生事件应急处理领导小组组长负责对全院突发事件应急处理统一领导，统一指挥。

2.突发公共卫生事件应急处理领导小组全权负责公共卫生事件突发后所有应急处理工作。

3.突发公共卫生事件综合医疗急救组负责组织对突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。

4.突发公共卫生事件综合护理急救组负责配合医疗急救组对突发事件中致病人员提供医疗救护和现场救援。

5.突发公共卫生事件后勤、安全保障小组负责应对突发事件所需设备、防护物品、药品和卫生材料用品的供应、消毒及医护人员的生活、饮食等后勤服务和协助调查突发事件中事件原因等工作。

6.院内感染监控、疫情报告小组负责院内感染监测、预防和控制及网络报告工作。

三、突发公共卫生事件分级根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。

其中，特别重大（Ⅰ级）突发公共卫生事件主要包括：1.一次事件伤亡100人以上，且危重人员多，或核事故和突发放射事件、化学品泄露事故导致大量人员伤亡，省人民政府和省卫生行政部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支援的突发事件。

2.跨省（区、市）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。

3.国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发事件。

医疗安全事件上报及处理流程

医疗安全事件上报及处理流程医疗安全事件的上报及处理流程是一个关键的管理机制，旨在及时发现、记录和处理医疗安全事件，以确保患者的安全和权益。

下面是一个典型的医疗安全事件上报及处理流程的示例，用于组织和指导医务人员在遇到医疗安全事件时的处理。

1.事件的发现和识别2.事件的上报和登记3.事件的评估和分类上报的医疗安全事件需要经过评估和分类，确定事件的严重程度和处理优先级。

评估可以由专门的医疗安全团队或者医疗质控委员会进行，根据事件的可能影响和危害程度将事件分为轻微、一般和重大等不同级别。

轻微事件可以在部门内部进行处理，一般和重大事件则需要进行严格的处理和追踪。

4.事件的调查和分析为了深入了解事件的原因和背景，需要进行事件的调查和分析。

调查可以由医疗质控委员会、安全管理团队或者专门的安全专家进行，采取访谈、观察和查阅相关文档等方式收集信息和证据。

分析过程包括对事件的经过进行还原和分析，查找事件的根本原因和潜在风险因素，以及评估事件对患者的影响和后果。

5.事件的处理和整改在调查和分析的基础上，医院需要制定相应的处理和整改措施，以防止类似的事件再次发生。

处理措施可以根据事件的性质和严重程度而有所不同，可能包括对相关人员进行培训和教育、加强规章制度的约束和执行、更改工作流程和操作指南、修订相关政策和标准等。

同时还需要对事件的处理过程和效果进行跟踪和评估，确保处理措施的有效性和持续改进。

6.事件的反馈和学习医疗安全事件的上报和处理应该是一个不断学习和改进的过程。

医院应及时向相关人员和患者反馈事件的处理结果和整改情况。

同时还需要总结事件的经验教训，将其纳入安全培训和宣传中，提高医务人员的安全意识和操作技能，以避免类似事件的再次发生。

医疗安全事件上报及处理流程的实施不仅有助于及时发现和处理安全风险和事件，保障患者的安全和权益，还可以促进医院的安全文化建设，提高医务人员对医疗安全的重视和参与度。

因此，医院应该积极推进和完善医疗安全事件上报及处理流程，确保其有效性和可持续性。

医疗机构感染预防与控制基本制度

医疗机构感染预防与控制基本制度一、总则第一条为了加强医疗机构感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于各级各类医疗机构。

第三条医疗机构感染预防与控制工作应当遵循预防为主、分类管理、综合措施、全员参与的原则。

第四条医疗机构应当建立完善的感染预防与控制制度，明确责任，落实措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险。

二、感控分级管理制度第五条医疗机构应当建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，具体包括：（一）医院感控委员会；（二）感控管理部门；（三）临床与医技科室感控管理小组；（四）感控专（兼）职人员。

