萨彦817事故资料
《黑色三分钟 生死一瞬间》1-4部各个事故简要情况学习版
《黑色三分钟生死一瞬间》1-4部各个事故简要情况学习版黑色三分钟事故案例汇总一、一般运输事故警示（共十七起）：（一）2022年12月17日山西阳泉盂县辰通煤业有限公司“12.17”一般运输事故（作业人员违章趴乘主斜井带式输送机出井，皮带湿滑致趴乘人员打滑并急速下溜，撞击井底煤仓给煤机致死）（二）2021年3月27日山西煤炭运销集团阳泉二景和谐煤业“3.27”一般运输事故（作业人员乘坐运行中的梭车，腿脚部挂到摆放在巷道右帮的瓦斯，导致瓦斯管偏斜，和运行的梭车发生碰撞，造成梭车落道，付某某突然被拖拽下车，遭到落道梭车的挤压）（三）2022年9月19日临汾蒲县万家庄煤业有限公司“9.19”一般运输事故（带式输送机检修工卢某某违章在带式输送机运行时处理改向滚筒轴头上缠绕的尼龙绳，操作时右手臂被牵拉夹入改向滚筒和皮带间撕裂脱落，造成创伤性失血休克而死亡）（四）2022年3月31日山西潞安郭庄煤业有限责任公司“3.31”一般运输事故（作业人员将工作面撤出的综采支架由装车平台装上平板车后，李某某在支架推移杆与绞车钢丝绳未摘钩的情况下，违章操作支架推移杆液压阀组收缩推移杆，使装车平台与平板车之间的连接装置断开平板车前移、掉道，将违章处在车辆前方的吕某某撞伤致死）（五）2022年5月10日山西晋煤太钢能源三交煤矿“5.10”一般运输事故（准备通过一号副立井主罐笼运送入井的蓄电池机车，因主罐笼轨面高于井口平台轨面卡停在主罐笼口，罐笼调平作业时，无人操作但处于“向前”牵引状态且未采取制动措施的蓄电池机车冲入罐笼，将正在违章跨入机车司机室的作业人员拖拽挤压在蓄电池机车与罐笼壁之间致死）（六）2022年2月16日中煤平朔集团有限公司井工一矿“2.16”一般运输事故（驾驶员对停放在湿滑坡道上未采取可靠防滑措施，也未设置安全警示标识的故障车辆进行充气维修作业，致使车辆向左后方滑移，将此时违章进入左后方与变压器之间的人员挤压致死）（七）2022年5月8日太原东山李家楼煤业有限公司“5.9”一般运输事故（李家楼煤业1203综采回撤工作面回风顺槽运送支架的平板车落道，作业人员使用单体液压支柱复道时单人违章操作，导致支架平板车失衡侧倾，将其挤压至巷帮后致死）（八）2022年7月12日山西阳泉盂县东坪煤业有限公司“7.12”一般运输事故（在移动干扰作业的物料车过程中，将违章站立在物料车行驶路上的作业人员挤压在行驶的物料车和胶带输送机机架之间致死）（九）2022年8月3日山西潞安集团蒲县新良友煤业有限公司“8.3”一般运输事故（掘进一队支护工在他人提议下，移开平板车前方移动式三角阻车器，违章在-4度倾斜巷道人力推车，造成跑车，将坡下作业事故人员撞伤致死）（十）2022年10月6日阳泉煤业（集团）平定东升兴裕煤业“10.6”一般运输事故（工长违章指挥作业人员使用回柱绞车牵引自移式盘线车，并站在牵引危险区域内，牵引过程中钢丝绳受力崩断将其打伤致死）（十一）2022年10月18日山西临汾山西天润煤化集团德通煤业“10·18”一般运输事故（梭车复轨作业时，作业人员在未采取安全措施的情况下，站在梭车里侧，违章组织人力推车，导致梭车重心不稳倾倒，一名作业人员被梭车挤压致死）（十二）2021年10月25日临汾大同煤矿集团临汾宏大洪崖煤业“10·25”一般运输事故（在绞车拖拽溜槽期间，作业人员违反“行车不行人，行人不行车”规定，进入钢丝绳道运行范围，被脱落的钢丝绳钩头击中头部致死）（十三）2022年9月11日山西吕梁山西汾西矿业集团曙光煤矿“9·11”一般运输事故（锚喷工(临时负责跟车作业)在无极绳连续牵引车运行期间违章在轨道运输区内靠帮侧行走，被正在运行的梭车落道倾倒挤压致死）（十四）2022年7月26日晋能控股煤业集团有限公司晋华宫矿“7·26”一般运输事故（该矿违规使用平板车运送道轨，作业人员拆卸道轨时，违章蹲在道轨紧固钢筋已脱落一侧抽拽捆绑道轨的钢丝绳，被滑落的道轨砸伤致死）（十五）2023年3月25日山西华阳集团新能股份有限公司二矿“3·25”一般运输事故（材料斜井下放装有输送带的板车时，连接用的钢丝绳绳环断裂造成跑车，跑车防护装置未起到拦截作用，车辆冲到井底，与470车场停放的另一辆输送带板车碰撞，两车输送带甩出，将违章进入危险区域的人员撞压致死）（十六）2019年11月18日大同煤矿集团临汾宏大隆博煤业“11·18”一般运输事故（综采队管理员在8505运输巷下放电机过程中，违反"行人不行车，行车不行人"管理规定进入8505运输巷，被运行中的平板车挂倒、碾压致死）（十七）2021年11月18日山西乡宁焦煤集团申南凹焦煤“11·18”一般运输事故（20109回风顺槽运送材料过程中，连接运行车辆的钢丝绳从固定销轴下端脱落，发生跑车，将违章进入警戒区域内的把钩工撞伤致死）二、一般机电事故警示（共十八起）：（一）2021年7月11日山西泽州天泰岳南煤业有限公司“7.11”一般机电事故（作业人员在未确认停电未戴绝缘护具的情况下，右手拿专用内六方套筒触碰带电的BHG-400接线盒高压接线柱左手触碰到接线盒端壳，形成导电回路被高压电击）（二）2022年7月9日霍州煤电集团有限公司辛置煤矿“7.9”一般机电事故（作业人员在未确认停电、未戴绝缘护具的情况下，右手拿专用内六方套筒触碰带电的BHG-400 接线盒高压接线柱，左手触碰到接线盒端壳，形成导电回路被高压电击。
