安全资料核查表
安全生产情况核查表
XX 市应急管理局（盖章） 年月日
注：1.具体内容可根据实际情况进行调整。核查确认后，请在□内打“√”。 2.本证明一式两份，一份给申请单位，一份由承办部门留存。
-1-
安全生产情况核查表
码/组织机构代码：
自 年 月 日至 年 月 日，
在生产
经营过程中能够遵守安全生产方面的法律、法规、规章及相关规定，无
生产安全事故发生，未因违反安全生产方面的法律、法规、规章及相关
规定而受到应急管理部门的行政处罚。
（盖章） 年月日
经核查， 年 月 日至 年 月 日， □， 年 月 日发生过生产安全事故。 □， 年 月 日因安全生产违法行为受到市应急管理局处罚。 □，无因安全生产违法行为而受到市应急局处罚，也未接到有关该单 位发生生产安全事故的报告。
(word完整版)安全生产条件核查表
监理单位设置专职安全监理工程师岗位。
附相关文件复印件等。
4
施工单位安全生产许可证有效。
附施工单位安全生产许可证复印件.
5
施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证书上岗，进场“三类人员”资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应。
附“三类人员”花名册，并附证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录。
6
已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。
附特种作业人员花名册,并附证书复印件。
7
制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。
8
施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批。
附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。
注:建设单位向交通运输主管部门报备时，1~4项应附附件资料,其余项附建设单位核查意见.
建设单位(盖章）：核查人： 核查日期：年月日
工程项目开工前安全生产条件核查表表12-3
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求。
附招标文件安全生生产管理协议，明确各方安全职责。
附签订的安全生产协议书复印件。
3
建设单位设置安全生产管理部门.
附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案.
9
拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。
附论证记录文件或报告。
表H.0.1-3单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
电 余 剩
□
丄
装 源 电 急 应
□
6-
□
7
0
丄
智能建筑
□
丄
告
□
3
告
□
-
建筑节能
竝告
□
12,
&匕 厶冃 节 统 备 设
电梯
□
告
□
日 月 年 日 月
: 年 如
您 工
结 施
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
15
室内环境检测报告
16
土壤氡气浓度检测报告
1
给 水 排 水 与 供 暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
表
工程名称
施工单位பைடு நூலகம்
序 号
项
目
安全和功能检查项目
份
数
核查意见
抽查结果
核查人（抽查 人）
1
建筑与结构
地基承载力检验报告
2
桩基承载力检验报告
3
混凝土强度试验报告
4
砂浆强度试验报告
5
主体结构尺寸、位置抽查记录
6
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
7
物面淋水或蓄水试验记录
8
地下室渗漏水检测记录
9
有防水要求的地面蓄水试难记录
5
排水干官通球试验记录
6
手术安全核查表
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
实际手术方式确认：
是□ 否□
手术用药、输血的核查：
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
填表说明：
1、基本信息由临床医师填写；
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
XX医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄岁
住院号麻醉方式手术者
手术方式手术日期年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意：是□ 否完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
单位工程资料核查记录表
6
锅炉试运行、安全阀及报警联动测试记录
1
试验记录齐全
合格
1
通风与空调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
空气能量回收装置测试记录
4
洁净室洁净度测试记录
5
制冷机组试运行调试记录
1
建筑电气
建筑照明通电试运行记录
1
试验记录齐全
合格
2
灯具固定装置及悬挂装置的载荷强度试验记录
3
绝缘电阻测试记录
11
试验记录齐全
合格
4
剩余电流动作保护器测试记录
5
应急电源装置应急持续供电记录
6
接地电阻测试记录
1
试验记录齐全
