肛瘘病历
肛瘘严重案例分析报告
肛瘘严重案例分析报告
引言
肛瘘是一种常见的肛门疾病，即由肛管粘膜或肛周皮肤与肛门内括约肌之间发生异常通道形成的病症，严重的病例给患者带来了巨大的痛苦和困扰。本文将通过一个肛瘘严重病例进行详细分析，以期提供经验和借鉴，为医疗实践提供指导。
案例描述
本次分析的病例为一位45岁男性患者，主诉肛门疼痛、肛门流脓已有一年。患者回忆起一年前出现急性肛瘘发作，疼痛剧烈，伴随着局部红肿和渗液。当时他尝试通过局部处理缓解症状，但效果有限，反复出现，恶化为慢性发病状态。
体格检查发现，肛门周围皮肤红肿，有明显的抵抗感，触诊可感觉到肛门周围有一坚硬的结节，附近局部渗液明显，有恶臭。肛门括约肌松弛度差，指检无特殊发现。
诊断和治疗过程
根据患者的症状和体格检查结果，初步诊断为复杂肛瘘。
为了准确评估肛瘘的情况，患者进行了进一步的检查，包括直肠镜检查和盆腔MRI。直肠镜检查显示直肠正常，但可见肛管旁边有一眼镜口状溃疡。盆腔MRI结果显示复杂肛瘘伴肛周脓肿。
根据肛瘘的位置、深度和复杂程度，采取个体化的治疗方案。首先，为了减轻炎症和感染，患者接受了抗生素治疗，并保持局部清洁。然后，在局麻下进行手术治疗。手术的目的是切除瘘管，并进行适当的修复。
手术过程中，医生通过切口进入瘘管，同时检查了肛瘘的
走向、深度和与括约肌的关系。该病例中，肛瘘与括约肌没有明显侵犯，因此可以采取切除肛瘘管并修复括约肌的方法进行治疗。手术后，医生进行了伤口缝合和抗生素预防治疗。
随访和效果评估
手术结束后，患者经过密切随访。在术后两周，伤口愈合良好，肛门周围红肿和渗液明显减少。患者疼痛缓解，肛门功能恢复良好。三个月后的回访显示伤口完全愈合，患者没有再次发生肛瘘发作。
肛瘘手术记录模板
肛瘘手术记录模板
患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
手术日期，XXXX年XX月XX日手术医生，XXX。
手术记录：
1. 患者术前准备充分，术前禁食禁水，按照医嘱进行肠道准备，术前进行了全面的身体检查，术前麻醉科医生评估患者的麻醉风险，并且患者已经签署了手术同意书。
2. 手术过程中，患者被安全地置于手术台上，麻醉科医生进行
了全麻诱导，手术医生进行了局部消毒，麻醉科医生进行了气管插管，并且监测了患者的生命体征。
3. 手术医生进行了肛瘘手术，首先进行了切口，清理了瘘道周
围的组织，找到了瘘道的起始和终止点，然后进行了瘘道的切除和
修补，术中出血量少，手术操作规范。
4. 手术结束后，患者被送往恢复室，麻醉医生进行了麻醉的拔
管，患者醒来后，生命体征稳定，无不适感，无恶心呕吐等不适症状。
5. 术后患者按照医嘱进行了护理和康复训练，医护人员对患者
进行了术后的检查和观察，患者恢复良好，无感染、出血等并发症。
6. 出院后，患者按照医嘱进行了术后的注意事项，定期到医院
复查，术后恢复良好，术后效果满意。
7. 术后随访，患者恢复良好，术后效果良好，未见异常情况。
术后医嘱：
1. 术后保持休息，避免剧烈运动，饮食宜清淡易消化。
2. 定期更换伤口敷料，保持伤口干燥清洁，注意个人卫生。
3. 定期复查，如有异常情况及时就医。
4. 术后避免长时间坐卧，避免便秘，保持大便通畅。
5. 术后避免性生活，避免感染。
6. 术后注意心理调适，避免情绪激动。
以上为患者XXX的肛瘘手术记录，术后恢复良好，术后效果满意。
（以上内容仅供参考，具体情况请以医生诊断为准。）。
肛瘘切除术 手术记录
手术记录
住院号:xx 科室:普外科病房号：床位号：39
姓名:xx 性别:男年龄:47岁手术日期：2019年09月04日
术前诊断：1、肛瘘。拟施手术：肛瘘切除术
术后诊断：1、肛瘘。已施手术：肛瘘切除术
手术名称：肛瘘切除术
麻醉方式：腰麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：11时05分麻醉结束时间：11时30分共计： 0时25分
手术开始时间：11时05分手术结束时间：11时30分共计： 0时25分
手术人员：主刀xx 助手xx
手术过程： 1、术中所见：截石位7点处一处皮肤破口，渗液，边
缘皮肤变硬，轻微泛红。
2、操作过程：麻醉达成后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，于外口
处切开皮肤，沿条索方向切开皮肤，直达瘘管内口，见瘘管内口位
置较高，切除瘘管会损伤直肠括约肌，给予挂线治疗，敞开创面，
严格止血，用凡士林纱条填塞创面。术毕病人安返病房。
主任医师：
首次病程记录--肛瘘
病程记录
姓名：仲崇波住院病案号：1811
2011-09-05 14:50 首次病程记录
患者仲崇波男59岁因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。
病历特点：
1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。
2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一