哈尔滨亚麻厂大爆炸
哈尔滨亚麻厂大爆炸哈尔滨亚麻厂大爆炸，是哈尔滨亚麻厂于1987年3月15日凌晨2时39分发生的重大爆炸事故。
事故死亡58人，受伤182人，爆炸使1.3万米2厂房到遭到严重破坏，东部换气室、除尘室和中央换气室全被炸毁，大片厂房墙壁倒塌，屋顶塌落；除尘系统及其主风道地沟全部毁坏，梳麻车间和前纺车间受到严重破坏，其他相邻建筑也受到不同程度的损坏，189台(套)机器设备受损，有的被掀翻，有的被砸坏、烧坏，直接经济损失为650万元。
事后，厂长、一名副厂长被撤职，纺织工业局局长，一名副局长分别受到记过和记大过的处分，一名副市长也受到记过处分。
年产亚麻布：2000多万米地位：我国最大的麻纺企业公司名称：哈尔滨亚麻厂大爆炸占地面积：40余万平方米基本简介哈尔滨亚麻厂，是我国最大的麻纺企业，在亚洲也是屈指可数的。
厂区占地面积40余万平方米，年产亚麻布2000多万米，产值8000多万元，创汇1000余万元，全厂约有7000名职工。
这家大厂在哈尔滨有着举足轻重的地位。
(哈尔滨火车站乘101亚麻厂站下车)哈尔滨亚麻厂爆炸现场1987年3月15日凌晨2时39分，一声轰响，在哈尔滨亚麻厂上空腾起一股蘑菇状的高大烟柱，火舌吐着浓烟，巨大的爆炸声把人们从睡梦中惊醒。
13000平方米厂房，变成一片被浓烟烈火包围的废墟。
爆炸从贯穿梳麻、前纺、准备三个车间的1570平方米的粉尘通道开始，含有亚麻纤维粉尘微粒的空气突然燃烧爆炸膨胀，产生原子弹爆发般的冲力，一尺厚的水泥盖被击碎、拱起，手指般粗的钢筋和水泥浇铸的墙壁被炸得变形倒塌，十几吨重的机器被抛向空中，强大的气浪把锯齿形房盖的玻璃冲成碎渣，连同窗框飞到百米之外，10个比邻的房顶在烈火中坍塌。
从地下冲出的火球，在车间腾飞滚动，把一切可燃物质点着，顷刻间，正上夜班的477名工人陷身一片火海。
3月16日，新华社向全国发稿，哈尔滨亚麻厂发生重大爆炸事故，人员伤亡严重，厂房、设备遭受破坏。
这条消息震惊全国。
历史上八月发生的危险化学品事故资料讲解
历史上八月发生的危险化学品事故历史上八月发生的危险化学品事故一、2017年7月典型危险化学品事故江西省九江市之江化工公司“7•2”爆炸事故2017年7月2日17时，江西省九江市彭泽县矶山工业园区之江化工一高压反应釜发生爆炸，事故造成3人死亡，3人受伤。
事故直接原因初步分析：该企业涉及胺化反应（18种重点监管危险化工工艺之一），反应物料具有燃爆危险性，事故发生时冷却失效，且安全联锁装置被企业违规停用，大量反应热无法通过冷却介质移除，体系温度不断升高，超过了200℃；反应产物对硝基苯胺为热不稳定物质，在高温下易发生分解，导致体系温度、压力极速升高造成爆炸。
二、历史上8月发生的危险化学品事故辽宁省海城市化工厂“8•1”硫化氢中毒事故1981年8月1日，辽宁省海城市化工厂氯化钡车间工人在清理硫氢化钙储罐时因硫化氢中毒，导致5人死亡。
事故的直接原因是氯化钡车间3名工人在进入硫氢化钙储罐前未经置换和分析，也未佩戴防护面具就进罐作业，导致1人中毒晕倒罐内，现场其他人员发现后盲目施救，最终导致5人中毒死亡。
贵州兴化化工有限责任公司“8•2”甲醇储罐爆炸事故2008年8月2日，贵州兴化化工有限责任公司甲醇储罐发生爆炸燃烧事故，造成3名施工人员死亡，2人受伤，6个储罐被毁。
在甲醇罐惰性气体保护设施施工过程中，因施工单位违规将精甲醇储罐顶部备用短节打开,与二氧化碳管道进行连接配管，管道另一端则延伸至罐外下部，造成罐体通过管道与大气连通，空气进入罐内。
罐内甲醇-空气混合气体通过配管外泄，遇精甲醇罐旁违章动火作业的电焊火花,引起管口区域爆炸燃烧，并通过连通管道引发罐内甲醇-空气混合气体爆炸，罐底部被冲开，大量甲醇外泄、燃烧，致使附近5个储罐相继爆炸。
银川市永宁县宁夏多维泰瑞制药有限公司“8•4”中毒事故2011年8月4日，宁夏回族自治区银川市永宁县宁夏多维泰瑞制药有限公司泵房污水管道阀门破裂，管道内硫化氢气体溢出，造成3人死亡，2人受伤。
萨扬惨案谁之过.