合格
7
接地故障回路阻抗测试记录
1
智能建筑
系统试运行记录
2
系统电源及接地检测报告
3
系统接地检测报告
1
建筑节能
外墙节能构造检查记录或热工性能检验报告
1
试验记录齐全
合格
2
设备系统节能性能检查记录
1
试验记录齐全
单位工程资料核查记录表
工程名称
初中
施工单位
公司
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查
（抽查）人
1
建筑与结构
地基承载力检验报告
2
桩基承载力检验报告
3
混凝土强度试验报告
74
试验记录齐全
合格
4
砂浆强度试验报告
4
5
主体结构尺寸、位置抽查记录
4
试验记录齐全
主体结构 分部(子分部) 工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
钢结构焊缝内部质量检测记录
4
钢结构高强度螺栓连接副紧固质量检验记录
5
钢结构防腐、防火涂装质量检测记录
6
砌体每层垂直度及全高垂直度
7
地下室防水层渗漏水检查记录
8
有防水要求的地面蓄水试验记录
9
建（构）筑物垂直度、标高、全高测量记录
10
建（构）筑物沉降观测记录
11
施工单位资质证明（地下防水工程）
Hale Waihona Puke 12砂浆强度检测报告表3.0.13-12主体结构分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程编号：
单位（子单位）
工程名称
总承包单位
施工单位
序 号
安全和功能检查项目
份数
施工（总承包）单位
监理（建设）单位
检查意见
检查人
核查
意见
抽查
结果
核查
（抽查）人
1
混凝土实体强度、结构实体钢筋保护层厚度检验
记录
2
混凝土质量水平控制统计记录(商品混凝土可以无此项资料)
13
主体结构尺寸、位置检查记录
核查结论
建设单位
项目负责人：
（项目技术负责人）
年月日
监理单位
总监理工程师：
年月日
总承包单位
项目负责人：
（项目技术负责人）
年月日
施工单位
项目负责人：
（项目技术负责人）
年月日
单位工程安全检查资料核查表(表十七)
表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程/分析室建筑面积：675.43m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程/分析室建筑面积：675.43m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程/10KV变电站建筑面积：1339.52m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程/10KV变电站建筑面积：1339.52m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）氯硅烷储存工序/1#、2#罐区建筑面积：3019.5m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）氯硅烷储存工序/3#罐区建筑面积：1474.2m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）多晶硅装置/氯化氢合成工序建筑面积：900.2m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）多晶硅装置/氯化氢合成工序建筑面积：900.2m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）三氯氢硅合成工序建筑面积：825.3m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）三氯氢硅合成工序建筑面积：825.3m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）三氯氢硅还原工序建筑面积：4124.6m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）三氯氢硅还原工序建筑面积：4124.6m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程/换热站建筑面积：115.5m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程/换热站建筑面积：115.5m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程/空压制氮站建筑面积：576.4m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程/脱盐水站建筑面积：869.2m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）公用工程/脱盐水站建筑面积：869.2m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）废气及残液处理工序-1（提纯）建筑面积：262.6m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）废气及残液处理工序-1（提纯）建筑面积：262.6m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）废气及残液处理工序-2（合成）建筑面积：523.2m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）废气及残液处理工