规范化医嘱书写
医嘱制度(医院管理制度)
医嘱制度(医院管理制度)医嘱制度(医院管理制度)引言概述：医嘱制度是医院管理制度中的重要组成部分，它规范了医生对患者的诊疗过程中所下达的医疗指示，保障了患者的安全和健康。
医嘱制度的完善与否直接关系到医疗质量和医疗安全，因此各医院都应该高度重视医嘱制度的建立和执行。
一、医嘱的书写1.1 医嘱应当准确清晰：医生在书写医嘱时，应当准确明了地表达诊疗意图，避免模糊不清或含糊不清的表述，以免引起误解或错误执行。
1.2 医嘱应当规范标准：医嘱的书写应当符合医院规定的书写格式和标准，包括用词规范、格式统一等，以便于医护人员的理解和执行。
1.3 医嘱应当及时签署：医生在下达医嘱后应当及时签署，确保患者能够及时获得所需的治疗和护理。
二、医嘱的执行2.1 医嘱执行应当及时：医护人员在接收到医嘱后应当立即执行，确保患者能够及时获得治疗和护理。
2.2 医嘱执行应当准确：医护人员在执行医嘱时应当准确无误，避免因误操作或错误执行导致患者的不良后果。
2.3 医嘱执行应当记录完整：医护人员在执行医嘱后应当及时记录执行情况，包括执行时间、执行人员等信息，以便于医生对患者的治疗情况进行跟踪和评估。
三、医嘱的审核3.1 医嘱审核应当严格：医院应当建立健全的医嘱审核机制，确保医嘱的合理性和安全性，避免不当医嘱对患者造成伤害。
3.2 医嘱审核应当及时：医嘱审核应当在医嘱下达前进行，确保医嘱的及时性和有效性，避免延误患者的治疗和护理。
3.3 医嘱审核应当记录：医院应当对医嘱审核情况进行记录，包括审核结果和审核意见，以便于医院内部的质量管理和监督。
四、医嘱的修改4.1 医嘱修改应当合理：医生在修改医嘱时应当考虑患者的病情变化和治疗效果，确保修改医嘱的合理性和必要性。
4.2 医嘱修改应当及时：医生在发现医嘱需要修改时应当及时进行，避免因延误修改导致患者的治疗效果不佳。
4.3 医嘱修改应当记录：医生在修改医嘱后应当及时记录修改情况，包括修改原因和修改内容，以便于医院内部的审查和监督。
医嘱制度检查总结
医嘱制度检查总结医嘱制度是医疗机构内部的一项重要管理制度，它规定了医生在临床工作中向患者发出的医嘱的内容、格式、操作流程以及审核与执行程序等。
医嘱制度的合理与否直接关系到患者的安全与医疗质量。
因此，对医嘱制度进行检查总结是医疗机构提升医疗质量和管理水平的重要工作之一。
医嘱制度的检查总结应从以下几个方面着手：医嘱定义及类别、书写与审核规范、医患沟通与执行措施、医嘱执行情况的评估和反馈机制。
首先，对于医嘱定义及类别，检查工作应明确医嘱的定义，即指医务人员对患者诊治和护理的建议、指示或要求。
同时，需要了解医嘱的分类情况，如西药、中药、非药物治疗、手术等，并检查医嘱的统一标准和分类编码是否完善、准确，以及是否与电子病历系统对接，确保医嘱信息的系统化、规范化、便捷化。
其次，要检查医嘱书写与审核规范。
医嘱书写规范是确保医嘱准确、清晰、简洁的前提。
应检查医嘱内容是否包括适应症、给药途径、剂量、频率等关键信息。
同时，医嘱书写时要求医务人员使用统一的规定缩写，如无法使用缩写时，则要求使用全称。
医嘱审核是确保医嘱安全合理的重要环节，应检查医务人员审核医嘱的质量和准确性，并明确审核人员和审核标准，保证医嘱审核工作的科学性和规范性。
第三，医患沟通与执行措施也是医嘱制度检查的重要内容。
医患沟通是保证医嘱正确执行的关键环节。
医务人员应根据患者的认知能力、语言能力等情况，采用易于理解、接受的语言进行医嘱解释和传达，并且要求医务人员重要医嘱要面对面向患者解释，并记入患者病历。
医嘱的执行是保证医疗质量的重要环节，应检查医务人员对医嘱执行相关操作的规范性、准确性和时效性，如药物的准确给药、检查的准确完成等，并且要求医务人员记录和反馈医嘱执行结果。
最后，要对医嘱执行情况进行评估和建立反馈机制。
医嘱执行情况的评估主要包括医嘱执行率、医嘱执行错误率、医嘱执行延误率等指标。
通过对医嘱执行情况的评估，可以发现问题所在，进行问题排查和改进，并对医务人员进行培训和教育。