第六条感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门。

第七条感控分级管理组织体系应当履行以下职责：（一）制定感控工作计划和实施方案；（二）组织感控培训和宣传教育；（三）开展感控监测和风险评估；（四）指导临床科室执行感控标准预防措施；（五）督促感控措施的落实，及时处理感控问题；（六）组织感染暴发事件的调查和处理；（七）定期评估感控工作效果，提出改进措施。

三、感控监测及报告管理制度第八条医疗机构应当建立感控监测及报告制度，明确监测指标、监测方法和报告程序。

第九条医疗机构应当对下列内容进行监测：（一）感染性疾病的发生、发展和转归；（二）感染病原体的分布和耐药情况；（三）侵入性操作和医疗器械的使用情况；（四）抗菌药物的使用情况；（五）感染暴发事件。

第十条医疗机构发现感染性疾病暴发或者疑似感染性疾病暴发时，应当立即启动应急预案，进行调查和处理，并及时报告所在地卫生健康行政部门。

四、感控标准预防措施执行管理制度第十一条医疗机构应当根据感染风险，制定并落实感控标准预防措施，具体包括：（一）手卫生；（二）个人防护；（三）环境清洁；（四）消毒灭菌；（五）无菌操作；（六）合理使用抗生素；（七）其他感控措施。

XXX科患者意外伤害的预防措施

X X X科患者意外伤害的预防措施-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1XXX科患者非医源性意外伤害的预防措施患者在医疗机构内公共场所发生意外伤害往往是突发的且难以预料的，由于缺乏有效证据，处理时难度较大，不仅影响正常的医疗秩序而且易激化医患矛盾。

为此我科思想上高度重视，加强防范力度，至今未发生患者住院期间受到意外伤害案例。

我科具体防范措施如下：一、加强教育，防患未然。

我科对每名刚入院病人均进行安全常识及意外伤害预防知识教育，并根据患者不同年龄、文化程度、病情等做到重点突出，如：老年患者着重加强预防滑倒、防坠床教育；文化程度较低的患者着重加强开水器、热水器、微波炉等生活设施的安全使用教育等。

另外科室定期组织安全形式分析会，认真学习兄弟医院的经验教训，就科室内的安全隐患进行检查、排除，并同时交流服务心得和好的工作方法，增强意外伤害的防范意识。

二、严格管理，规范服务。

杜绝意外伤害最根本是要做到严格科室管理，规范服务标准，尤其是规范护理行为。

护理部增强主动服务意识,转变服务观念,培养爱心护士；合理分配人力资源，保证工作的正常运行，护士长根据实际工作量,实行弹性排班,新老搭配,保证护理工作质量；加强业务管理,提高护士专科技能，提高护士综合素质,定期组织多元化知识的学习,通过专科知识讲座、操作考核、护理查房、护患沟通技巧交流、应激训练等,提高护士发现问题、提出问题、解决问题的能力；加强病房巡视，发现安全隐患及时处理，有效杜绝了患者自伤、坠床、跌伤等意外伤害的发生。

三、监督沟通、消除隐患。

我院后勤实施社会化保障，保洁、安保等后勤事务都委托“长城物业”公司代理，虽然该公司是一家资质齐全的正规公司，但具体工作中难免有疏漏的地方，在施工和保洁期间，我科均派专门人员加强巡视和监管，发现隐患及时与公司联系与沟通，加强防范，如走廊、厕所、大厅等地面上发现有水、患者呕吐物以及果皮等各种易导致患者意外伤害的物品，告知及时清除，如一时不能清除，医护人员提醒并引导患者避开危险地带或在旁边竖立警示标志提醒患者；公司在搬运、放置物品时，督促其尽量避开患者通道或使用后及时撤离，防止患者绊倒、撞伤或砸伤。