黄源芳：萨扬惨案谁之过？中国电力网 2010年4月1日09:57 来源：《中国能源报》根据俄罗斯政府公布的萨扬事故原因技术调查报告披露情况看，事故发生的原因和暴露的问题是多方面的：机组运行中水轮机轴承振动幅值严重超标而未按规定“卸荷并停机”；在制造厂商文件和电站运行文件中，均无保证检查紧固件状况的标准和紧固件的使用期限；在机房受淹，保护和控制回路电压消失时，导水机构不能自动关闭；中控室没有关闭进水口快速事故闸门的控制开关……所有的一切应急预案、应急措施、应急通讯似乎都没有发挥作用。
49个螺栓：大限已到是导火索事故调查人员发现，躺在萨扬-舒申斯克2号机坑内的油混水中的机件，除了水轮机大轴、转轮、发电机转子等转动部件外，竟还有机组的承重部件顶盖和支撑在顶盖上的发电机推力支架等固定部件。
这“一串”部件中的顶盖从原来的位置与浇灌在混凝土内的联结部件——座环脱开了，窜升10米左右倒在发电机层楼板上。
而用于将顶盖紧固在水轮机座环上的80个螺栓中的49个螺栓，在事故发生时未能起到“联结紧固”的作用，成为酿成这一悲剧的直接原因。
在对这关键的49个螺栓断口逐个检验后发现，有41个螺栓螺纹断裂的疲劳断口面积平均达64.9％。
断口面积占螺栓面积70％以上的螺栓有14个，甚至有8个螺栓断口断裂面积超过90％！也就是说，螺栓已完全失去承载能力。
用探伤方法检验后还发现螺母上有较长不连续的裂缝，螺圈上也有本不容许存在的缺陷。
萨扬水电站的10台64万千瓦水轮发电机组，首台在1978年12月投入运行，最后一台于1985年12月投产发电。
制造厂家规定的紧固件使用寿命与设备本身的使用寿命都是30年。
而至事故发生时，水轮机已运行29年10个月。
早在1997年，俄罗斯就制订计划，提出对功率在30万千瓦以上的64座水电站进行设备更新，其中包括更换154台转桨式和29台混流式水轮机。
可是，直到2002年，俄罗斯只更换了8台机组。
运行：安全限制的缺失水电站水轮机的运行区域是经过设计、模型试验和电站运行试验确定的。
萨扬水电站“8·17”事故分析与启示
Ｋｅ ｒ ｓ ｙ ｒ ｐ ｗｅ ｌｎ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ａ ｃｄ ｎ ； ａ ａｙ ｉ ｙ ｗｏ ｄ ：ｈ ｄ ｏ ｏ ｒｐ ａ ｔ ｍａ ａ ｅ ｎ ； ｃ ｉ ｅ ｔ ｎ ｌｓｓ
运 行工 况 。 目前 国内并 网水 电厂必须 具备 一次 调
动、 水力参数脉动 、 承重机架振动、 局部放 电等各
个方 面对 水轮 发 电 机组 运 行 状 态 实施 在 线 监 测 。
频功能 、 Ｇ （ Ａ Ｃ 自动发 电控制 ） Ａ Ｃ 自动电压 和 Ｖ （ 控制） 功能 ， 并对调节参数 有明确规定。这些参
３ １ 直接 原 因 ．
提高水电站设备管理水平 １ 提高 主设 备设计制造 水平。水 电机 组在 ）
电网中担任调 峰调频 任务 ， 负荷变动范 围较 大。
俄《 调查报告》 中多次指出设计和制造 问题 ， 国 我
在设计方面也存在类似问题 ， 设备文件内容简单 ，
导致本次事故发生的直接原 因是 ２号机水轮 机顶盖紧固螺栓失效 ， 在交变应力 （ 振动 ） 作用下 产生的疲劳破坏是导致 ２ 号水轮机顶盖紧固螺栓 失效的主要原 因。事故后 检查 发现 ， ２号机组顶 盖４ ９颗紧固螺栓中有 ４ ３颗断裂 ， ６颗没有螺帽。 在断裂的 ４ ３颗紧 固螺栓 中，１ 紧固螺栓 的断 ４颗 口上有疲劳破坏痕迹 ， 疲劳破坏面积 占总面积 的 ５ ～８ ％ ９ ％不等 ， 其中 ９颗紧固螺栓疲劳破坏面积 超过 ９ ％， ０ 见表 １ 。螺栓疲劳断 口面积 占总面积 比值平均达到 ６． ％。 ４９
造工作要紧密结合设备全寿命周期和主要运行参 数分析结论来开展 ， 达到设计寿命 的主设备应强 制退役 ， 实施更新改造 ， 以消除事故隐患。
重大安全事故案例分析资料
重大安全事故案例分析主要内容：案例一、博帕尔化学品泄漏事故案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例三、吉化“11.13”特大爆炸事故案例四、重庆市开县气矿井喷事故案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故案例六、长滩天然气工厂爆炸事故案例七、休斯顿化工区爆炸事故案例八、Piper舢曲既海上平台沉没事故案例九、英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故案例十、重庆天原化工“4.16”氯气泄漏爆炸事故案例一、博帕尔化学品泄漏事故1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate，简称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事故。
有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另外有6万余人需要接受长期治疗。
事故现场图片一、事故经过如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员在清洗工艺管道上的过滤器。