般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。
3、查体：T: 36.3 °C P : 78 次/ 分R: 18 次/ 分Bp : 140/ 100mmHg 一般状态可，神清语明，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄
染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。
专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛
门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3 ）肛门镜未做。
Q d O
4、辅助检查：WBC:8.8*10 /L RBC:4.9*10 /L
HGB:182g/l PLT:29*10 9/L
临床诊断：高位肛瘘
诊断依据：
1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。
2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距
肛瘘大病历
入院病历
姓名: 性别: 男年龄: 46岁
民族: 汉婚况: 已婚职业: 农民
出生地: 常住地址:
发病节气:霜降单位:
病史陈述者:患者本人入院时间:2010 年11月01日10时00分
可靠程度:可靠病史采集时间:2010年11月01日10时30分主诉: 反复右侧肛门部流脓、瘙痒不适1月余。
现病史: 患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。1月前无明显诱因右侧肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见脓液溢出，脓液溢出后疼痛减轻，自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛未见缓解，偶见肛周有脓性分泌物。1月来上症反复发作，未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见：肛门右侧隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，大便每日一行，质干，小便黄赤，饮食可，眠差。
既往史:平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
其它情况:出生于原籍，现居住在，近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好。24岁结婚，育有2女1子，配偶及子女体健，否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.6℃ P：78次/分 R：18次 /分 Bp：105/70mmHg
一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、
肛瘘住院病历模板 (2)
肛瘘住院病历模板
引言概述：
肛瘘是一种常见的肛门疾病，患者在就医时需要填写住院病历。住院病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，因此，编写一份准确详细的肛瘘住院病历模板对于提高医疗质量和效率至关重要。本文将从患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查和诊断、治疗计划等五个大点展开，为您提供一份完整的肛瘘住院病历模板。
正文内容：
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄、民族等个人基本信息。
1.2 联系方式，包括手机号码、家庭地址等。
二、病史
2.1 主诉，患者自述的症状和不适。
2.2 现病史，详细描述患者病情的起始时间、发展过程等。
2.3 既往史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
2.4 家族史，了解患者家族中是否有类似疾病的遗传倾向。
三、体格检查
3.1 一般情况，包括患者的意识状态、体温、心率、呼吸等。
3.2 皮肤黏膜，观察肛门周围皮肤是否有红肿、溃疡等异常。
3.3 肛门指诊，检查肛门括约肌张力、触痛等。
3.4 直肠指检，通过肛门插入手指检查直肠内的异常情况。
四、辅助检查和诊断
4.1 实验室检查，如血常规、生化指标等，以评估患者的整体健康状况。
4.2 影像学检查，如CT、MRI等，以确定肛瘘的类型和程度。
4.3 结肠镜检查，通过插入肛门检查直肠和结肠，评估病变情况。
五、治疗计划
5.1 手术治疗，根据肛瘘的类型和程度选择适当的手术方法。
5.2 术前准备，包括禁食、清洁肠道等。
5.3 术后护理，如伤口处理、疼痛管理、饮食调理等。
总结：