医疗安全(不良)事件管理制度

医疗安全（不良）事件管理制度为了加强医疗安全（不良）事件管理，规范不良事件上报，及时发现及排除医院存在的质量安全缺陷，推动医疗质量持续改进，切实保障医疗安全，确保患者安全，根据《2012版综合医院等级评审标准细则》和中国医院协会《2018版医疗安全（不良）事件管理标准》的要求，现制定我院医疗安全（不良）事件管理制度。

一、目的规范医疗安全（不良）事件的管理，增强全院职工的风险防控意识，及时发现不良事件和安全隐患，并对获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，避免此类事件的再次发生，切实保障医疗安全，保护病人安全。

二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件、安全隐患和各类缺陷以及运行不畅等，适用于医院内任何部门、科室和人员。

三、医疗安全（不良）事件的定义、分级、分类和管理1.定义医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响到患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.事件分级及管理（1）事件分级根据不良事件导致后果的严重程度，划分为I、II、III、IV四个等级。

I级事件（警讯事件、警告事件）：非预期的死亡，或在非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。

11级事件（不良后果事件、差错事件）：在诊疗过程中，因诊疗活动，而非疾病本身造成的机体与功能损害。

In级事件（无后果事件、临界差错）：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件。

IV级事件（隐患事件、未遂事件）：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。

（2）分级管理I级、11级事件采取强制性上报管理，III级、IV级事件采取鼓励性上报管理。

医疗安全（不良）事件严重程度评估，采用国际严重性分级代码（SAC）分级统计，按照医疗安全（不良）事件发生频率和严重程度分为4级。

医疗平安(不良)事件上报制度

无锡市第四人民医院医疗平安（不良）事件报告制度医疗平安（不良）事件是指医疗活动进程中，因医疗质量等问题而致使患者损害或造成医患经济损失的事件。

为踊跃预防、妥帖处置医疗不良事件，有效幸免医疗缺点，降低医源性损伤，便于相关部门对医疗纠纷等不良事件的发生率及处置情形有个宏观的熟悉，分析获取的医疗平安信息发生的缘故及处置的合理性，及时制定有效操纵方法，针对性的持续改良，特制定本制度。

一、原那么成立不良事件报告制度监测行业性、志愿性、保密性、非惩罚性和公布性的特点。

一、行业性：仅限于医院内与患者平安有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

二、志愿性：医院各科室、部门和个人有志愿参与的权利，提高信息报告人的志愿行为，保证信息的靠得住性。

3、保密性：该制度对报告人事件报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务科等专人专职受理部门和治理人员将严格保密。

4、非惩罚性：本制度不具有惩罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章惩罚的依据，也不作为对涉及人员和部门的惩罚依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

五、公布性：医疗平安信息在院内相关部门可公示，通过申请向志愿参加的科室开放分享医疗平安信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改良，公布的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

二、医疗不良事件报告的内容医疗不良事件包括信息传递错误事件、医治错误事件、方式和技术错误事件、药品不良事件、输血事件、设备器械利用不妥、导管操作事件、严峻院内感染、物品输送事件、诊疗记录事件、放射平安事件、营养与饮食事件、知情同意事件、医疗技术检查事件、医护平安事件、不作为事件及非预期事件等。

可分为：潜在不良事件、无损害、轻度伤案、中度伤案、重度伤案、极重度伤案。

三、报告程序及处置：一、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体内容，一样不良事件要求24～48小时内报告医院相关部门，重大事件、情形紧急者应在处置的同时口头或报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。