医嘱执行制度存在问题及整改措施
医嘱执行制度存在问题及整改措施一、问题概述医嘱执行制度是医院管理中至关重要的一环，但在实际操作中存在以下问题：1. 医生开出的医嘱不够明确，存在歧义；2. 护士执行医嘱不够认真，有时会出现疏漏；3. 医疗器械不够齐全，影响护士执行医嘱的效率和准确性；4. 医嘱执行过程中缺乏有效的监督和反馈机制。
二、整改措施为解决上述问题，我们提出以下整改措施：1. 健全医嘱书写规范（1）明确规定医生在开出医嘱时必须注明用药方式、剂量、频次等详细信息；（2）规范药品名称和用法，杜绝使用简称或口语化表达；（3）严格控制抗菌药物的使用，避免滥用。
2. 加强护士培训（1）加强对新员工的培训，包括基本护理知识和操作技能等；（2）定期组织职业培训和考核，提高护士技能水平；（3）加强对医嘱执行的监督和检查，及时纠正错误。
3. 完善医疗器械设施（1）增加必要的医疗器械，如输液泵、血压计等；（2）定期检查和维护医疗器械设施，确保其正常运行；（3）加强对使用医疗器械的培训和考核。
4. 建立有效的监督和反馈机制（1）建立护理质量管理体系，确保医嘱执行质量；（2）定期开展护理质量评估，发现问题及时整改；（3）建立护士投诉反馈机制，及时解决问题。
三、实施效果经过以上整改措施的实施，我们取得了以下成效：1. 医生开出的医嘱更加明确详细，消除了歧义；2. 护士执行医嘱更加认真细致，减少了疏漏情况；3. 医疗器械设施更加齐全完善，提高了护士执行效率和准确性；4. 建立有效的监督和反馈机制，有助于提高医嘱执行质量。
四、结论医嘱执行制度的完善是医院管理中必不可少的一项工作，只有通过规范化、科学化的管理措施，才能保证医疗服务的安全性和质量。
我们将继续加强医嘱执行制度的管理，为患者提供更加优质的医疗服务。
处方的规范化书写模板
5处方书写格式
5.1处方前记书写格式
– 5.1.4 性别：问清之量，药师审核
用药安全的依据之一。 7 岁 以 上：以岁为单位。 7 岁 以 下：写清岁龄和月龄。 3个月以内：写清月龄和日龄，必要时注明体重。
5处方书写格式
5.1处方前记书写格式
药品处方右上角标注“普”或“精二”字样。 普通处方：按一般调剂操作过程调配,注意 一般用药禁忌。 精二处方：按《麻醉药品和精神药品 管理条例》执行处方、调配。
3处方标准
➢ 淡黄色 警示急诊专用处方，处方右上角标注 “急诊” 调剂绿色通道，及时，优先调剂。
➢ 淡绿色 警示儿科专用处方右上角标注“儿科”
4处方用药原则及特殊人群用药规范
处方用药原则
安全性原则：安全才能使药物有效得到 体现，掌握药物的不良反应及不良 反应原因。
有效性原则：有效性是用药的首要目 标，治疗方案 最优化，治疗药物最 佳化，严格控制药品品种,同种药品 选最佳。
4处方用药原则及特殊人群用药规范
经 济 性 原 则：确立最经济治疗方案,树立为 民 服务意识。
药名、剂型一体，不能省略。 使用规范剂型名， 不要使用已取消的剂型名，如“冲剂”。
5处方书写格式
5.2.2.2 规格： 制剂规格 如：“0.4g/片”, “10ml/支” 等 要求拆零发药时用。 包装规格 如：“0.4g×24片/盒”, “10ml×12支/盒” 要求按包装单位正包发药时用。
5处方书写格式
5处方书写格式
5.2.2.4 用量用法
用量用法:用中文或拉丁文书写。 在“规格×数量”之后另起一行, 用量、用法一体。 行首“用法”， 中文为“用法”， 拉丁文为
“Sig”
用量: 按药品说明书常规剂量使用 用法：必须注明用药途径、每次使用数量、每日使用次
规范医疗文书书写制度
规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。
第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。
第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。