序-2（合成）建筑面积：523.2m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）废气及残液处理工序-3（炉体清洗）建筑面积：52.1m2结构类型：钢构年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）多晶硅装置/氢气制备和净化工序建筑面积：1719.1m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）多晶硅装置/氢气制备和净化工序建筑面积：1719.1m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）多晶硅装置/液氯储存及汽化工序建筑面积：1035.7m2结构类型：钢构年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）多晶硅装置/工艺废料处理工序建筑面积：1590m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）多晶硅装置/氯硅烷分离提纯工序建筑面积：1302.4m2结构类型：钢构年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）生产辅助设施/主控楼建筑面积：3110.4m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）生产辅助设施/主控楼建筑面积：3110.4m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）后处理厂房建筑面积：5229.3m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）后处理厂房建筑面积：5229.3m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）厂区大门建筑面积：524.8m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工1500吨/年太阳能级多晶硅项目（一期）厂区大门建筑面积：524.8m2结构类型：框架年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍1#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍1#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍2#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍2#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍3#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍3#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍4#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍4#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿5#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍5#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍6#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日表十七：单位工程安全检查资料核查表工程名称：特变电工新疆硅业有限公司倒班宿舍6#楼建筑面积：4707.34m2结构类型：砖混年月日。
安全管理核查表(模板)
工程实施管理部门
访谈相关人员，是否有工程实施管理部门
工程实施管理制度
访谈相关人员，并核查是否有工程实施管理制度
测试验收管理部门
访谈相关人员，是否有测试验收管理部门
安全性测试验收报告
访谈相关人员，并核查是否有安全性测试验收报告，访谈管理人员，核查相关文档（须包括20n年全年新系统上线评估报告或记录），检验被评估单位是否在应用系统上线前进行安全测评，并对发现的安全风险实施适当的安全控制。上线前的安全测评至少包括安全审计、漏洞扫描和渗透测试。
测试验收方案
访谈相关人员，并核查是否有测试验收方案
测试验收结果、报告
访谈相关人员，并核查是否有测试验收结果、报告
系统交付清单
访谈相关人员，并核查是否有系统交付清单
系统技能培训
访谈相关人员，并核查是否有进行系统技能培训
系统运行维护文档
访谈相关人员，并核查是否有系统运行维护文档
系统交付控制方法及人员行为准则
核查相关文档，检验被评估单位是否在结束聘用关系、合同或协议时，要求相关员工、合同方和第三方单位应归还所使用的单位资产。
核查相关文档（须包括资产转移记录），检验被评估单位是否对设备、信息或软件在未经授权前不应带出使用区域做出了明确的规定或要求。
机房安全管理人员
访谈相关人员，是否有机房安全管理人员
机房安全管理制度
访谈相关人员，并核查是否有机房安全管理制度，现场考察，检验被评估单位是否使用安全边界（例如墙、卡片控制的进入信道或人工驻守的柜台等屏障），以保护含有信息与信息处理设施的区域。
现场考察，检验被评估单位安全区域是否有适当的进入控制措施加以保护，以确保只有授权人员方可允许进入。
安全生产条件核查表