医源性损伤的应急预案

一、背景医源性损伤是指在医疗过程中，由于医生、护士或其他医务人员的操作不当、医疗设备故障、药品不良反应等原因，导致患者出现生理或心理上的损伤。

为保障患者安全，提高医疗服务质量，特制定本应急预案。

二、组织机构1. 成立医源性损伤应急处理小组，负责组织、协调、指挥和实施应急处理工作。

2. 小组成员包括：医务科负责人、护理部负责人、医院感染管理科负责人、各科室主任、护士长、医疗质控科负责人等。

三、应急预案1. 事件发生时，立即启动应急预案，启动时间不超过10分钟。

2. 确定损伤程度：根据患者症状、体征及辅助检查结果，评估损伤程度，分为轻度、中度、重度。

3. 针对不同程度的损伤，采取相应的应急措施：（1）轻度损伤：由科室负责人组织人员对患者进行救治，及时进行止血、包扎、止痛等处理，并做好病情观察。

（2）中度损伤：科室负责人立即上报医务科，启动应急预案，同时组织人员对患者进行救治。

医务科负责人组织专家会诊，制定治疗方案。

（3）重度损伤：立即启动应急预案，医务科负责人上报医院领导，通知相关科室做好配合。

同时，组织人员对患者进行紧急救治，并做好病情观察。

4. 加强与患者的沟通：告知患者损伤原因、治疗方案及预后，做好心理疏导，减轻患者及家属的心理负担。

5. 调查原因：对损伤原因进行调查，查找问题，制定整改措施，防止类似事件再次发生。

6. 事件处理结束后，及时总结经验教训，完善应急预案，提高医疗服务质量。

四、预防措施1. 加强医务人员培训，提高医疗技术水平，严格执行操作规程。

2. 定期检查医疗设备，确保设备正常运行。

3. 规范药品使用，加强药品不良反应监测。

4. 完善医院管理制度，提高医务人员责任心。

5. 加强与患者的沟通，提高患者满意度。

五、应急处理小组职责1. 组织协调应急处理工作，确保各项措施落实到位。

2. 对事件进行调查，查找原因，提出整改措施。

3. 负责应急处理的宣传、培训和演练。

4. 定期对应急预案进行修订，提高应急预案的有效性。

企业突发环境事件应急管理应急预案知识24问24答

企业突发环境事件应急管理应急预案知识24问24答1问：企业环境应急预案的概念是什么？答：企业环境应急预案，是指企业为了在应对各类事故、自然灾害时，采取紧急措施，避免或最大程度减少污染物或其他有毒有害物质进入厂界外大气、水体、土壤等环境介质，而预先制定的工作方案。

其核心思想就是以确定性应对不确定性，化应急管理为常规管理。

应急预案内容涵盖事前应急准备、事中应急响应以及事后应急恢复全过程，对应急资源和行动的组织管理与指挥协调进行整体计划和程序规范，具体来说就是明确谁来做、怎么做。

在突发环境事件发生时，按照应急预案组织实施救援，可以最大限度减少人员伤亡和财产损失、降低环境损害和社会影响；保障公众安全和社会稳定发展，促进经济全面、协调、可持续发展。

2问：哪些企业要编应急预案？答：突发环境事件应急预案主要包括三本报告，即应急预案报告、风险评估报告及应急资源调查报告。

报告完成需经过专家评审，修改完成后到相关生态环境部门备案，应急预案每3年需要修订一次。

以下几大类企业需要编制突发环境事件应急预案：（1）可能发生突发环境事件的污染物排放企业，包括污水、生活垃圾集中处理设施的运营企业；（2）生产、贮存、经营、运输、使用危险化学品的企业；（3）产生、收集、贮存、运输、利用、处置危险废物的企业；（4）尾矿库企业，包括湿式堆存工业废渣库、电厂废渣库企业；（5）其他可能发生突发环境事件的企业。

3问：制订企业事业单位应急预案有哪些要求和原则？突发环境事件应急预案的基本要求。

突发环境事件应急预案的内容应满足“四性”：一是“针对性”，围绕本单位应急职能，加强、细化与落实本单位及相关部门、机构应急具体职责；二是“实用性”，预案内容切合工作实际，与本单位应急处置能力相适应；三是“可操作性”，应急响应程序、措施和保障措施等内容应切实可行，对污染事件的处置可以达到阻断风险的作用；四是“衔接性”，与地方政府、相关部门或单位的应急预案内容相适应，彼此衔接。