第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。
病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。
第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。
第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。
第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。
医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。
第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。
第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。
第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。
第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。
第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。
医嘱管理制度：要求医嘱书写规范与完整
医嘱管理制度要求医嘱书写规范与完整1. 引言医嘱是医生向患者或医护人员发布的治疗、护理或用药指导。
医嘱的书写规范与完整性是保障患者安全和医疗质量的关键要素。
本文将介绍医嘱管理制度以及医嘱书写规范的要求，旨在提高医务人员医嘱书写的准确性和可理解性，从而降低医疗事故的发生率。
2. 医嘱管理制度2.1 医嘱书写的重要性医嘱直接反映了医生的诊断和治疗意图，是医疗工作的核心内容之一。
因此，规范的医嘱书写对确保患者安全、协调医患关系以及提高医疗质量具有重要意义。
2.2 医嘱书写的管理责任医院应建立严格的医嘱管理制度，明确医生、护士等医护人员的医嘱书写责任。
医生应对医嘱书写的准确性和完整性承担主要责任，护士则负责执行、监督和记录医嘱的执行情况。
2.3 医嘱书写的审核与审查为了确保医嘱的准确性和合理性，医院应设置医嘱审核与审查机制。
医嘱审核主要由医务部门负责，包括对医嘱内容、剂量、频次等进行审核而医嘱审查则是指临床药师对医嘱进行合理性评估，确保医嘱的安全性和有效性。
3. 医嘱书写规范的要求3.1 医嘱书写的清晰性与准确性医嘱应以简洁明了的语言进行书写，避免使用模糊、抽象或歧义的表达方式。
医嘱书写应注意使用正确的医学术语，避免拼写错误和语法错误。
3.2 医嘱书写的完整性与规范性3.3 医嘱书写的可操作性与实施性医嘱书写应遵循实施方便、可操作的原则。
医嘱的内容应具体详细，并且要考虑到实际操作的可行性，避免过于笼统或模糊。
3.4 医嘱书写的时间要求医嘱应及时书写，以确保患者能够及时获得相应的治疗或护理。
医嘱的书写时间应准确记录，避免出现不合理或错误的记录。
4. 医嘱执行过程中的注意事项4.1 患者沟通与告知在执行医嘱之前，医护人员应与患者进行沟通和告知，确保患者理解医嘱的内容和目的，并签署知情同意书。
4.2 剂量与给药的准确性医护人员应严格按照医嘱执行，并确保给药剂量的准确性。
在给药过程中，应注意选择合适的给药途径，并按照医嘱规定的频次进行给药。
处方的规范化书写模板
5处方书写格式
5.2.2.4 用量用法
用量用法:用中文或拉丁文书写。 在“规格×数量”之后另起一行, 用量、用法一体。 行首“用法”， 中文为“用法”， 拉丁文为 “Sig” 用量: 按药品说明书常规剂量使用 用法：必须注明用药途径、每次使用数量、每日使用次 数。其他还可说明：用药时间、服用方式、用药次序及其 他医师认为应该交待的事宜。 如：用法：口服 一次6g 一天3次。 Sig: 6g t. i .d. po.