在编写肛瘘住院病历模板时，需要准确记录患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查和诊断、治疗计划等内容。这样的病历模板可以为医生提供全面的信息，有助于诊断和治疗过程中的决策。同时，医生还需根据具体情况进行必要的修改和补充，以确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量和效率。
肛瘘住院病历模板
肛瘘住院病历模板
引言概述：
肛瘘是一种常见的肛门疾病，患者在就医过程中，医生会为其编写住院病历。本文将为您介绍肛瘘住院病历模板的内容，以便更好地了解该病的诊断和治疗过程。
正文内容：
1. 病历基本信息：
1.1 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。
1.2 就诊时间：记录患者就医的具体日期和时间。
1.3 主诉：患者主要症状和不适感，如肛门疼痛、排便困难等。
2. 既往病史：
2.1 既往病史：包括患者过去是否有其他疾病，如炎症性肠病、糖尿病等。
2.2 手术史：记录患者是否有过其他手术经历，如肠道手术等。
2.3 用药史：患者是否正在使用药物治疗其他疾病，如抗生素、抗炎药等。
3. 体格检查：
3.1 一般情况：患者的精神状态、体温、血压等。
3.2 肛门检查：包括外观、触诊、肛门括约肌松紧度等。
3.3 直肠指诊：检查直肠内部的异常情况，如溃疡、肿块等。
4. 辅助检查：
4.1 血常规：检查患者的血红蛋白、白细胞计数等指标。
4.2 彩超：通过超声波检查肛周组织的异常情况，如瘘管位置、长度等。
4.3 MRI/CT：对于复杂的肛瘘病例，可以采用磁共振成像或计算机断层扫描进行详细评估。
5. 治疗方案：
5.1 保守治疗：对于轻度肛瘘，可以采用药物治疗、热敷等保守方法。
5.2 外科手术：对于严重的肛瘘，需要进行手术治疗，如括约肌切开术、肛周瘘管探查等。
5.3 术后护理：手术后的伤口护理、饮食调理、排便指导等。
总结：
在肛瘘住院病历模板中，需要详细记录患者的个人信息、既往病史、体格检查结果、辅助检查结果以及治疗方案。通过这些信息，医生可以更好地了解患者的病情，制定合理的治疗方案。希望本文能帮助您更好地理解肛瘘住院病历模板的内容。
肛瘘模板
姓名性别年龄住院号
入院记录
姓名：出生地：
性别：现住址：
年龄：工作单位：
民族：入院日期：年月日时
婚姻：病历采集日期：年月日时
职业：病史陈述者：患者本人
发病节气：
主诉：肛周肿痛伴破溃流脓水间断发作10年。
现病史：患者缘于10年前无明显诱因，自觉肛周肿痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，发病5天后肿物自行破溃流脓水，伴有发热，无寒战，无便血及肿物脱出，，无腹泻、腹痛，曾来我院就诊，诊断为“肛瘘”，给予对症抗炎（药物名称和剂量不详）治疗，症状缓解，以后上述症状间断发作。今为进一步治疗遂再来我院就诊，门诊以“肛瘘”收入院。患者自发病以来无腹胀、腹痛，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日月经量正常，无痛经史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg
一般情况：
望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
肛瘘住院病历模板
肛瘘住院病历模板
一、基本信息
姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]
联系电话：[XXXXX]
就诊日期：[XXXX年XX月XX日]
二、主诉
肛瘘，疼痛，流脓，排便困难。
三、现病史
患者自述肛瘘症状已有一段时间，期间有疼痛、流脓和排便困难等症状。患者曾自行使用药物治疗，但症状未有明显改善。此次就诊前，患者病情加重，严重影响生活质量。
四、既往史
患者无既往肛肠疾病史，无药物过敏史。
五、体格检查
体温：℃
脉搏：78次/分
血压：120/80mmHg
肛瘘外口检查：瘘口呈[XXXX]，有分泌物，周围皮肤红肿。肛门指检：可触及硬结条索通向肛内。
六、实验室检查
血常规：白细胞计数稍高，提示感染。
尿常规：正常。
粪常规：正常。
七、初步诊断
肛瘘（[XXXX]型）
八、治疗方案
1. 手术治疗：肛瘘切开挂线术。
2. 药物治疗：抗生素抗感染治疗。
3. 术后护理：定期换药，保持局部清洁干燥。
九、注意事项
1. 术后注意休息，遵医嘱治疗。
2. 保持大便通畅，避免用力排便。
3. 定期复查，如有不适及时就诊。
十、签名
医生签名：[XXXXX]
日期：[XXXX年XX月XX日]
肛瘘病人病历
肛瘘病人病历
肛瘘，是指肛门周围皮下组织与肛门直肠管之间发生的一种病变。常见症状为肛门周围疼痛、排便困难、大便带血等。以下为某位肛瘘病人的病历记录：
姓名：张先生
性别：男
年龄：35岁
主诉：肛门周围疼痛、排便困难
病史：患有痔疮病史3年，但未曾治疗。最近半年左右，肛门周围疼痛加重，且出现排便困难，大便带血的症状。前往医院就诊，经诊断为肛瘘。
体格检查：肛门周围皮肤无明显红肿、渗液等症状。肛门指检时，感觉到有一条突起物，硬度较高，疼痛明显。直肠指检时，感觉到肛门直肠管周围有明显炎症，局部触痛明显。