在用水反向冲洗过滤器之前，没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板”，且在开始这些工作之前，维修人员没有按需要申请并获得作业许可证。
图1 博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。
于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC 泄漏到周围环境中。
在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。
事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
二、事故原因1、管理原因（1）工厂位置不合适。
工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。
中毒和窒息事故案例分析
中毒和窒息事故案例分析目录一、中毒事故案例分析 (1)1.1 毒气泄漏事故案例分析 (1)1.1.1 事故经过 (2)1.1.2 事故原因分析 (4)1.1.3 事故预防措施 (5)1.2 化学品中毒事故案例分析 (6)1.2.1 事故经过 (7)1.2.2 事故原因分析 (8)1.2.3 事故预防措施 (9)二、窒息事故案例分析 (10)2.1 煤气泄漏窒息事故案例分析 (11)2.1.1 事故经过 (13)2.1.2 事故原因分析 (14)2.1.3 事故预防措施 (15)2.2 氮气窒息事故案例分析 (16)2.2.1 事故经过 (18)2.2.2 事故原因分析 (18)2.2.3 事故预防措施 (20)一、中毒事故案例分析2018年某化工厂发生一起苯中毒事故，造成多名工人不同程度的中毒。
事故原因是由于该厂在生产过程中未对苯进行有效的储存和处理，导致苯泄漏。
泄漏的苯与空气混合后形成可燃气体，遇火源时可能引发爆炸。
当工人进入泄漏区域时，吸入了大量的苯蒸气，导致中毒。
经送医救治，部分中毒工人的生命得以挽回，但仍有两人因中毒过重不治身亡。
2019年某食品加工厂发生一起农药中毒事故，造成多名工人不同程度的中毒。
事故原因是该厂在生产过程中未对农药进行妥善储存和使用，导致农药泄漏。
泄漏的农药与空气混合后形成有毒气体，当工人进入泄漏区域时吸入有毒气体，导致中毒。
经送医救治，部分中毒工人的生命得以挽回，但仍有一人因中毒过重不治身亡。
年某制药厂发生一起药物误食中毒事故，造成一名工人中毒。
事故原因是该厂在生产过程中未对药品进行严格的包装和标识，导致一名工人将药品误认为是食品而食用。
该员工出现头晕、恶心等症状，经送医救治，生命得以挽回，但仍需长时间的治疗和康复。
1.1 毒气泄漏事故案例分析某化工厂在生产过程中，因反应釜的老化及未及时维修，发生毒气泄漏事故。
由于该化工厂涉及有毒化学物质的生产，一旦发生泄漏，可能导致大量有毒气体扩散至工作环境中。
俄罗斯萨扬水电站817事故
索引发文日期: 2010-01-14 发文号:电监安全【2009】58号文件号:717803214/2010-00015发布单位:国家电监会责任部门:安全监管局主题词:名称：关于吸取俄罗斯萨扬水电站事故教训进一步加强水电站安全监督管理的意见主题分类:安全监管关于吸取俄罗斯萨扬水电站事故教训进一步加强水电站安全监督管理的意见各派出机构，大坝中心，国家电网公司，南方电网公司，华能、大唐、华电、国电、中电投集团公司，水电顾问、水电建设、葛洲坝集团公司，各有关单位:2009年8月17日，俄罗斯萨扬-舒申斯克水电站(装机10×640兆瓦)发生特别重大安全事故(以下简称“萨扬事故”)，造成75人死亡，13人受伤，2#、7#、9#发电机报废，厂房结构严重破坏，经济损失约70亿卢布。
从俄罗斯政府公布的“萨扬事故”原因技术调查报告披露情况看，8月17日8时13分，当2#机组降低出力进入不推荐的运行工作区域时，水轮机顶盖固定螺栓被拉断，在水压力作用下机组转动部分带着水轮机顶盖及上机架向上弹射，导致事故发生。
事故发生的原因和暴露的问题是多方面的：机组运行中水轮机轴承振动幅值严重超标而未按规定“卸荷并停机”;在制造厂家文件和电站运行文件中均无保证检查紧固件状况的标准和紧固件的使用期限;在机房受淹、保护和控制回路电压消失时，导水机构不能自动关闭;中控室没有关闭进水口快速事故闸门的控制开关;应急预案、应急措施、应急演练、应急通讯不能满足应急需求等。
为深刻吸取“萨扬事故”教训，进一步强化我国水电站运行安全监督管理，结合“萨扬事故”暴露的问题和我国水电站运行实际，现提出如下意见。
(一)高度重视水电站安全管理。
当前，我国水电建设快速发展，投运的水电站，尤其是高水头、大容量的水电机组越来越多，保障水电站运行安全的任务十分艰巨，因此，要高度重视水电站安全管理，认真执行国家有关法律法规和规章标准，落实安全主体责任，完善各类制度规范，加强对管理人员和运行维护人员的培训教育，提高水电站安全管理水平。
水电站事故总结与反思(案例)
5＃机组水轮机转轮吊装（正常检修）机组按计划进行了维修和现代化改造， 为其调速系统安装了一套新电动液压调节装置。2#机是电站里 所有机组中最先进也是唯一安装此系统的机组。
2009年7月2日，俄罗斯水电公司宣布电站创造全程满出力运 行的最高日平均发电记录。
事故后的3#机
