漳州卫生职业学院教案

第二心音逆分裂（Paradoxical splitting），见于主动脉瓣狭窄或左束支阻滞时，主动脉瓣关闭音可产生在肺动脉瓣关闭音之后，吸气时分裂互相接近甚而消失，而呼气是则明显。
第二心音固定分裂（fixed splitting of second sound），见于房间隔缺损时，第二心音分裂程度几乎不受呼气、吸气时相的影响。明显的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均属病理性。
2）主动脉瓣区第二心音增强：表示主动脉内压力增高，主要见于高血压病，主动脉硬化，后者除音响增强外常带有金属性音调。
3）主动脉瓣区第二心音减弱：见于左心室排血量减少，如低血压、主动脉瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全等。
4）肺动脉瓣区第二心音减弱：见于严重的肺动脉瓣狭窄，主要由于右心室排血量减少，肺动脉内压力减低所致。
第一心音的强度改变：与心肌收缩力的强弱，心室充盈程度及瓣膜的弹性与位置有密切的关系。
1）第一心音增强：见于高热、甲状腺机能亢进及心室肥大时，因心肌收缩力加强所致.在风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，血液于舒张期从左心房流入左心室受到阻塞，左心室充盈度减少，舒张晚期二尖瓣位置较低而紧张度差，当左心室收缩时，由于左心室血容量较少，收缩期相应缩短，左心室内压力上升速度快，弛缓而低位的二尖瓣突然紧张、关闭而产生振动，因而第一心音增强。期前收缩、阵发性心动过速或心房扑动时，左室充盈度较低。第一心音均增强。
疑点（?）
时间
分配
(分钟)
提问/举例/教具
第五章胸部检查
第五节心脏
四、听诊
（一）心脏瓣膜体表位置及听诊区
（二）听诊方法与顺序
（三）听诊内容
1、心率
2、心律
3、心音
4、额外心音
5、杂音
6、心包摩擦音
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20min
15 min
25 min
5min
课件
举例
提问
举例
讨论、思考题、作业：
（三）听诊内容
听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。
1．心率：即每分钟心跳的次数。
正常成人心率每分钟60～100次。成人窦性心律频率若每分钟心率少于60次称为窦性心动过缓，超过100次者称为窦性心动过速。
2、心律：指心脏跳动的节律。正常成人心律规整。
①窦性心律不齐（sinus arrhythmia）：多见于正常青年及儿童，心律可受呼吸影响而稍不规整，表现为吸气时心率加快，呼气时心率减慢，无临床意义。
四、听诊
听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。心音、心律等的变化往往是心脏疾病最早出现的体征。例如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心尖部的隆隆性舒张期杂音常出现在心电图、X线变化以前，故在听诊是能发现心尖部的隆隆性舒张期杂音，基本上即可诊断二尖瓣狭窄。由于心脏病的听诊，有的一时不易掌握，所以必须在学习过程中，反复实践，以期准确而熟练地掌握听诊。
2）第一心音减弱：见于心肌炎、心肌梗死时，因心肌收缩力减弱，第一心音亦减弱。二尖瓣关闭不全时，左心室的充盈度大，因而瓣膜均位置较高，紧张度亦高，加上瓣膜病变损害致关闭不完全，瓣膜接触而减少，因而第一心音往往明显减弱，甚至可以消失。主动脉瓣关闭不全时，左心室充盈度大，心脏收缩时房室瓣关闭缓慢，致第一心音减弱。房室传导阻滞时P-R间期延长，第一心音减弱。
1第一心音:第一心音的发生标志着心脏收缩的开始。主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生。此外，心室肌的收缩，心房收缩的终末部分，半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的振动亦参与第一心音的形成。
第一心音听诊的特点为音响低钝，在心前区各部均可听到，而以心尖部为最强，持续时间较长，约占0.14～0.16秒。
2．主动脉瓣听诊区：有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙及胸骨左缘第三、四肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。主动脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉第二听诊区最响亮。
3．肺动脉瓣听诊区：在胸骨左缘第二肋间，由肺动脉瓣病变所产生的杂音在该处听得最清楚。
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4．三尖瓣听诊区：在胸骨下靠近剑突，稍偏右或稍偏左处。
1）第一心音分裂(splitting of first sound)第一心音的重要组成部
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分为二尖瓣和三尖瓣的关闭。正常情况下，二尖瓣关闭较三尖瓣关闭为早，一般相差不超过0.03秒，若相差超过0.04秒，即可听出第一心音分裂。生理情况下，偶见于儿童与青年。病理情况下，常见于右束支持传导阻滞，因右心室开始收缩时间明显晚于左心室，使三尖瓣关闭明显延迟所致。
心音分裂（splitting of heart sounds）：在正常情况下，构成第一心音和第二心音的两个主要成分（如瓣膜开关）虽不是同步，但是非常接近，故听诊时似单一的心音，如左、右心室活动较正常不同步的时距明显加大，第一、二心音的两个主要成分间的时距延长，听诊时则出现一个心音分成两个心音，称为心音分裂。