诊断：肛瘘
治疗方案：建议手术治疗。手术方式为括约肌切开术和肛瘘道探查清创术。手术前需做各项血液检查及肛门直肠镜检查。手术后需注意休息，避免用力排便，保持伤口清洁干燥。
随访：手术后2周拆线，伤口愈合良好。术后1个月，肛门周围疼
痛明显减轻，排便困难症状明显改善。术后3个月，症状消失，随访未见异常。
结论：肛瘘是一种常见的肛门疾病，如有疼痛、排便困难等症状，应及时就医。手术治疗是一种有效的治疗方法，但术后需注意休息及伤口清洁。随访及时，以便发现异常情况，及时处理。
肛瘘病历
姓名：买买提艾力工作单位：无
性别：男家庭地址：10乡1村5组
年龄：46岁籍贵：新疆
民族：维吾尔病史陈诉者：本人
职业：农民入院日期：2014-1-7
结婚：已婚记录日期：2014-1-7
主诉：反复右侧肛门部流脓3月。
现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。
既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。
婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。
家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。
体格检查
生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：
一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。
皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。
肛瘘疑难病例讨论记录范文
肛瘘疑难病例讨论记录范文
主诉：反复右侧肛门部流脓3月。
现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。
既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。
婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。
家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。
体格检查
生命体征：体温：36.8C，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分，血压：/130/90mmHg, 一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。
皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，癜痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛
痣。
淋巴结：耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。眼脸无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。
肛瘘病人病历
肛瘘病人病历
患者信息：男性，35岁。主诉肛门部疼痛、排便困难。
既往史：患者曾因肛门周围脓肿在当地医院就诊，经过手术治疗后症状缓解。但近期出现肛门部疼痛、排便困难等症状。
检查结果：直肠指诊发现肛门周围有明显的瘘管，口径约0.5cm，深度约2cm，瘘管内有脓液分泌。
诊断：肛瘘。
治疗方案：建议进行手术治疗。手术方式为开放式切除术，切除瘘管及周围病变组织，缝合伤口。
手术过程：患者在全身麻醉下进行手术。术中发现瘘管口径较大，周围有炎性组织增生，手术中切除瘘管及周围组织后，进行伤口缝合。
术后恢复：手术后患者禁食半天，逐渐恢复饮食。术后第二天进行伤口换药，术后第七天拆除缝线。术后一周内禁止剧烈运动，避免便秘，保持伤口干燥清洁。术后两周进行复查，恢复良好。
随访情况：术后三个月，患者无不适症状，肛门周围瘢痕处愈合良好，未出现复发。
结论：肛瘘是一种常见的肛门疾病，手术治疗是治疗肛瘘的有效方法。患者应注意术后伤口护理，避免剧烈运动和便秘，定期复查，避免复发。
肛瘘病例分析报告
肛瘘病例分析报告
引言
肛瘘是一种常见的肛肠疾病，常见于中青年男性。肛瘘的发生原因复杂多样，包括肛门周围脓肿的形成、肛门括约肌感染等。本报告将对一例肛瘘病例进行详细的分析，以便更好地了解该疾病的临床特点、诊断和治疗方法。
患者信息
•姓名：李某
•性别：男
•年龄：42岁
主诉
患者主诉肛门周围有疼痛和渗液。
病史
患者近两个月来肛门周围出现明显疼痛和渗液，经过局部处理未见明显好转。患者无特殊饮食和生活习惯。无其他病史。
体格检查
•肛门周围可见红肿，压痛明显。
•肛门括约肌张力增强。
辅助检查
•肛门直肠指检：指套有脓液。
•结肠镜检查：未见明显异常。
临床诊断
肛瘘
治疗方法
患者进行了手术治疗，手术方式为肛门周围皮肤切开引流术。
治疗效果
术后恢复顺利，疼痛明显减轻，渗液明显减少。