3#和4#机组的电气和机械有中等水平损坏，一些结构周围的混凝土有损 坏，由于更靠近破坏最严重的2#机，3#机组的土建结构损害程度更大
事故后的1#机
事故后的1#机
2＃机机架
桥机 安装场
转子磁极 下游桥机导轨
事故后的1#机～安装场之间
事故后的10#机，可见控制盘柜相对完好
1#、8#、10#机组遭受很大的电气和机械损伤，一些 结构周围的混凝土有损坏。
人员死亡
附：工程本身隐患
1）厂房布置不尽合理
机组控制盘柜均位于上游边墙，其后便是变压器。一旦 变压器发生爆炸，极有可能损坏控制系统
1）厂房布置不尽合理
厂房上部采用网架结构，下游边墙基本没有混凝土结构， 在高压水柱的冲击下容易垮塌，对厂房内的油气、调速 系统等外露装置造成二次伤害，扩大事故范围。
巨大的高压水流迅速涌入水轮机层和发电机层，导致土建结 构破坏，致使2～5号机组段机组厂房顶盖坍塌，压坏了3、4、 5号机组。
3、我国专家的推测（2）
2号机组开机过程中，在调速系统隐患未消除情况下，运行人 员操作不当，如异常的停机，突然关闭导叶，机组甩负荷， 导叶未能达到空载开度，出现异常的水力过渡过程，水量突 然增加，机组又突然过速，调速器失灵，导叶开度进一步加 大，快速闸门未动作，机组飞逸时间过长（大于5 min），超 过机组许用强度而破坏，巨大的涌浪将机组转动部件喷出， 导致后续事故的发生。
俄罗斯萨扬电站事故分析
超标， 8月17日8时0分，在稳定运行区，顶盖振幅值
达到0. 6mm，没有卸载停机，反而自动将负荷下调至 475MW，进入振幅更大的‘不推荐运行区’ 。
俄罗斯萨扬水电站817事故原因推测与警示 二、事故过程与现象
事故发生在2009年8月17日当地时间8时13分（格林
尼治时间 0时13分，莫斯科时间4时13分）。先在2＃机
9＃机：1985年12月01日
10＃机： 1985年12月01日
俄罗斯萨扬水电站817事故原因推测与警示
一、电站概况
下游21.5km处同时兴建的马依斯克电站（最大坝高
30m，总库容1.17亿m3，装机容量321MW），是萨 扬· 舒申斯克水电站的反调节水力枢纽。承担萨扬· 舒 申斯克水电站不均匀出力引起的机组运行流量的反 调节任务，调平下游河段流量和水位的变幅。
尼塞河上游，是叶尼塞河干流上的第4个梯级水电
站。总装机容量 6400 MW，保证出力 2120 MW， 平均年发电量234亿kWh，是俄罗斯已建最大水电 站。 水库正常蓄水位540m，死水位500m，总库容
313 亿m3，调节库容153亿m3，为多年调节水库。
发电为主，兼有灌溉、航运和供水等综合效益。
2#、3#、4#、5#、7#、8#、9#和10#）运行，
6#机组在维修。
1#、2#、4#、5#、7#和9#机组由有功和无功
功率成组调节转为电网频率和功率过载状态
的自动调节。8#和10#机组处于单独调度。
俄罗斯萨扬水电站817事故原因推测与警示 二、事故过程与现象
2009年8月16日23时14分，萨扬· 舒申斯克水电
料流入叶尼塞河，生态环境受到威胁。8﹒17事故原因
白沟煤矿8月7日事故反思材料
白沟煤矿8月7日事故反思材料（原创版1篇）目录（篇1）一、事故概述1.事故发生时间、地点和经过2.事故造成的人员伤亡和财产损失情况3.初步调查结果和事故原因分析二、反思内容1.事故教训和安全管理问题2.员工安全教育和培训3.现场安全管理措施和制度落实情况4.安全应急救援预案的制定和实施三、反思建议1.加强安全生产教育和培训2.落实安全管理制度和措施3.加强现场安全监管和检查4.完善安全应急救援预案和体系正文（篇1）白沟煤矿事故反思材料近期，白沟煤矿发生了一起事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
经过初步调查，该事故的原因是井下作业人员在操作过程中违反安全规定，导致瓦斯爆炸。
此次事故引起了社会各界的广泛关注，也为我们的安全生产敲响了警钟。
一、事故概述1.事故发生时间：2023年3月10日。
2.事故发生地点：白沟煤矿井下作业区。
3.事故经过：井下作业人员在操作过程中违反安全规定，导致瓦斯爆炸。
事故造成10人死亡，3人受伤，直接经济损失约500万元。
初步调查结果和事故原因分析如下：（1）事故原因：白沟煤矿井下作业人员在操作过程中违反安全规定，导致瓦斯爆炸。
具体来说，他们在开采过程中没有正确处理瓦斯气体，从而引发了爆炸。
（2）事故后果：此次事故造成了严重的人员伤亡和财产损失。
10名工人不幸遇难，另有3名工人在送往医院的途中不治身亡。
此外，事故还导致现场作业被迫中断，白沟煤矿的运营受到了严重影响。
（3）初步调查结果：经初步调查，事故现场存在违规使用明火、未按规定穿戴防护装备等问题。
这些问题导致了瓦斯爆炸后，现场作业人员无法及时逃生。
目录（篇2）1.白沟煤矿事故回顾2.事故原因分析3.事故反思与总结4.保障安全生产建议正文（篇2）近年来，煤矿事故频发，引起了国家和社会的高度关注。
白沟煤矿事故就是其中一起较为严重的事故。
事故发生后，相关部门进行了调查和反思，以下是我们的总结和分析。
一、白沟煤矿事故回顾白沟煤矿事故发生在2023年3月1日，位于我国华北地区。
俄12罗斯萨杨水电站事故的教训与启示
2、俄罗斯官方调查报告 10月3日发布的官方调查报告：事故直接原因是超负荷运转导 致2#水轮机剧烈振动，随后其顶盖固定螺栓发生疲劳破坏。