附表1安全生产条件核查表表1.1 工程项目开工前安全生产条件核查表项目名称：序号安全生产条件核查内容需附资料评判标准核查结论（符合、基本符合、不符合）存在问题说明（可另附页）1 项目基本建设程序完备，施工图设计依法审批，施工工期合理。
附施工图审批文件复印件。
符合：项目建设程序完备、依法审批、工期符合设计要求。
基本符合：项目建设程序齐全，但审批时间有滞后现象。
不符合：施工图设计未经审批。
2 施工招（投）标文件及施工合同中载明项目安全管理目标、安全生产职责、安全生产条件、安全生产费用、安全生产信用情况及专职安全生产管理人员配备的标准等要求。
附施工招标、投标文件及施工合同中相关内容的复印件。
符合：施工招（投）标文件及施工合同中的安全管理要素符合法律法规要求，招标文件、投标文件及施工合同所对应的内容相一致。
基本符合：施工招（投）标文件及施工合同中的安全管理要素不缺项，但三个文件之间所对应的内容不尽一致。
不符合：施工招（投）标文件及施工合同中的安全管理要素不符合法律法规要求，或缺失。
3 施工单位安全生产许可证及相应等级资质证书有效。
附企业安全生产许可证及相应等级资质证书复印件。
符合：施工单位具备安全生产许可证及相应等级资质证书且均在有效期内。
不符合：施工单位没有安全生产许可证及相应等级资质证书，或已过期失效，或资质证书范围不符合要求。
4 建设单位分别与施工、监理单位签订安全生产协议书，明确各方安全生产管理职责。
附安全生产协议书复印件。
符合：建设单位按要求与施工、监理分别签订了安全生产协议，合同双方权力义务责任明确，项目安全管理目标明确。
基本符合：建设单位按要求与监理、施工分别签订了安全生产协议，但合同双方权力义务责任不明确或项目安全管理目标不明确。
不符合：建设单位未按要求与施工、监理分别签订安全生产协议。
5 建设单位设立负有安全管理职能的部门；监理单位按要求配备专职安全监理工程师；施工单位设立安全生产管理部门，按要求配备专职安全生产管理人员。
表工程项目开工前安全生产条件核查表
2.7安全奖罚考核制度(4分）
制定奖罚制度。
明确奖励、处罚条件及方式。
执行到位，记录清楚。
查制度文献，查记录。
未建立奖罚制度，扣4分。
奖罚制度执行不到位，记录不清楚，扣2-4分。
2.8*生产安全事故调查解决及报告制度(4分）
制定生产安全事故调查解决及报告制度。
建立事故档案，发生事故及时报告。
贯彻事故解决“四不放过”。
查制度文献、台账及记录。
未建立制度，扣4分。
制度不符合相关规定，扣1-2分。
发生事故后，未按规定实行事故报告，扣4分。
事故解决未贯彻“四不放过”，扣1-4分。
3
安全技术管理(30分）
3.1*专项施工方案(8分）
按规定编制危险性较大工程专项施工方案。
方案中安全措施操作性强，内容齐全。
1.6施工作业手续（4分）
根据工程实际，按规定办理跨线施工、交通管制及水上水下作业的相关安全许可手续。
查文献。
未办理，扣4分。
2
安全生产管理制度（34分）
2.1安全生产例会制度(4分）
明确安全生产例会的时间、频次、参会重要人员。
会议记录清楚、全面。
会议规定贯彻到位并有书面记录。
查制度文献、会议记录及签字等。
制定操作性强的各类应急预案及现场处置方案。
有针对性的开展应急培训和演练，并及时总结。
配备兼职的应急队伍和物资。
查文献、记录。
未制定专项应急预案，扣4分。专项应急预案不全，发现一项扣1分。
应急预案操作性不强，扣1-3分。
未开展培训及演练，扣1-2分。
演练后未总结，扣1-2分。
无兼职的应急队伍，扣1分。
安全隐患核查记录表
安全隐患核查记录表
1. 企业信息
- 企业名称:
- 地址:
- 联系人:
- 联系电话:
2. 安全隐患信息
2.1 隐患类型
- [ ] 火灾隐患
- [ ] 电气隐患
- [ ] 机械设备隐患
- [ ] 化学品危险隐患
- [ ] 环境污染隐患
- [ ] 人身安全隐患
- [ ] 其他（请注明）:
2.2 隐患描述
请详细描述发现的安全隐患情况：
3. 核查情况
3.1 核查人员
- 核查人员姓名:
- 核查人员职务:
3.2 核查日期
- 核查日期:
3.3 核查结果
- [ ] 存在安全隐患
- [ ] 不存在安全隐患
3.4 处理措施
如果发现存在安全隐患，请描述采取的处理措施：
4. 处理进度
4.1 处理人员
- 处理人员姓名:
- 处理人员职务:
4.2 处理日期
- 处理日期:
4.3 处理结果
- [ ] 安全隐患已解决
- [ ] 安全隐患未解决
4.4 处理说明
如果安全隐患已解决，请简要说明处理情况：
5. 复查情况
5.1 复查人员
- 复查人员姓名:
- 复查人员职务:
5.2 复查日期
- 复查日期:
5.3 复查结果
- [ ] 安全隐患已彻底解决
- [ ] 安全隐患未彻底解决
5.4 复查说明
如果安全隐患已彻底解决，请简要说明复查情况：
注意：此文档应当根据实际情况进行个性化修改和调整，以便准确记录和追踪安全隐患核查情况。
资料核查表
要求：份数按照复检试验报告数，份数与汇总表相符
5
隐蔽工程验收记录
地基与基础隐蔽工程记录
C02-4
C03-5
①自然抄平记录、②地基验槽记录③土方开挖及土方回填工程④基础及设备基础工程、基础防水、防腐工程⑤钢筋工程⑥变形缝、沉降缝和伸缩缝工程⑦预应力工程⑧砌体工程⑨抹灰工程⑩门窗工程⑾吊顶工程⑿轻质隔墙安装工程⒀饰面砖工程⒁幕墙工程⒂细部工程⒃建筑地面工程⒄防水工程⒅屋面工程等隐蔽记录
工程定位测量放线记录
C03-1
报验单与资料算一份
基槽开挖测量记录
C03-2
建筑物（楼层）平面放线记录
C03-3
建筑物（楼层）标高抄测记录
C03-4
3
原材料出厂合格证及进场检（试）验报告
原材料出厂合格证及检（试、复）验报告汇总表（建筑与结构）
C02-5
［原材料有钢材、套筒、植筋胶、水泥、砖及砌块、粗细骨料、防水材料、装饰材料（不包括门窗材料）、外加剂等）