讨论与总结
肛瘘是肛门周围常见的疾病，患者主要症状为疼痛和渗液。临床诊断主要依靠体格检查和辅助检查。在治疗方面，手术治疗是主要的方法，常用肛门周围皮肤切开引流术。术后疼痛和渗液明显减少，手术效果满意。
结论
肛瘘是一种常见的肛肠疾病，临床诊断主要依靠体格检查和辅助检查。治疗方面，手术治疗是主要的方法，常用肛门周围皮肤切开引流术。术后疼痛和渗液明显减少，手术效果满意。
医院肛肛瘘手术记录模板
手术记录
姓名性别年龄科别肛肠病房床号住院病历号
手术日期及时间：2012—12—17
术前诊断：肛瘘
术中诊断：肛瘘
手术名称：肛瘘瘘管切除术
手术医师：助手医师：
麻醉方法：腰俞穴+局麻
手术经过：1.患者取右侧卧位，碘伏常规消毒铺无菌巾，以1%利多卡因8ml于腰俞穴回抽无血后注入，5分钟后再以0.5%利多卡因20ml,作局部浸润麻醉，达成功，麻醉满意后，碘伏消毒肛管及直肠下段。
2.指法扩肛满意，用探针自6点位外口探入，于对应齿线处自然穿出，依次切开内外口间皮肤及皮下组织，并修剪呈V形，以利引流通畅。用探针自该切口继续探查，未探及其他内口。
3. 查无活动性出血，予双氯芬酸钠1粒纳肛，亚甲蓝长强穴注入，云南白药纱条填塞创面，纱布块包扎，丁字带固定。
4.术程顺利，患者未诉特殊不适。术后患者安返病房。
手术者/第一助手医师签名
2020 年12 月17 日13 时30 分
肛瘘病历模板 (2)
肛瘘病历模板
引言概述：
肛瘘是一种常见的肛门疾病，其特征是肛门周围的炎症和疼痛。为了更好地管理和记录患者的肛瘘病情，医生们常常使用肛瘘病历模板。本文将介绍肛瘘病历模板的内容和结构，以及其在临床实践中的重要性。
正文内容：
1. 患者个人信息
1.1 基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住址等基本信息，以便医生准确识别患者身份。
1.2 病史：记录患者的既往病史，包括手术史、肛瘘发作频率、疼痛程度等信息，有助于医生了解患者的病情发展。
2. 病情描述
2.1 症状描述：详细描述患者的主要症状，如肛门疼痛、排便困难、肛门流脓等，有助于医生判断病情严重程度。
2.2 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查结果，包括肛门红肿、瘘管开口等情况，有助于医生评估患者的病情。
3. 检查结果
3.1 影像学检查：如超声波、MRI等，用于确定瘘管的位置和走向，以及是否存在其他并发症。
3.2 实验室检查：如血常规、炎症指标等，用于评估患者的炎症反应和全身情况。
4. 治疗方案
4.1 药物治疗：记录医生给予患者的药物治疗方案，如口服抗生素、止痛药等，以及用药剂量和疗程。
4.2 手术治疗：记录医生对患者进行的手术治疗方案，如瘘管切除术、瘘管结扎术等，以及手术操作细节。
5. 随访和预后
5.1 随访计划：记录医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等，以便及时监测患者的病情变化。
5.2 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，医生可以对患者的预后进行评估，包括疼痛缓解情况、瘘管愈合程度等。
总结：
肛瘘病历模板是临床实践中非常重要的工具，它能够帮助医生准确记录患者的病情信息，指导治疗方案的制定和随访计划的安排。通过患者个人信息、病情描述、检查结果、治疗方案和随访预后等方面的详细记录，医生可以更好地了解患者的病情发展和治疗效果，为患者提供更好的医疗服务。因此，合理使用肛瘘病历模板对于提高临床工作效率和患者治疗效果具有重要意义。
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姓名：买买提艾力工作单位：无
性别：男家庭地址：10乡1村5组
年龄：46岁籍贵：新疆
民族：维吾尔病史陈诉者：本人
职业：农民入院日期：2014-1-7
结婚：已婚记录日期：2014-1-7
主诉：反复右侧肛门部流脓3月。
现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。
既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。
婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。
家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。
体格检查
生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：
一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。
皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，经软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛，无静脉曲张、皮下气肿。