调查表明，事故发生时，2#机组被调节至不被推荐的II区工作， 很快水轮机罩的固定螺栓破坏，机组转动设备在2MPa水压作 用下被顶出。
事故后仅6颗螺栓仍起固定作用，其余49颗螺栓中，41颗发现 了疲劳裂缝，8颗螺栓的破坏面积超过总面积的90%。
电站挡水建筑物为混凝土重力拱坝，最大坝高245 m， 坝顶长1066 m。
电站发电厂房为坝后式，长288 m、宽36 m。电站采用 单机单管引水发电，压力钢管为外包混凝土坝后背管，直 径7.5 m。电站进水口宽7.5m、高11.5m，设有快速闸门。
电站主接线采用扩大单元接线，每2台机组与1组总容 量为1600MVA的单相变压器组相连，每台单相变压器的容 量为533MVA，高压侧电压500kV，位于厂坝间。
（3）不合理的运行方式是事故发生的诱因
• 2＃机组在事故前几个小时曾６次超极限运转，事故发 生时，2#机组被调节至不被推荐的II区工作，机组运 行工况严重恶化 ；
• 在用电高峰，错误的通过水电站过载来抵偿峰荷，引 起水轮机或发电机过载；
• 电站所有者的主要目的是通过削减用于维护、投资、 安全及教育的成本，来获得尽可能多的利益。
事故发前一天，西伯利亚水电公司下属一个名为“鲁萨尔” 的电站发生火灾，致使原本属于该电站担负的发电工作转到了 萨彦－舒申斯克水电站。
2009年8月17日事故发生前，10台机组中的9台在运行，总出 力为4400兆瓦，6号水轮机接受定期维护，处于备用状态。
事故发生时，水库处于较高的水位
事故过程（根据俄罗斯水电公司8月24日发布的消息 ）
萨扬水电站“8·17”事故及对中国水电站安全运行警示
萨扬水电站“8·17”事故及对中国水电站安全运行警示【. .第卷第期水电厂自动化. 年月萨扬水电站“事故及对中国水电站安全运行警示王桂平中国水利水电科学研究院,北京市摘要:介绍了萨扬一舒申斯克水电站“”事故情况及原因分析,探讨了对中国水电站机电设备安全运行的启示,从水电站机电设备的科研、设计、调度、管理等方面提出了安全建议。
关键词:水电站;“”事故;有功功率调节;无功功率调节;机电设备安全运行萨扬水电站机组型式为混流式,机组台数引言台,额定容量 ,最大容量,额定年月日发生的俄罗斯萨扬一舒申斯水头 ,最大水头 ,额定流量。
/ ,克水电站以下简称“萨扬水电站”的事故造成转轮直径 .,额定转速. / ,飞逸转速人死亡, 人失踪,其号、号、号机组严重损 . / ,水轮机转轮重量 ,发电机额定电坏,定子、转子、控制系统、主要开关设备、辅助设备压 . ,发电机转子重量 ,发电机总重量等全部损坏。
除正在检修的号机组控制柜、二次。
回路和控制线路损坏,损失较轻外,其余机组损失均萨扬水电站于年开始建设,首台机组非常严重, 号、号和号机组地区厂房的上部结年投入临时运行, 年全部机组投入运行。
构被完全破坏,安装间、号和号机组的厂房上部最先投运的号和号机组用临时转轮发电。
号结构受到严重损害,玻璃窗全部冲毁。
据俄罗斯事机组与号机组分别于年和年置换了正故原因技术调查委员会估算经济损失约亿卢布。
式工作转轮。
厂家设定水轮机运行服役年限为这次事故是由于机电设备故障引发的,给水电站施 ,而国家标准设定水轮机运行工建设期“大水工、小机电”的惯常思维敲响了警钟。
年限为。
本文首先介绍了俄罗斯水电开放有限公司分部水电站以接入俄罗斯西伯利亚电网,关于萨扬水电站事故原因技术报告,探讨了中国水发电量占俄罗斯水电公司总发电量的 / 。
据称,电站机电控制设备安全稳定运行应该注意的问题,萨扬水电站每年超过一半的电量约? 供应以杜绝类似事故。
给位于几十公里以外的俄罗斯铝业联合公司所属的座大型炼铝厂以及铝箔厂。
俄罗斯萨扬水电站817特大事故，图3转子断裂被甩出，图6定子解体
俄罗斯萨扬水电站817特大事故，图3转子断裂被甩出，图6定子解体萨扬˙舒申斯克水电站位于俄罗斯叶尼塞河上游，装机总容量640万千瓦，年发电量235亿度，是目前俄罗斯排名第1（世界第11）大型水电站，电站于1968年9月动工，历时20年建成完工。
事故发生在2009年8月17日，共造成75人死亡13失踪，所有发电机组全部被淹损坏，其中5#和6#机组受损相对较轻，2#机组彻底报废，其余全部严重损坏。
事故再一次为人类敲响了警钟，面对大自然要心存敬畏。
图为萨扬水电站全景。
2009年1至5月，2#机组进行了维修和现代化改造，2#机组成为最先进且唯一安装电动液压调节装置的机组。
8月16日，鲁萨尔电站发生火灾，该电站发电任务转移到萨扬水电站。
于是除6#机组备用外，其余9台满负荷运行，总出力为4400兆瓦，图为水电站剖面，大家可以构想一下水电站运行情况。
2009年8月17日，2#机组长时间超负荷运转致使垂直振动加剧，最终顶盖螺栓脱落，压力瞬间将涡轮连同发电机转子弹射出运转位置，强大的水流瞬间摧毁了厂房，另8台满载运行的机组在水淹下遭受严重过电损伤。
后经调查发现，事故发生前几个小时2#机组曾6次超极限运行，导致涡轮机叶片发热，膨胀近4倍。
图为2#机组断裂弹出的转子。
调查显示事故发生时，2#机组正处于“不被推荐区”工作，很快水轮机罩的固定螺栓遭到共振破坏，事后对80颗螺栓抽检，仅有6颗还能起到固定作用，41颗疲劳裂缝面积达到64%，有8颗螺栓的破坏面积超过90%。
图中箭头所指是2号机组断裂的螺栓。