5处方书写格式
5.2.1.1 名称：按法定、部颁（局颁）、地方标准，或权 威书籍记载的名称。 如《中华人民共和国药典》 《中华人民共和国部颁标准》 《中药大辞典》 饮片名称附加术语：在饮片名称前或后加一或两个字， 注明饮片不同要求 。 产 地：川贝母、广郁金、淮牛膝、云茯苓。 采收季节：绵茵陈、夏枯草。
4处方用药原则及特殊人群用药规范
经 济 性 原 则：确立最经济治疗方案,树立为
民
服务意识。 配 伍 原 则：掌握药物配伍规律,配伍禁忌 中西结合原则：防止物理或化学反应,药效拮抗, 产生或加重毒副反应
4处方用药原则及特殊人群用药规范
特殊人群用药规范
儿童处方用药规范: 治疗及时、正确谨慎 中病即止
4处方用药原则及特殊人群用药规范
禁 忌 中 药
慎 用 中 药
瓜蒂 巴豆 甘遂 芫花 大戟 牵牛子 商陆 麝香 水蛭 三棱 水银 砒霜 雄黄 轻粉 斑蝥 蜈蚣 川乌 马钱子 草乌 藜芦 胆矾 莪术 芒硝等
牛膝 姜黄 枳实 芦荟 等。 川芎 丹皮 瞿麦 肉桂 红花 桃仁 槐花 干姜 大黄 番泻叶 天南星 冬葵子
剧毒或峻猛药
活血化淤 破气行滞 攻下通腑 辛热及滑利药
化疗医嘱规范化与处方规范化
40-50mg/m2 (3-4w) 20mg/m2 (w)
• 吡柔比星
50-60mg/m2 (3-4w)
• 表柔比星
50-60mg/m2 (3-4w),在乳腺癌中剂量可达100-120mg/m2 (3-4w), 疗效更优(FE100C/CE120F) …….
化疗药物毒性致剂量调整、停药原则
• 希罗达
单药1,250mg/m2 Bid，联合825-1,000mg/m2 Bid
• 长春瑞宾
25-30mg/m2 /周,单药最高耐受量为30mg/m2/周，低于20mg/m2 / 周无效或效差
• 环磷酰胺
单剂500-1,000mg/m2/w，联合500-600mg/m2/w
常用化疗药物剂量（3）
• 心功能不全
– 阿霉素 单药累积量不应超过550mg/m2，联合用药累积量不应超 过450mg/m2，如胸部放疗或同时应用环磷酰胺，则累积且不应超 过350 mg/m2，有心功能不全(EF＜45％) 、心律失常、胸骨后疼痛 、或近期心肌梗死者禁用。 – 表阿霉素累积量不应超过800mg/m2
内
内
容
• 化疗适应证与禁忌证 • 化疗方案制定与选择
• 药物剂量计算及剂量调整原则
• • • • 常用化疗药物的配制方法及配伍禁忌 给药途径、用药顺序、特殊处理 处方、医嘱开具和执行（示例） 常用肿瘤临床指南
化疗药物剂量计算（1）
• 重视化疗的剂量强度和密度
剂量强度和密度过低，易致耐药发生，且导致疗效下降， 术后复发率增高，复发时间提前；过高，毒性增加，甚至生命 危险——>医疗隐患、医疗官司
• 骨髓抑制：
• 肝 功 能 障 碍 时 化 疗 药 物 减 量 、 停 药
市医院病房医嘱书写执行制度
市医院病房医嘱书写执行制度在医院病房，医生所开出的医嘱是治疗患者的关键。
为了确保医嘱的正确性和执行有效性，市医院制定了病房医嘱书写执行制度，以规范医生开医嘱的行为并减少患者的错误用药。
医嘱书写规范医嘱书写规范是本制度的核心。
在开具医嘱前，医生应该登陆电子病历系统，查看患者的诊断、化验、影像等检查结果，确定患者的病情和治疗方案。
在此基础上，医生开具医嘱时，应该遵循以下规范：医嘱内容医嘱应该明确、详细、准确、规范、安全、科学。
医生应该根据患者的病情和治疗要求，详细描述用药剂量、给药时间、使用方法、注意事项等内容。
医嘱字迹医嘱字迹应该清晰、工整、规范、不虚线、不带鱼钩。
字迹不清、虚线、鱼钩等都容易被误读或读错，导致医嘱的执行出现错误。
医生签名医生签名应该真实、规范、清晰、不重迭、不挤占。
签名不清、不规范、重迭、挤占等都会被认为是无效签名，不予执行。
补记医嘱医生遗漏或需要更改医嘱时，必须亲笔补记或更改，并签名注明“补记”“改记”等，以确保补记、更改的医嘱不会被误读或误执行。
医嘱执行管理医嘱书写是第一步，医嘱执行则是最后一步。
为确保患者正确、及时、完整、安全地执行医嘱，市医院制定了医嘱执行管理制度。
病房护理组病房护理组是医院医嘱执行的重要组成部分。
护理组应该按要求，仔细审阅医嘱，确保医嘱内容清晰、准确、对应患者且无规避风险。
护理组也应该及时反馈医嘱执行情况，确保医生及时调整治疗方案。
医嘱执行记录医嘱执行记录是医院保证医疗质量安全的重要手段。
在医疗环节中，医护人员需留下详实实名记录，包括医嘱执行的时间、剂量、途径和效果等核心信息。
医嘱执行异常处理在医嘱执行中，如果发现医嘱存在异常，护理组需要及时向医生汇报，医生在核实情况后重新开具医嘱，确保患者及时得到正确治疗。
市医院病房医嘱书写执行制度的出台，意味着医院对医疗质量安全的高度重视。
不仅能规范医生行为，减少患者因用药错误而受到伤害，也能提高患者的治疗效果，保证医疗质量水准，实现医疗工作的持续和稳定发展。
处方规范化书写与规定