望：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触：呼吸规整，语颤对称无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩：叩诊清音，肺下界位于锁骨中线6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙
双肺下界移动度为5cm。
听：双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：望：心尖搏动正常，心尖区无异常隆起，无其他部位搏动。
触：心尖搏动有力，
叩：心界无扩大。
听：心率57 次/分，
各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。左锁骨中线距前正中线8cm。
周围血管征：无毛细血管博动，无射枪音，水冲脉，交替脉无脉搏短绌。
腹部：望：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹部壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，无疤痕、疝、皮疹、色素、条纹、包块，脐部凹陷，未见异常分泌物。
触：服软，无压痛，无反跳疼，未触及包块，肝脾肋下未触及Murphy征阴性，双肾未触及，季肋点，肋脊点，上输尿管点，中输尿管点，腰肋点，膀胱区无压痛
叩：腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛，移动性浊音阴性，双侧肾区，膀胱区无叩痛。
听：肠呜音8-9次/分，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
脊椎四肢：脊椎无畸形，四肢无畸形，活动自如，无压痛，无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指。
肛门生生殖器：肛门外观无畸形，蹲位怒挣时肛门部门不可见环形脱出的痔块，呈花瓣状，有分割带。质软，无触痛，可回纳。肛门指诊，未触及异常包块。指套未见血染。
神经系统：四肢肌力：双下肢见异常，肌张力见异常，触觉异常，温度异常，痛觉异常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinki征阴性。
外科检查：
膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。
实验室及器械检查结
传染五项，血常规，尿常规，便常规，肝肾功，心电图，等辅助检查结果未见异常。
病历摘要
患者买麦提艾力，男性，46岁，维吾尔。以“肛周流液体3月”为主诉入院。体温：36.8C0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：面容正常，营养良好，体型正常，头颅五官正常，口唇无发绀，无脱水貌，胸廓左右对称，肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，呼吸规整，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音，个瓣膜区未闻及病理性杂音，膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。腹部平坦，服软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，无柱状指，生理性反射存在，病理性反射未异常。
确诊诊断：肛瘘初步诊断：肛瘘
确诊诊断日期：2014-1-7 初步诊断日期：2014-1-7
医生签名：艾海提 / 阿布杜外力医生签名：艾海提 / 阿布杜外力手签： / 手签： /
2014-1-7
首次病程记录
患者买麦提艾力，男性，46岁，维吾尔。以“肛周流液体3月”为主诉入院。
病史特点：
1.症状：反复右侧肛门部流脓3月。
2.体征：膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。
3.辅助检查：
传染五项，血常规，尿常规，便常规，肝肾功，心电图，等辅助检查结果未见异常。
拟诊讨论：
诊断依据：
1.肛瘘
○1.症状：反复右侧肛门部流脓3月
○2.体征：膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。
○3.辅助检查：传染五项，血常规，尿常规，便常规，肝肾功，心电图，等辅助检查结果未见异常。
鉴别诊断：
1、肛旁脓肿：患者可出现肛门周围肿胀，疼痛，排便困难等。查体：肛周可有红肿，触痛明显。
可能触及波动感。据上述依据，可排除本病。
2、直肠脱垂：肛门外观无畸形。蹲位怒挣时肛门部可见椭圆形肿物，呈粉红色，，表面可见呈同心
圆排列的粘膜皱襞，质软，无触痛，可回纳。肛门指诊：未触及异常包块。指套未见血染。
初步诊断：
肛瘘
诊疗计划：
1、完善相关辅助检查
2、择期手术治疗
3、抗感染，换药，温水坐浴及对症治疗。
签名：艾海提 / 阿布杜外力
手签： /