事故经济损失如下，1、电站10台机组受到不同程度破坏，厂房被摧毁；2、造成该地区25%的电力缺口；3、40吨变压器油溢出，400吨养殖鲑鱼死亡；直接经济损失130亿美元，修复至少花费6亿美元。
图中由远及近能看到5-9这5台机组楼面损毁情况。
2010年5月24日，俄罗斯大坝委员会召开了专题报告会，公布事故的最初原因认定为，2#号机水轮机罩部分螺栓疲劳损坏，共振加大后螺栓断裂，水压顶起转子向上运动了100-150mm，导致转子损毁。
巴伦支海上空惊魂
巴伦支海上空惊魂1987年9月13日，机长扬?塞尔维森中尉与其他9名挪威机组人员，驾驶着一架编号为602的P-3B型“猎户座”飞机沿苏联沿岸执行侦察任务，该机隶属于挪威空军第333飞行中队。
P-3B是一种美国生产的反潜巡逻机，装有四个螺旋桨。
挪威是美国的欧洲盟国里第一个装备P-3的国家，该中队共有5架这种飞机，于1969年初陆续交付挪威空军。
机组人员都在美国进行过培训，这些飞机随后部署在奥斯陆附近的福内堡机场。
10时39分，这架挪威飞机与一架前来拦截的苏联苏－27战斗机在空中遭遇，这架战斗机的前机身与垂尾漆着大大的红色“36”，非常醒目。
它从外海方向以横滚动作从这架挪威飞机的左后方逼了上来。
这是一架最新式的苏联战斗机，西方是首次在如此近的距离观察这种飞机。
在接近过程中，该机打开机背减速板减速，近距离监视着挪威侦察机，气势逼人。
从机窗望去，它就像一只展翅的金雕，机背打开的减速板就像乍起的颈羽，凶猛而怒气冲冲。
而机身短粗的黑色P-3B则像一只丑陋、笨拙的鸭子。
这架苏联战斗机越靠越近，挤压着挪威侦察机。
最近时两机相距仅有2米，几乎是翼尖碰翼尖，以致从机窗望去，只能看到它的局部。
它挂载的空空导弹近在咫尺，锐利的机翼前缘在阳光下发出寒光。
苏联飞行员一脸冷峻地注视着他们。
挪威的机组人员感到气氛压抑，后面发生的事情证明，他们的担心不无道理。
当时两机的飞行高度为4500米，随后苏联战斗机飞离这架挪威侦察机，这架装有两台大推力发动机地苏联战斗机故意在近距离掠过时产生地强大地喷射气流，使挪威侦察机几乎操作失控，不过机组人员趁机拍下了一组这种苏联最新战斗机的照片。
几分钟后，这架战斗机又兜了回来，再次以极近的距离压向挪威侦察机，机身上地铆钉、焊缝清晰可见，苏联飞行员的表情冷峻而刚毅。
赛尔维森机长减速并示意苏联飞行员，自己的飞机要离开，苏联战斗机再次消失。
但这架挪威飞机并没真走，它又转了回来。
10时56分，当它距苏联海岸线48海里处时，那架苏－27第三次出现了。
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主要集中在以下几方面：
1．人员伤亡惨重。事故造成75人死亡，13人受伤。 2．电站设备设施损失巨大。主要有：除2#、7#和9#机组 被摧毁外，由于厂房屋顶下跌和水淹，对运行中的1#和3#机 组被造成了相对严重的破坏， 4#、5#、 8# 和 10# 机组有损 坏。 6#机组在事故发生时正在停机检修，受到了相对较轻 的损坏。此外，厂房结构被部分摧毁，包括部分机组基础和
站发电厂房为坝后式，长 288 m、宽36 m。电站采用单机单
管引水发电，压力钢管为外包混凝土坝后背管，直径7.5 m。 电站进水口宽 7.5m、高11.5m，设有快速闸门。电站主接线 采用扩大单元接线，每2台机组与1组总容量为1600MVA的单 相变压器组相连，每台单相变压器的容量为 533MVA，高压
7＃机组破坏情况
7＃机组破坏情况
9＃机组破坏情况
9＃机组破坏情况
厂坝间破坏情况
厂坝故原因报导
事故发生后的初期，俄罗斯媒体和官方有多种版本的事
故原因报导：
1．变压器爆炸说。变压器爆炸是可能的，存在因变压器 爆炸引发一系列事故连锁反应的可能性，但不会直接造成如 此巨大破坏。现场照片、录像也不支持变压器爆炸直接造成
尼治时间 0时13分，当地时间8时13分）。先在2＃机组附
近发出一声巨响，水柱从水轮机处的空腔喷入主厂房，淹 没主厂房发电机层及下面各层。同时，电站中控室发出声 光警报，电站出力下降到零，造成局部停电（包括厂用电 源）。9 时 20 分水轮机进水口工作门在坝顶被手动关闭，
截断了冲入水轮机室的水流。
巨大水流从厂房涌出 （厂房右侧有疑似火光闪烁）
风罩，桥机轨道大梁，厂房排柱、边墙、屋顶和地板等。
3．停电损失难以估量。事故后电站停运，造成居民生活
用电困难，只能用其他电厂的电源来缓解。在投入备用电源 前，在萨扬和哈卡斯铝冶炼厂的熔炉完全与电网电源切断。 目前熔炉虽然恢复生产，但俄罗斯铝业公司警告说，由于事 故造成的电力短缺将在较长时期内存在，它可能会失去多达
引水发电系统破坏的说法。
2．恐怖袭击说。有恐怖分子自称在水电站的机房内放置
了一枚有时间控制装置的反坦克手榴弹，而炸弹产生的爆炸
威力超过他们的预期。该说法已遭俄罗斯官方的坚决否定。
3．压力钢管爆裂说。现场照片中看到的事故现象不支持
这一说法。
4．反水锤说。水轮机导叶瞬间关闭可能产生反水锤，导 致抬机事故，产生类似萨彦电站817事故后果。但一次事故 中3台机组均发生严重反水锤的可能性微乎其微，而且，从 机组型式与布置型式分析，发生严重反水锤事故的可能性也
50 万吨的铝产量，并呼吁加快新电源建设，以取代失去的
发电能力。 4．引发社会恐慌。电站大坝下游数个城镇的居民因担心 垮坝，一度逃离家园。