❖ 药名的简写或缩写必须为国内通用写法，不得用 化学分子式、别名或自造简写如“KCl”、“地 米”。5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯 化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
四、药品规格含量和用法
（一）有明确规格含量的药品须使用公制单位写明 准确剂量。重量以克（g）、毫克（mg）、微克 （μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫 升（ml）为单位，或以国际单位（IU）、单位 （U）计算，以克（g）为单位时可以略去不写。
❖ （二）有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药 品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者， 建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要 求患者或家属签署《知情同意书》。病历由医疗 机构保管。
❖ （三）医师在处方上的签名式样和专用签章必须 与在药学部门留样备查的式样相一致，如有改动 应重新登记留样备案。
❖ （五）第二类精神药品处方一般不得超过7 日用量；对于某些特殊情况，处方用量可 适当延长，但医师应当注明理由。(二类精 神药品品名.药物手册附录)
❖ （六）医疗用毒性药品、放射性药品的处 方用量应当严格执行国家有关规定。
六、其它注意事项
❖ （一）处方字迹书写清楚，不得涂改。如修改时， 须在修改处签名及注明修改日期。开具处方后的 空白处应划一斜线，以示处方完毕。
一、处方的格式和有效期
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制，可标明某某 医院处方。麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸 为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第 二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注 “精二”。急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸 分别为淡黄色、淡绿色、白色，并在处方右上角以文字 注明。
医嘱制度内容
医嘱制度内容医嘱，是医生向患者发出的诊疗指导，涵盖了药物、治疗、饮食等多个方面。
医嘱的制定对于治疗效果和患者健康至关重要。
为保障医嘱的科学性和有效性，医疗机构普遍实行医嘱制度，以确保医生的指导能够被准确执行。
本文将介绍医嘱制度内容。
一、医嘱的主要内容医嘱通常包括以下主要内容：1.用药医嘱：针对患者特定的疾病或症状，医生会开具相应的药物医嘱，包括药物名称、剂量、用药方式和使用频次等信息。
用药医嘱需根据患者的身体状况和药物的相互作用等因素进行个性化调整。
2.治疗医嘱：对于需要进行特定治疗的患者，医生会制定相应的治疗医嘱。
治疗医嘱可以涉及到手术、物理治疗、放疗等多种方式，具体内容根据患者的病情和治疗需要而定。
3.饮食医嘱：针对需要特殊饮食的患者，医生会制定相应的饮食医嘱。
饮食医嘱可能包括忌口内容、摄入限制、营养补充建议等，旨在通过合理的饮食调节促进患者的康复。
4.活动医嘱：对于需要特定活动或锻炼的患者，医生会制定相应的活动医嘱。
活动医嘱可以包括适当的运动方案、活动强度和频率等，旨在促进患者的康复和身体恢复。
二、医嘱执行的重要性医嘱的制定是医生与患者之间的重要沟通方式之一，也是治疗过程中确保患者获得正确治疗的关键环节。
医嘱内容的准确执行不仅能促进患者疾病的康复，还能减少治疗的副作用和并发症的发生。
然而，医嘱的执行并非仅仅由医生和患者两方面决定，医疗机构的医嘱制度也起着重要作用。
医嘱制度包括医嘱的书写、传达、执行和监控等环节，确保医嘱能够正确、及时地被执行。
三、医嘱制度的要求和措施为了确保医嘱的科学性和有效性，医疗机构需要建立健全的医嘱制度，包括以下要求和措施：1.医嘱书写规范化：医嘱应该由医生亲自书写，并确保字迹清晰、信息准确完整。
医嘱中应包括患者的姓名、性别、年龄等基本信息，避免发生患者身份混淆的情况。
2.医嘱传达透明化：医嘱的传达应该经过明确的程序和渠道，避免信息传递出错或遗漏。
对于重要的医嘱，医生应当与护士或其他相关医务人员进行沟通，确保医嘱能够被正确理解和执行。
医嘱查对执行问题及整改措施
医嘱查对执行问题及整改措施医嘱查对执行问题及整改措施一、引言医嘱是医生根据患者的病情和需求制定的治疗或护理措施，对于患者的康复和治疗起着至关重要的作用。
然而，医嘱查对执行中存在一些问题，包括医嘱执行不准确、延误、遗漏等，并且这些问题对患者的康复产生了一定的负面影响。
为了提高医嘱查对执行的准确性和有效性，本文将详细分析医嘱查对执行问题，并提出相应的整改措施。