排列顺序：1）汇总表2）工程材料报审表、工程材料清单、3）材料、构配件进场验收表 4）见证记录、5）厂家合格证及性能检测报告 6）现场复检报告］
要求：份数按照复检试验报告数，无复检的按照厂家试验报告数，要求份数与汇总表相符
主要材料/成品/半成品/构配件进场验收表（钢筋、砌块、烧结砖、钢构件、木构件、预制构件等需做此表）
C02-8
出厂合格证及检试验报告汇总表
C02-7
材料、配件出厂合格证书粘贴表
C02-9
3
管道、设备强度试验、严密性试验记录
管道强度、严密性试验记录
C02-10
设备强度、严密性试验记录
单位工程资料核查记录表
7
屋面淋水或蓄水试验记录
试验记录齐全
合格
8
地下室渗漏水检测记录
9
有防水要求的地面蓄水试验记录
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测才
1
试验记录齐全
合格
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测寸
艮
试验记录齐全
合格
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
1
试验记录齐全
合格
15
室内环境检测报告
1
试验记录齐全
合格
16
土壤氮气浓度检测报告
1
试验记
合∙⅛
1
给永曾道施水试愈企录
1
试验记录齐全
合格
2
暖气管道、散热器压力试验记录
1
试验记录齐全
合格
3
卫生器具满水试验记录
1
试验记录齐全
合格
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
1
试验记录齐全
合格
5
排水干管通球试验记录
1
试验记录齐全
合格
6
锅炉试运行、安全阀及报警联动测试
单位工程资料核查记录表
工程名称
初中
施工单位
公司
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查
（抽查）人
1
地基承载力检验才
殳告
2
桩基承载力检验才
艮告
3
混凝土强度试验才
艮告
7
试验记录齐全
合格
4
砂浆强度试验报告
4
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
资料核查及主要功能抽查记录表
表G。O。1—3
工程名称
施工单位
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查（抽查）人
1建筑与结构屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽水（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
1
给
排
水
与
采
暖
给排水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
6
1
电
气
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性试验记录
3
避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检查记录
1
通
风
与
空
调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机试运行调试记录
5
1
电
梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
1
智
能
建筑
系统运行记录
2
系统电源及接地检测报告
3
结论：
总监理工程师
施工单位项目经理年月日（建设单位项目负责人）年月日
手术安全核查表-通用版
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术安全核查表
Байду номын сангаас科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
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项目监理部安全监理资料核查表
类别
工程安全资料名称
表格编号
（资料来源）
资料状态
备注
编制
签批
收存
A类
建设单位安全技术资料表
建设单位安全资料
建设工程施工许可证
建设单位
√
河北省建设工程安全生产监督备案表
表A-1
√
地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
表A-2
√
安全防护、文明施工措施费用支付计划统计资料及凭证
√
随（多）层
安全防护设施临时拆除、移动审批表
表C9-5
√
C10
基坑、土方管理资料
基坑、土方及护坡方案
施工单位
√
专项方案
地上、管线保护措施验收记录表
表C10-1
√
基坑支护验收表
表C10-2
√
基坑支护沉降观测记录表
表C10-3
√
基坑支护水平位移观测表
表C10-4
√
人工挖孔桩防护检查表
表C10-5
√
特殊部位气体检测记录
施工单位
√
C4
危险源控制与管理
危险源辨识与风险评价表
表C4-1
√
重大危险源控制计划清单
表C4-2
√
重大危险源控制目标和管理方案
施工单位
√
C5
安全技术管理资料
施工组织设计
施工单位
√
危险性较大的分部分项工程汇总表
表C5-1
√
危险性较大分部分项专项施工方案专家论证表
表C5-2
√
安全技术措施
施工单位
√
专项方案
监理单位
√
增*
周安全检查记录（或安全隐患排查表）
监理单位
√
增*要求闭合
安全监理月报（月报安全方面的内容）
监理单位
√
增*
安全方面的旁站记录
监理单位
√
增*
B2
监理
工作表
建设工程开工安全工作报审表