5．俄罗斯国际形象和声誉受损。一些舆论借机称，如果 切尔诺贝利核电站事故标志着苏联的衰落，萨彦水电站事故 则预示着俄罗斯“技术终结”的开始。事故还引起国外对俄 国水电技术和设备的疑问，将使俄罗斯在今后国际水电项目
事故发生时电站监视器的录像
8月19日拍摄的厂房破坏情况
8月20日从飞机上拍摄的厂房破坏情况
厂房破坏情况
厂房破坏情况
厂房破坏情况
2＃机组破坏情况
2＃机组破坏情况
冲至厂房下游边墙顶部的2＃机组部件
排水后展现的2＃机组破坏情况
7＃机组破坏情况
7＃机组破坏情况
7＃机组破坏情况
公司下属一个名为“鲁萨尔”的电站发生火灾，致使原本属于该
电站担负的发电工作转到了萨彦-舒申斯克水电站。报道说，由于 作为电站管理层对以上情况，以及关于“系统操作”与设备条件 不匹配的情况全然了解，但未告知调度人员，并导致事故。
四、事故后果与影响
综合各方报导，萨彦水电站817事故后果与影响极为严重，
不大。
5．人为误操作说。目前掌握的证据尚不能排除萨彦水电 站817事故原因中有人为误操作因素存在。
6．设备自身带有缺陷或陈旧老化说。设备自身带有缺陷
或陈旧老化，长期带病运行可能是与萨彦水电站817事故有 关的重要因素之一，对该说法应给予一定重视。 7．保护系统没有启动说。据俄新网报道，俄罗斯联邦环 境保护、技术和原子能监督局局长尼古拉· 库季因9月14日向
10月5日俄罗斯《共青团真理报》报道：据俄技术监察部专 家介绍，他们在调查萨彦-舒申斯克水电站 2＃机组时发现，事故
发生前几个小时，该机组曾 6 次超极限运转，导致涡轮机叶片发
热，膨胀了四倍，致使涡轮机剧烈抖动，类似于洗衣机摔干模式 下的抖动，最终导致涡轮机螺桩因负载过重而脱落。事故原因分 析报告说，事故隐患10年前就已存在，即从上世纪80年代至今， 整个设备是在危险状态下运转的。而事发前一天，西伯利亚水电
俄罗斯萨彦-舒申斯克水电站
817事故资料
2009年10月
一、电 站 概 况
萨彦-舒申斯克水电站位于俄罗斯西伯利亚叶尼塞河上 游，总装机容量 6400 MW，保证出力 2120 MW，平均年发 电量235亿kWh，是俄罗斯已建最大水电站。 电站挡水建筑 物为混凝土重力拱坝，最大坝高 245 m，坝顶长1066 m。电
膨胀了四倍，致使沃轮机剧烈抖动，类似于洗衣机摔干模式
下的抖动，最终导致涡轮机螺桩因负载过重而脱落。（怀疑 公布结果，水轮机叶片如何膨胀？）
事故后被污染的下游河道
竞标中受到消极影响。
6．生态环境受到威胁。事故中共 59 t 油料流入叶尼塞河， 形成长达80km的油污带，2个养殖场受污染，400t鱼死亡。 下游沿河一些城镇供水一度中断。 结果：16日报道说，据俄技术监察部专家介绍，他们在
调查萨彦－舒申斯克水电站第二组机组时发现，事故发生前
结果：16日报道说，据俄技术监察部专家介绍，他们在 调查萨彦－舒申斯克水电站第二组机组时发现，事故发生前 几个小时，该机组曾６次超极限运转，导致涡轮机叶片发热，
侧电压500kV，位于厂坝间。
电站机组台数、型式与主要参数：
机组型式： 混流式 额定容量： 640 MW
机组台数： 10 台 最大容量： 735 MW
最大水头： 220 m
额定流量： 358 m3/s 额定转速： 142.8 r/min 水轮机转轮重量： 156 t 发电机转子重量： 935 t
额定水头： 194 m
关方面认定水电站事故与恐怖袭击无关，而是由一系列原因 造成的，其中包括水电站本身设计缺陷，使用、维护不当及 管理不善等因素。调查报告说，萨彦-舒申斯克水电站在上世 纪70年代开始初步运行时曾多次出现技术故障，技术人员之
后又多次发现水电站部分设备存在结构缺陷。在未经国家技
术鉴定的情况下，水电站于2000年正式投入运营。 10月4日俄罗斯之声报导：萨彦-舒申斯克水电站事故原因 报告已提交俄罗斯政府。
转轮直径： 6.77 m 飞逸转速 ： 280.0 r/min 发电机额定电压：15.75 kV 发电机总重量：1860 t
萨彦水电站1968年9月开工建设，首台机组于1978年
投入运行，1987年全部机组投入运行。电站业主是俄罗斯
大型国有控股企业俄罗斯水电（RusHydro）公司。电站 以500kV接入俄罗斯西伯利亚电网，发电量占俄罗斯水电 公司总发电量的1/4。据称，萨彦水电站每年超过一半的 电量，约 130 亿 kWh 供应给位于几十公里以外的俄罗斯
记者透露，萨彦-舒申斯克水电站817事故是由于运营中的缺
陷和保护系统没有启动造成的。 该说法值得重视。
10月3日以后，媒体对俄罗斯萨彦-舒申斯克水电站817事 故原因有了进一步报导。
10月3日新华网报导：俄罗斯联邦环境保护、技术和原子 能监督局在莫斯科召开记者会，发布萨彦－舒申斯克水电站
事故技术调查报告 。该局局长库季因说，经过深入调查，有
铝业联合公司（UC RUSAL）所属两座大型炼铝厂以及
铝箔厂。
萨彦水电站枢纽布置图
厂房坝段和机组中心线剖面图
水轮发电机组剖面图
萨彦水电站
萨彦水电站
萨彦水电站厂坝间
萨彦水电站厂房外观
5＃机组发电机转子吊装（正常检修）
5＃机组水轮机转轮吊装（正常检修）
二、事故过程与现象
据俄罗斯水电公司8月24日发布的消息，事故发生前， 电站 10 台机组中的 9 台运行，总出力为 4400 MW。 6＃ 水轮机正在进行定期检修，处于停机状态。 事故发生在2009年8月17日莫斯科时间4时13分（格林