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2第二心音：发生于心室收缩末期和等容舒张期，它标志着心室舒张的开始。主要与半月瓣的关闭、大血管内血流加速度、大血管本身的振动有关。此外，房室瓣的开放、心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成。
第二心音听诊的特点为音调较高而清脆，心前区各部均可听到，但以心底部为最强，持续时间较短，约为第一心音之半（0.08秒）。
1、心脏有几个瓣膜听诊区？其具体的位置有哪里？
2、听到心脏杂音，应从几个方面进行描述？
参考书目：
《诊断学》（第六版）陈文彬等主编人民卫生出版社
课程名称：检体诊断学编号：
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教学目标：
1.掌握心脏听诊的正确方法，
2.熟悉心脏听诊的正常状态及其重要阳性体征的临床意义。
第五章胸部检查
第五节心脏
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授课
对象
系别：临床医学与医学技术系
层次：高职高专
班级：
教学
方式
讲授√
讨论□
示教□
其他□
课程
类型
理论课√
实验课□
见习课□
其他□
题目
第五章第五节心脏的听诊
课时
安排2Βιβλιοθήκη 教学目的要求
1.掌握心脏听诊的正确方法，
2.熟悉心脏听诊的正常状态及其重要阳性体征的临床意义。
教学内容
重点（*）
难点（#）
③心房纤维性颤动，简称房颤：是由于心房内异位节律点发出的冲动产生的多部位折返所致。听诊特点：1）心律完全不规则，心率快、慢不等；2）心音强弱不等；3）心跳与脉搏次数不等，由于弱的心室搏动不能传到围周血管，听诊时虽能听到一个弱的心音，但触诊是脉搏触不到，故脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌（简称绌脉）。心房颤动常见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺机能亢进等，少数阵发性房颤也可见于正常人。
3、心音
（1）正常心音
正常生理情况下心音图可记录到，每一心动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音，通常听诊是听到的是第一心音、第二心音。在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音，而第四心音一般则听不到，因此，临床常听到的是两个性质不同的声音交替出现。
心音的发生机制及其听诊特点：
②期前收缩或过早搏动（Premature beat）是由于异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动。听诊的主要特点：在规则的心律中出现提前的心跳，其后有一较长的间隙（代偿间隙）；期前收缩的第一心音增强，第二
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心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。若期前收缩有规律地出现，如每一个正常搏动后出现一个过早搏，在过早搏动后有一较长间歇，为二联律；若每个正常心搏后连续出现二个过早搏动，或每二个正常心搏后出现一个过早搏动，形成三次心搏后有一较长间歇，为三联律。期前收缩偶然出现者多无重要性，但若发作频繁或形成二联律、三联律则应进一步检查有无器质性病因，此可见于冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等。
第一、二心音的区别:
①第一心音音调较低而长，在心尖部最响；第二心音音调较高而短，在心底部为最响。
②第一心音与第二心音间的间隙较短，第二心音与下一心动周期第一心音间的间隔则较长。
③与心尖搏动同是出现的为第一心音，心尖搏动不明显时，可触颈动脉搏动。第一心音则与颈动脉搏动几乎同时出现。
③第三心音：在儿童与青年人中常能听到生理性的第三心音，系心室充盈音、生理性第三心间的产生原理虽尚有争论，但多数人认为在心室舒张早期房室瓣开放；血液自心房急促流入心室，冲击室壁产生振动发生音响所致。第三心音的特点为音调低而柔和，在第二心音之后秒，通常在心尖部的右上方听得较清楚。卧位是，特别在左侧卧位、呼气之末，运动后心率由快减慢是更易听到。
2）第二心音分裂（splitting of second sound）:主动脉瓣及肺动脉瓣明显不同步的关闭（超过0.035秒），可引起第二心音分裂。正常人在深吸气时，因胸腔负压增加，进入右心室血量较多，右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭则迟于主动脉瓣，故可听到第二心音分裂，尤多见于健康儿童及青年。在病理情况下，因任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长，均可出现第二心音分裂。房间隔缺损时，右心室排血量增多，肺动脉瓣关闭延缓可产生第二心音分裂。二尖瓣狭窄时，左心室的充盈度较小，故排血量较少，因此主动脉瓣的关闭较肺动脉关闭更为提早，因而产生第二心音分裂。此外，原发性肺动脉高压，右束支持传导阻滞等均可出现第二心音分裂。
第二心音的强度改变:与主、肺动脉的压力高低及半月瓣的状况有关。
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1）肺动脉瓣区第二心音增强：见于肺动脉压力增高时，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，舒张期血液从左心房流入左心定受到阻碍，左心房则过度充盈以致扩大，压力增高，随之肺部亦充血，肺动脉压力提高，因而第二心音增强。此外，肺气肿、肺源性心脏病，某些先天性心脏病伴有肺动脉高压时，第二心音也可增强。