胃炎

科别内科姓名床号

住院号

主诉：反复上腹隐痛不适10年，复发加重1周。

现病史：患者于10+年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，进食后伴腹胀，嗳气，在当地医院诊断为“胃炎”，10年来上述症状反复出现，经对症治疗后上述症状可缓解，1+周前因进食辛辣食物，出现上腹隐痛不适，伴嗳气、恶心、腹胀，不伴呕吐、黑便，脓血便、发热等，自服药物（具体药名不详）未见缓解。遂来我院求治。门诊以“慢性胃炎急发”收入住院。患病以来，精神稍差，睡眠稍差，饮食差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健。否认高血压病、糖尿病等病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认食物及药物等过敏史，否认输血及应用血制品史等，预防接种史不详。

个人史：患者出生于本地，未曾去过疫区、疫区，无长期在外居住；无吸烟、饮酒等不良嗜好。

月经婚育史：月经：13

3-5

28-3049，已婚已育，家人体健。

家族史：家族中无高血压病、糖尿病等遗传病史，无肝炎、结核等传染性疾病病史。

体格检查

T 36.2℃ P760次/分 R 18次/分 BP122/82mmHg

慢性病容，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤温度适中，无黄染、瘀斑、瘀点、皮疹、皮下结节、肿块、蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，面纹对称。眼睑无浮肿，眼球无凹陷，未见震颤，结膜无充血、水肿、出血及滤泡。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。听力无减退，耳廓无畸形，耳道内未见异常分泌物，乳突区无压痛，外鼻无畸形，未见鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，无出血及阻塞，各附鼻窦区无压痛。口唇无发绀，疱疹，皲裂，溃疡及色素沉着。口腔内无特殊气味，咽无充血，扁桃体不大，未见张口呼吸，舌体正常，伸舌无偏斜，运动自如。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阴性。甲状腺无肿大，未触及结节、包块。双侧胸廓

科别内科姓名床号

号住院号

对称，无畸形，局部无隆起或塌陷，肋间隙正常，呼吸动度一致，胸壁无静脉曲张，双侧语颤对称一致，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊音清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音，语音传导未见异常。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，未扪及震颤和心包摩擦感。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，中上腹及下腹压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾不大，无移动性浊音，无振水音，Murphy征阴性。肠鸣音正常，肝肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查: 血常规：WBC：3.4x109/L，GR%：64.8%。肝功，肾功血脂均正常，胸片及食道钡餐未见异常。心电图正常，腹部彩超：子宫肌瘤，脂肪肝，肝囊肿。

诊疗计划: 入院诊断:

内科护理常规 1、慢性胃炎急发

二级护理 2、子宫肌瘤

给予抗炎、对症支持治疗

余完善相关辅助。

医师:

科别内科姓名床号

号住院号

2012-12-22 首次病程记录

病员：xxx，女，50岁。因“反复上腹隐痛不适10+年，复发加重1+周。”入院。病员病史特点：

1、患者为中老年女性，起病急骤,病程长。

2, 患者10+年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，进食后伴腹胀，嗳气，对症治疗后症状缓解，1+周前因进食辛辣食物，出现上腹隐痛不适，伴嗳气、恶心、腹胀，不伴呕吐、黑便、脓血便、发热等。：

3：体格检查：T 36.2℃ P760次/分 R 18次/分 BP122/82mmHg

慢性病容，发育正常,营养中等，自动体位，步入病房，神志清楚，精神欠佳，查体合作，心肺（—），腹软，中上腹及下腹压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。

5：辅助检查：血常规：WBC：3.4x109/L，GR%：64.8%。肝功，肾功血脂均正常，胸片及食道钡餐未见异常。心电图正常，腹部彩超：子宫肌瘤，脂肪肝，肝囊肿入院诊断为：1、慢性胃炎急发，诊断依据：10+年前在当地医院诊断胃炎，进食辛辣食物后，出现上腹隐痛不适，伴嗳气、恶心、腹胀。2、子宫肌瘤，诊断依据：彩超提示。

鉴别诊断：胃食管反流病：可有反酸、反食、嗳气等反流症状，多在餐后加重，亦可有烧心、胸痛、吞咽困难等症状，行胃镜检查可协诊。

诊疗计划：入院后积极给予抗炎，对症支持治疗，完善相关辅助检查。

医师:

2014-3-12 xxx医师查房记录

今日在xxx主任医师的带领下查房，患者为中老年女性，起病急骤,病程长。因“反复上腹隐痛不适10+年，复发加重1+周。”入院；入院时T 36.2℃ P760次/分 R 18次/分 BP122/82mmHg慢性病容，发育正常,营养中等，自动体位，步入病房，神志清楚，精神欠佳，查体合作，心肺（—），腹软，中上腹及下腹压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：WBC：3.4x109/L，GR%：64.8%。肝功，肾功血脂均正常，胸片及食道钡餐未见异常。心电图正常，腹部彩超：子宫肌瘤，脂肪肝，肝囊肿。诊断：1、慢性胃炎急发，2、子宫肌瘤。成立，现治疗方案合理，继续治疗。

医生：

2014-3-13

今日查房，患者诉剑突下及胸骨后仍疼痛，曾做胃镜显示为浅表性胃炎，患者曾经体检提示心肌缺血，考虑是否因心肌缺血导致不稳定性心绞痛，无反酸、嗳气症状减轻，

科别内科姓名床号

号住院号

伴有头昏，无视物旋转，活动颈部头昏可加重，考虑是否存在脑供血不足或者颈椎病，今日行动态心电图，颈椎片，TCD，检查，以明确诊断。查体：腹软，中上腹及下腹压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。今日治疗上给予替硝唑200ml ivgtt qd，严密观察病情变化，及时处理。

医生：

2014-3-16

今日查房，患者一般情况可，二便正常，神清，精神可，夜间睡眠良好。无反酸，偶有嗳气，昨夜中上腹疼痛，呕吐一次，无呕血及咖啡色样物，余无特殊不适，查体：腹软，中上腹压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。辅查：大便常规正常，颈椎片：C7椎体轻度骨质增生。动态心电图：窦性心律，平均心率82次/分，最快心率131次/分，最慢心率52次/分，房早5次，室早0次，今日继续上诉治疗，严密观察病情变化，及时处理。

医生：

2014-3-19

今日查房，患者一般情况可，二便正常，神清，精神可，夜间睡眠良好。伴腹胀，无反酸，嗳气、腹痛，余无特殊不适，查体：腹软，中上腹压痛较前减轻、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。今日治疗上给予5%G.S200ml+水溶维生素2支ivgtt qd ，余治疗继续。继观病情变化，及时处理。

医生：

2014-3-21

今日查房，患者一般情况可，二便正常，神清，精神可，夜间睡眠良好。伴腹胀，无反酸，嗳气、腹痛，余无特殊不适，查体：腹软，中上腹无压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。于今日好转出院。嘱：饮食规律清淡，避免劳累。

医生：