三甲医院医疗风险防范及应急处理预案

医疗风险防范及应急处理预案为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗平安，最大限度地减少医疗过失事故，依据国务院公布的?医疗事故处理?、?医疗机构治理?等，“医疗风险防范及应急处理预案〞。

一、防范预案1、各临床、医技及相关科室要围绕“以病人为中心，以质量为核心〞的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投人使用。

依据资源共享、特别急救设备共享的原那么，医务科有权依据临床急救需要进行调配。

3、从维护全局动身，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会议。

5、加强对以下重点患者的关注与沟通〔1〕低收进时期的患者；〔2〕孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；〔3〕在与医务人员接触中已有不满情绪者；〔4〕估量手术等治疗效果不佳者；〔5〕本人对治疗期瞧值过高者；〔6〕对交代病情中表示难以理解者；〔7〕有发生征兆或已发生院内感染者；〔8〕病情复杂，各种信息讲明可能产生纠纷者；〔9〕住院预交金缺乏者；〔10〕差不多产生医疗欠费者；〔11〕需使用宝贵自费药品或材料者；〔12〕由于交通事故有可能推卸责任者；〔13〕患者选医师诊疗者；〔14〕特别身份的患者；6、关于差不多出现的医患纠纷苗条，科室主任必须亲自过咨询和决定下一步诊治措施。

安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。

7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。

8、合理使用药物，注重药物配伍禁忌和药物不良反响，特别关注老年人和儿童的用药平安，严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素。

9、重视院内感染的预防和操纵工作，充分发扬院、科感染监控人员的作用，关于差不多发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

10、输血时必须进行HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗体等检查。

职业暴露损害的紧急处理程序和措施

职业暴露损害的紧急处理程序和措施（一）目的和依据为使医务人员发生职业暴露后能够得到有效的预防处理，降低传染性疾病感染的危险，保障工作人员的职业安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《血源性病原体职业接触防护导则》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》等法律法规的规定，结合我院实际，制定我院职业暴露应急预案。

（二）基本概念L职业暴露：医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。

而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露及其他职业暴露。

2 .职业暴露分类：（1）一般性职业暴露从事常规诊疗活动时发生的，除以下三种以外的职业暴露。

有潜在的感染危险。

危险人群主要是从事手术、护理、穿刺、已固定标本处理的工作人员。

（2）感染性职业暴露对患有传染病的患者从事直接接触的诊疗活动时，发生的职业暴露。

危险人群主要是从事手术、护理、检验、未固定标本的处理、医疗废物处理的工作人员。

（3）药物性职业暴露从事化学性物品接触性操作发生的职业暴露。

危险人群主要是从事护理和药物调配的工作人员。

常见的职业暴露有: 护理大剂量放化疗患者时，感到恶心、呕吐，为病人冲配青霉素等输液时发生过敏反应、严重的甚至导致休克，调配抗肿瘤药物、消毒剂等高危害性物品导致的血象改变与中毒等。

(4)辐射性职业暴露接触射线与同位素药物时发生的职业暴露。

危险人群主要是从事放射设备与同位素诊疗的医务人员和维修人员。

慢性暴露于电离射线，即使是低剂量的，也可增加皮肤癌和血象的不良改变的危险性。

紫外线暴露会造成眼部伤害和皮肤色素沉着。

(S)范围：适用于全院医务人员。

(四)职业暴露应急处置领导小组组成：组长：分管副院长副组长：感控科主任、医务部主任、护理部主任、感染科主任成员：皮肤科主任及成员、感染科成员、感控科成员(五)各部门职责：1.职业暴露应急处置领导小组：根据医院感染科上报的情况组织专家进行讨论，评估职业暴露的严重程度，采取具体措施。