表B2-1
√
主要施工机械设施安全报审表
表B2-2
√
施工现场起重机械安装/拆卸报审表
表B2-3
√
施工现场起重机械验收核查表
表C17-6
√
事故调查和处理相关资料
施工单位
√
C18
市政工程
道路、下水道、管道工程专项施工方案
施工单位
√
专项方案
道路、下水道、管道工程施工检查评分表
表C18-1
√
市政工程基础土方开挖专项施工方案
施工单位
√
专项方案
土方工程施工安全检查评分记录
表C18-2
√
桥梁工程施工专项施工方案
施工单位
√
专项方案
桥梁工程施工安全检查评分表
施工单位
√
企业安全生产岗位责任制
施工单位
√
企业安全生产各种规章制度
施工单位
√
安全操作规程
施工单位
√
C2
项目安全管理资料
工程项目部管理人ห้องสมุดไป่ตู้任命书及名单
施工单位
√
工程项目部安全保证体系框图
表C2-2
√
项目部各级安全生产责任制
施工单位
√
项目部安全生产、文明施工管理制度
施工单位
√
C3
安全教育资料
项目安全教育培训计划
表14-4-2
√
增*
塔式起重机顶升检验记录
表14-4-3
√
增*
塔式起重机附着锚固检验记录
表14-4-4
√
增*
起重机械定期维护检测记录（首验半月检查一次，雨后随检，日常每月一次）
表14-3
增*
起重机械运行记录（每周抽检一次）
表14-6
√
增*
C15
安全检查与改进
C16
文明施工消防保卫管理资料
施工现场平面布置图
表C7-3
√
C8
脚手架管理资料
脚手架（卸料平台）施工（安装、拆除）方案
施工单位
√
专项方案
落地式脚手架验收表
表C8-1
√
根据实际选用
悬挑式脚手架验收表
表C8-2
√
挂脚手架验收表
表C8-3
√
吊篮脚手架验收表
表C8-4
√
附着式升降脚手架（整体提升架、爬架）验收表
表C8-5
√
脚手架拆除审批、监控记录
表C8-8
表C14-1
√
增*
物料提升机安装、拆除方案
施工单位
√
专项方案
物料提升机安装验收记录（或检测报告）
表C14-2-3
√
增*
施工升降机安装、拆除方案
施工单位
√
增*专项方案
施工升降机安装验收记录（或检测报告）
表C14-5-3
√
增*
塔式起重机安装、拆除方案
施工单位
√
专项方案
塔式起重机安装验收记录（或检测报告）
√
增*收存备案
卸料平台（落地搭设）验收记录表
表C8-6
√
根据实际选用
悬挑式钢平台验收表
表C8-7
√
C9
安全防护管理资料
施工现场安全防护方案
施工单位
√
专项方案
安全网架设验收表
表C9-1
√
随（多）层
密目式安全网架设验收表
表C9-2
√
随（多）层
“洞口”防护验收表
表C9-3
√
随（多）层
“临边”防护验收表
表C9-4
表C10-6
√
增*
C11
模板起重吊装管理资料
模板工程施工方案
施工单位
√
专项方案
模板工程验收表
表C11-1
√
随检验批
模板拆除申请表
表C11-2
√
随检验批
起重吊装施工方案
施工单位
√
起重吊装机械查验表
表C11-3
√
C12
临时用电管理资料
临时用电施工组织设计及变更资料
施工单位
√
临电器材合格证及配电箱产品质量证明
表B2-11
√
建设工程安全监理暂时停工报告书
表B2-12
√
建设工程安全监理暂停令
表B2-13
√
复工报审表
表B2-14
√
建设工程安全生产隐患监理报告书
表B2-15
√
建设工程竣工后施工现场移交单
表B2-16
√
C类
施工单位安全技术资料表
C1
企业安全管理资料
企业资质及安全生产许可证书
施工单位
√
企业“三类人员”安全生产考核证书
施工单位
√
施工现场临时用电验收表
表C12-1
√
C13
施工机械管理资料
进场机械设备验收表
表C13-1
√
C14
起重机械设备管理资料
建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件
租赁单位
√
增*
起重机械安装使用单位资质、安全生产许可证、特种人员上岗证
施工单位
√
增*
起重机械基础处理报告单（或验收表）
施工单位
√
总包单位对分包单位的进场安全总交底
施工单位
√
安全物资、工具、设施、设备移交单
表C6-3
√
总包单位对分包单位方的安全监督、检查记录
表C6-4
√
C7
安全投入、防护用品采购控制
项目部安全生产费用使用计划
施工单位
√
项目部安全生产费用投入清单
表C7-1
√
防护用品、设备、设施采购计划
表C7-2
√
防护用品、登记台帐
表C18-3
√
市政工程施工机具安全检查评分表
表C18-4
√
表B2-4
√
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
表B2-5
√
安全防护、文明施工措施费用支付证书
表B2-6
√
危险性较大分部分项工程确认报审表
表B2-7
√
建设工程专项施工方案报审表
表B2-8
√
建设工程分包单位安全生产条件报审表
表B2-9
√
建设工程安全监理整改通知单
表B2-10
√
监理工程师安全整改通知回复单
施工单位
√
办公室、生活区、食堂等各项卫生管理制度
施工单位
√
制度
项目急性职业中毒应急预案
施工单位
√
成品保护措施
施工单位
√
现场保卫消防制度、方案、预案
施工单位
√
专项方案
C17
应急救援事故控制
工程项目生产安全事故应急预案
施工单位
√
专项方案
工程项目应急救援人员名单
表C17-1
√
工伤事故月报表
表C17-5
√
施工伤亡事故快报表
建设单位
√
B类
监理单位安全技术资料表
B1
监理管理资料
监理合同、安全管理制度、责任制度和安全监理工作内容
监理单位
√
监理规划和安全监理方案、安全监理实施细则
监理单位
√
安全监理专题会议记录
监理单位
√
安全事故隐患、安全生产问题的报告、处理意见等有关文件