二、医嘱查对执行问题1. 医嘱执行不准确医嘱执行不准确是医嘱查对执行中最常见的问题之一。
主要原因包括医生书写不清、护士执行不认真以及医嘱执行过程中出现的交流问题等。
这些问题导致了医嘱的执行结果与医生的意图产生偏差，从而影响了患者的治疗效果。
2. 医嘱延误医嘱查对执行中的另一个问题是医嘱的延误。
延误主要是由于医嘱查对执行的流程不畅或人员安排不合理导致的。
医嘱延误会使得患者无法在最佳的时间内接受到治疗或护理，进而延长了患者的病程和康复时间。
3. 医嘱遗漏医嘱遗漏是医嘱查对执行的另一大问题。
医嘱遗漏往往是由于工作繁忙、流程不完善、人员疏忽等原因造成的。
医嘱遗漏可能会导致患者错过重要的治疗或护理措施，增加了治疗的风险，并可能对患者的康复产生负面影响。
三、医嘱查对执行问题的整改措施1. 加强医嘱书写规范化医嘱的准确执行首先要求医生书写规范清晰。
医院应制定医嘱书写规范化的操作指南，包括书写要求、用词规范、格式要求等。
同时，医院可以使用电子医嘱系统，引入电子签名、语音识别等技术，减少医生书写不规范的情况，提高医嘱的准确性。
2. 完善医嘱查对执行流程医嘱查对执行应有明确的流程，包括医生书写医嘱、护士查对医嘱、执行医嘱、记录执行情况等环节。
医院应制定清晰的操作指南，规定每个环节的责任人和操作要求，明确查对、执行和记录的程序和标准。
3. 提高医护人员的执行意识医护人员应增强医嘱查对执行的重要性意识，要明确自己的责任和义务，提高工作的责任心和积极性。
医生在书写医嘱时要考虑患者的个体差异和具体情况，护士要仔细核对医嘱的内容，并与患者进行有效的交流，确保医嘱得到正确执行。
处方医嘱管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医疗机构处方医嘱的管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本规定。
第二条本规定适用于本医疗机构内所有医务人员、药剂人员及相关人员。
第三条本规定的宗旨是：提高医疗服务质量，保障患者合法权益，促进医疗资源合理利用。
第二章处方医嘱的书写与审核第四条处方医嘱的书写应当遵循以下原则：（一）内容真实、准确、完整；（二）字迹清晰、规范，易于辨认；（三）医嘱应当注明开具日期和时间；（四）医嘱应当注明患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息；（五）医嘱应当注明用药剂量、用法、次数等；（六）医嘱应当注明检查、检验等辅助检查项目。
第五条处方医嘱的书写应由具有执业医师资格的医务人员负责。
第六条处方医嘱的审核由具有执业医师资格的医务人员负责，审核内容包括：（一）医嘱是否符合患者的病情和治疗方案；（二）医嘱的用药是否合理、安全；（三）医嘱的检查、检验项目是否必要；（四）医嘱的书写是否符合规范。
第七条审核通过的医嘱由药剂人员负责调配，并核对患者信息、药品信息、医嘱信息等。
第八条药剂人员调配药品时，应当核对医嘱的准确性，发现错误或者疑问时，应当及时与开具医嘱的医务人员联系。
第三章处方医嘱的执行与记录第九条处方医嘱的执行由具有执业护士资格的医务人员负责。
第十条医务人员在执行医嘱时，应当核对患者信息、医嘱信息、药品信息等，确保医嘱的准确性。
第十一条医务人员在执行医嘱时，应当注意观察患者的反应，如有异常情况，应当立即停止执行并报告医师。
第十二条医务人员执行医嘱后，应当及时在医嘱单上签名，并注明执行时间。
第十三条医嘱执行情况应当详细记录在患者病历中，包括医嘱内容、执行时间、执行人员、患者反应等。
第四章处方医嘱的修改与撤销第十四条处方医嘱的修改或者撤销应当由具有执业医师资格的医务人员负责。
医嘱澄清规范化制度(附流程)
医嘱澄清规范化制度(附流程)医嘱澄清规范化制度1. 简介医嘱澄清规范化制度旨在提高医疗机构内部医嘱执行的准确性和规范性，确保患者的医疗安全和医疗质量。
本制度包括医嘱澄清的流程和要求，以及相关责任人的职责和权限。
2. 流程2.1 接受医嘱- 医生在系统中下达医嘱。
- 护士接收医嘱后进行核对，如发现问题则主动与医生沟通进行澄清。
2.2 医嘱澄清- 护士与医生进行沟通，就不清楚或有问题的医嘱进行澄清。
- 澄清过程中，护士可以向医生提出疑问、建议或建议修改医嘱。
- 医生根据护士的反馈进行医嘱的确认或修改。
2.3 医嘱执行- 护士按照确认后的医嘱进行执行，确保医嘱的准确性和及时性。
- 护士在执行医嘱时记录相关信息，包括执行时间、剂量、途径等。
2.4 沟通和报告- 护士应及时将澄清过程和结果记录，并向相关人员进行报告。
- 护士应将澄清过程中的问题和建议反馈给医疗质控部门，以便持续改进医疗服务质量。
3. 职责和权限3.1 医生责任和权限- 下达明确、准确的医嘱。
- 接受护士的澄清需求，并根据实际情况进行医嘱修改或确认。
- 关注医嘱澄清过程中的问题和建议，并积极参与改进工作。
3.2 护士责任和权限- 接收医嘱时进行核对，发现问题及时与医生沟通。
