脊柱侧弯手术的麻醉PPT课件
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锥体骨折 放射损伤 手术损伤
马凡综合症 结核 骨髓炎
2019/11/27
.
3
位置及方向
• 颈段侧弯 • 胸段侧弯 • 腰段侧弯
2019/11/27
.
4
严重程度
2019/11/27
手术指征： Cobb角>40（腰） 或50（胸）
.
5
Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lect 5:261
脊柱侧弯的麻醉
麻醉手术部 王韶双
2019/11/26
.
1
病因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式
术前评估
2019/11/27
.
2
病因
特发性（70%） 神经肌肉性（15%） 先天性 创伤性 其他
婴幼儿 青少年 青春期
脑瘫 肌肉病变 脊髓灰质炎 脊髓空洞症
半椎体 肋骨融合 脊柱裂
2019/11/27
.
21
术后转归
• 肺活量低于30%预期值 • 术前二氧化碳潴留 • 神经肌肉性脊柱侧弯
2019/11/27
.
机 械 通 气
22
术后镇痛
• PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h
• 罗哌卡因 切口浸润 • 凯纷1mg/kg • 地佐辛
2019/11/27
.
23
病例一
.
26
基础情况
• 术前心脏彩超示EF56% SV42ml ，提示三尖瓣少量返流 • ECG示：心率106次/分，正常心电图 • 肺功能示轻度限制性通气功能障碍
拟在全麻下行后路胸3-腰4侧弯矫形、截骨、植骨融合内固定 术
2019/11/27
.
27
麻醉准备及诱导
• 常规动脉、外周静脉置管
• 监测指标：ECG、IBP、SPO2、体温、微截流 • 静脉快速诱导：异丙酚 4 μg/mL TCI 舒芬太尼 20 μg
• 技术因素 • 低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血 • 手术因素
2019/11/27
.
《Neuromonitoring in the Operating13Room》
MEP的麻醉因素
• 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 --------直接影响MEP产生的通路
分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀
2019/11/27
.
19
气体栓塞
诊断
• 血压低、心率快、呼末低。 切口冒泡
• 矫形、创伤
• TEE 微气栓
治疗
• 术野灌注生理盐水 • 左低右高、头低脚 • 高纯氧通气 • 加快输液提升CVP • 血管活性药物维持血压
2019/11/27
.
20
术后管理
术后转归 疼痛管理
严重程度
• 肺功能 肺活量 FEV1/FVC
• 动脉血气
2019/11/27
• 心脏彩超 EF SV 肺动脉压力、右室形态
• 心电图
.
6
体格检查
• 气道评估
2019/11/27
• 心脏检查 心音 右心衰体征
• 肺部听诊 喘鸣 啰音
.
7
体格检查
• 运动耐量
1MET 4METs 10METs
生活自理 吃饭、穿衣、大小便 室内行走 平地行走500~1000米，50~80m/min 室内轻微工作：擦桌、洗碗 爬楼梯 登小山 平地行走106m/min 短距离跑步 室内重工作：擦地 搬家具 参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮 参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球
2019/11/27
.
8
手术方式
• 手术目的
矫正畸形 预防畸形加重 预防呼吸循环系统的恶化
• 手术方式
入路
截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定
生长棒
2019/11/27
.
9
术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞
术中管理
2019/11/27
.
10
罗库溴铵35mg 咪达唑仑2mg
• 经鼻7.0#气管插管
• 麻醉维持： 异丙酚4 μg/mL （靶浓度）
右美托咪定 0.4 μg/Kg·min
瑞芬太尼 0.15 μg/Kg·min
2019/11/27
翻身前分三次给. 予舒芬太尼共15μg
• 瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min
• 右美托咪定 0.4ug/kg/h • 七氟醚<0.7MAC
华盛顿大学
• 丙泊酚5-20mg/kg/h • 瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min • 右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h • 咪达唑仑1mg/h • 氯胺酮10ug/kg/min • 地氟醚0.5-0.7MAC
2019/11/27
.
ห้องสมุดไป่ตู้
《Neuromonitoring in the Operating14Room》
麻醉方案
丙泊酚2-4mg/kg 舒芬太尼0.03ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg
快诱导经鼻 气管插管
2019/11/27
.
固定导管 口腔填塞
15
麻醉方案
西京医院
• 丙泊酚4-10mg/kg/h或2.54ug/ml
监测项目
• BP、ECG、SPO2、ETCO2 • IBP •T • CVP • PAWP
2019/11/27
.
11
神经功能监测
• 体感诱发电位（SEP） • 运动诱发电位（MEP） • 术中唤醒
2019/11/27
.
12
MEP的非麻醉因素
• 原发疾病和神经损伤 脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等
2019/11/26
.
24
基础情况
• 患者，男性，18岁，60Kg • 术前诊断：特发型脊椎侧弯 • 术前检查：
血常规：RBC 4.85×1012/L HGB147g/L PLT233×109/L HCT0.42
凝血功能、肝肾功、离子五项无异常
2019/11/27
.
25
Cobb角 80度
2019/11/27
• 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 --------影响肌肉动作电位的波幅
• 在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂 • 丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 • 为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHg
2019/11/27
.
16
机械通气
• PCV 平台压 ＜30cmH2O 潮气量6-8ml/kg 呼吸频率12-15bpm PEEP 5-10
• 俯卧位通气
2019/11/27
.