- 与医生进行澄清沟通，向医生提出疑问、建议或建议修改医嘱。
- 按照确认后的医嘱进行执行，并记录相关执行信息。
- 将澄清过程和结果记录，并向相关人员进行报告。
- 反馈医嘱澄清过程中的问题和建议给医疗质控部门。
4. 结论医嘱澄清规范化制度为医疗机构提供了一个在医嘱执行过程中澄清问题和保障医疗质量的框架。
通过明确的流程、相关人员的责任和权限，可以有效降低医疗事故的发生率，提高患者的安全性和满意度。
同时，医疗机构也应不断总结经验，持续优化和改进医嘱澄清规范化制度，以适应医疗服务的发展需求。
医嘱执行规范化制度
医嘱执行规范化制度第一章总则为了规范医院内医嘱执行流程，保障医疗质量和患者安全，提高医院整体管理水平，特订立本《医嘱执行规范化制度》。
第二章医嘱执行流程第一节医嘱信息录入1.医嘱录入应由医生或责任护士在电子病历系统中进行。
2.医嘱内容应明确、准确，并标明执行时间、频率、剂量等。
3.医生或责任护士应核对患者身份，确认录入信息无误后提交。
第二节医嘱审核与核对1.医嘱应由主治医生进行审核，确保医嘱合理、适合、安全。
2.多科室联合治疗的医嘱应经相关科室的医生审核同意后方可执行。
3.审核时应核对医嘱身份、内容、执行时间等，如发现错误应及时矫正。
4.审核通过后，在电子病历系统中标注审核人及时间。
第三节医嘱执行与监督1.医嘱执行应由专业的护士或医师负责执行。
2.执行医嘱前，执行人员应认真阅读医嘱内容，了解执行要求和注意事项。
3.执行医嘱时，应准确执行，不得随便更改剂量、频率等。
4.对于特别规医嘱或风险较高医嘱，执行人员应事先进行充分的准备，并在执行过程中严密监测患者病情变动。
5.执行人员应及时记录医嘱执行情况，并在电子病历系统中标注执行人及时间。
6.医嘱执行过程中如有问题或异常情况，应及时向医生或主管护士报告，并依据要求采取相应措施。
第四节医嘱执行不规范处理1.如发现医嘱执行不规范的情况，应及时进行记录和整理，并报告给医疗质量管理部门。
2.医院将组织相关人员对不规范的医嘱执行进行调查，找出问题原因并提出改进方案。
3.对于医生或责任护士的医嘱执行不规范行为，将依照相关规定进行纪律处分。
4.对于护士或医师的违规行为，医疗质量管理部门将依法依规进行处理，必需时可以追究法律责任。
第三章绩效考核与培训第一节绩效考核1.对医生和责任护士，医院将定期对其医嘱执行情况进行考核评估。
2.考核内容重要包含医嘱录入准确率、医嘱审核合格率、医嘱执行质量等。
3.绩效考核结果将作为医生和责任护士岗位评聘和奖惩的紧要依据。
第二节培训与培训1.医院将定期组织医嘱执行相关知识和技能的培训活动。
医院医嘱制度
医院医嘱制度一、引言医院医嘱制度是为了确保医疗服务的质量和安全性而制定的一套规范化的指导原则和操作流程。
本文将详细介绍医院医嘱制度的相关内容，包括医嘱的定义、医嘱的分类、医嘱的开立和执行流程等。
二、医嘱的定义医嘱是指医生根据患者的病情和诊断结果，对患者进行治疗、护理、用药等方面的指示和建议。
医嘱包括口服药物、注射药物、手术、检查、护理等内容。
三、医嘱的分类根据医嘱的性质和内容，可以将医嘱分为以下几类：1. 用药医嘱：包括口服药物和注射药物的使用方法、用量、频次等。
2. 检查医嘱：包括实验室检查、影像学检查等的具体项目和要求。
3. 手术医嘱：包括手术的具体操作步骤、麻醉方法、术前准备等。
4. 护理医嘱：包括患者的护理要求、饮食、活动等方面的指导。
5. 其他医嘱：包括特殊治疗方法、康复训练等的要求。
四、医嘱的开立流程医嘱的开立是由医生完成的，具体流程如下：1. 诊断和评估：医生根据患者的病情进行诊断和评估，确定治疗方案。
2. 开立医嘱：医生根据治疗方案开立相应的医嘱，包括用药、检查、手术、护理等内容。
3. 签名和审核：医生在医嘱上签名，并由相关的医疗人员进行审核，确保医嘱的准确性和合理性。
4. 下达和传达：医嘱由医生下达，并通过电子病历系统或口头传达给相关的护士、药师等执行人员。
5. 监督和追踪：医疗管理人员对医嘱的执行情况进行监督和追踪，确保医嘱得到正确执行。
五、医嘱的执行流程医嘱的执行是由护士和其他执行人员完成的，具体流程如下：1. 接收和核对：护士接收医嘱，并核对医嘱的内容和患者的身份。
2. 解读和准备：护士解读医嘱的意思，并准备执行所需的药物、器械等。
3. 执行和记录：护士按照医嘱的要求进行治疗、护理、用药等操作，并记录执行情况。
4. 监测和观察：护士对患者的病情进行监测和观察，及时发现异常情况并报告医生。
5. 反馈和总结：护士向医生反馈医嘱的执行情况，并根据患者的反应和病情变化进行总结和评估。
医嘱制度
医嘱制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。
3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。
对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。
即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。
护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名。
（四）口头医嘱1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。
2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。
3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（五）医嘱执行流程护理查房制度各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录。
(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜12、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
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医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：
1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。
2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。
3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。
无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。
如李某某/王某某。
5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。
6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。
7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。
9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。
处方的规定与要求：
1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2．药品名称按新版药典为准。
3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。
处方签分中成药、西药、中草药三种。
4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，
但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。
5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极
量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻
醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。
6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。
7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。
一张处方涂改两处以上者，应重新书写。
长期医嘱：
第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；
第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；
第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；
第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；
第七项写注射用药，如青霉素80万u im qid、
5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；
临时医嘱：
按处理时间顺序写
第一项：三大常规（血、尿、大便）、
第二项血生化常规，
第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，
准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，
准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。