17
血液保护
• 血液稀释 等容量
• 控制性降压 麻醉药 降压药
• 自体血回输 血浆
2019/11/27
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18
血液保护
• 药物 血凝酶 氨甲环酸
马凡综合症 结核 骨髓炎
2019/11/27
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位置及方向
• 颈段侧弯 • 胸段侧弯 • 腰段侧弯
2019/11/27
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严重程度
2019/11/27
手术指征： Cobb角>40（腰） 或50（胸）
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5
Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lect 5:261
脊柱侧弯的麻醉
麻醉手术部 王韶双
2019/11/26
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1
病因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式
术前评估
2019/11/27
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2
病因
特发性（70%） 神经肌肉性（15%） 先天性 创伤性 其他
婴幼儿 青少年 青春期
脑瘫 肌肉病变 脊髓灰质炎 脊髓空洞症
半椎体 肋骨融合 脊柱裂
2019/11/27
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21
术后转归
• 肺活量低于30%预期值 • 术前二氧化碳潴留 • 神经肌肉性脊柱侧弯
2019/11/27
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机 械 通 气
22
术后镇痛
• PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h
• 罗哌卡因 切口浸润 • 凯纷1mg/kg • 地佐辛
2019/11/27
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23
病例一
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26
基础情况
• 术前心脏彩超示EF56% SV42ml ，提示三尖瓣少量返流 • ECG示：心率106次/分，正常心电图 • 肺功能示轻度限制性通气功能障碍
拟在全麻下行后路胸3-腰4侧弯矫形、截骨、植骨融合内固定 术
2019/11/27
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27
麻醉准备及诱导
• 常规动脉、外周静脉置管
• 监测指标：ECG、IBP、SPO2、体温、微截流 • 静脉快速诱导：异丙酚 4 μg/mL TCI 舒芬太尼 20 μg
• 技术因素 • 低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血 • 手术因素
2019/11/27
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《Neuromonitoring in the Operating13Room》
MEP的麻醉因素
• 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 --------直接影响MEP产生的通路
分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀
2019/11/27
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气体栓塞
诊断
• 血压低、心率快、呼末低。 切口冒泡
• 矫形、创伤
• TEE 微气栓
治疗
• 术野灌注生理盐水 • 左低右高、头低脚 • 高纯氧通气 • 加快输液提升CVP • 血管活性药物维持血压
2019/11/27
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术后管理
术后转归 疼痛管理
严重程度
• 肺功能 肺活量 FEV1/FVC
• 动脉血气
2019/11/27
• 心脏彩超 EF SV 肺动脉压力、右室形态
• 心电图
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6
体格检查
• 气道评估
2019/11/27
• 心脏检查 心音 右心衰体征
• 肺部听诊 喘鸣 啰音
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7
体格检查
• 运动耐量
1MET 4METs 10METs
生活自理 吃饭、穿衣、大小便 室内行走 平地行走500~1000米，50~80m/min 室内轻微工作：擦桌、洗碗 爬楼梯 登小山 平地行走106m/min 短距离跑步 室内重工作：擦地 搬家具 参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮 参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球
2019/11/27
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8
手术方式
• 手术目的
矫正畸形 预防畸形加重 预防呼吸循环系统的恶化
• 手术方式
入路
截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定
生长棒
2019/11/27
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9
术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞
术中管理
2019/11/27
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10
罗库溴铵35mg 咪达唑仑2mg
• 经鼻7.0#气管插管
• 麻醉维持： 异丙酚4 μg/mL （靶浓度）
右美托咪定 0.4 μg/Kg·min
瑞芬太尼 0.15 μg/Kg·min
2019/11/27
翻身前分三次给. 予舒芬太尼共15μg
• 瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min
• 右美托咪定 0.4ug/kg/h • 七氟醚<0.7MAC
华盛顿大学
• 丙泊酚5-20mg/kg/h • 瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min • 右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h • 咪达唑仑1mg/h • 氯胺酮10ug/kg/min • 地氟醚0.5-0.7MAC
2019/11/27
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ห้องสมุดไป่ตู้
《Neuromonitoring in the Operating14Room》
麻醉方案
丙泊酚2-4mg/kg 舒芬太尼0.03ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg
快诱导经鼻 气管插管
2019/11/27
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固定导管 口腔填塞
15
麻醉方案
西京医院
• 丙泊酚4-10mg/kg/h或2.54ug/ml
监测项目
• BP、ECG、SPO2、ETCO2 • IBP •T • CVP • PAWP
2019/11/27
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11
神经功能监测
• 体感诱发电位（SEP） • 运动诱发电位（MEP） • 术中唤醒
2019/11/27
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12
MEP的非麻醉因素
• 原发疾病和神经损伤 脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等
2019/11/26
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24
基础情况
• 患者，男性，18岁，60Kg • 术前诊断：特发型脊椎侧弯 • 术前检查：
血常规：RBC 4.85×1012/L HGB147g/L PLT233×109/L HCT0.42
凝血功能、肝肾功、离子五项无异常
2019/11/27
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25
Cobb角 80度
2019/11/27
• 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 --------影响肌肉动作电位的波幅
• 在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂 • 丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 • 为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHg
2019/11/27
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16
机械通气
• PCV 平台压 ＜30cmH2O 潮气量6-8ml/kg 呼吸频率12-15bpm PEEP 5-10
• 俯卧位通气
2019/11/27
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17
血液保护
• 血液稀释 等容量
• 控制性降压 麻醉药 降压药
• 自体血回输 血浆
2019/11/27
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18
血液保护
• 药物 血凝酶 氨甲环酸