左主干病变的介入治疗(94页)
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
介入治疗左主干病变45例
处 ３ 例 。 有 患者 既 往均 无 Ｃ Ｂ 史和 拒行 Ｃ Ｂ ３ 所 ＡＧ ＡＧ
术 。
１２ 方 法 ．
所 有 患者 在支 架 置入 术 前 １ Ｗ内每天
本组 ４ ５例 患 者 支架 置 入 术 的成 功 率 为 １ ００ ０， ０ 造影 显 示无 残 余狭 窄 或残 余 狭 窄率＜ ０：无 任 何 并 １． ＝ ） ，
照 血管 １ ０： ． 的 比例选 择 支架 ， ． １１ 本组选 用 的支架 直径 为 ３ ５ ｍ 或 ４ ０ ｍ ， ． ｍ ． ｍ 释放 支架 的压 力为 １７ － ２ ７￣ ， １ １ ａ ９ ５ Ｐ ，球 囊扩 张时 间＜ ０ Ｓ １ 。支架 类型 为裸支架
操作 技 术 以及器 械 的 改进 ， 使得 支架 术 治 疗左 主 干 病 变的 近 、远期 疗 效 已明 显 改观
１ 资 料和 方 法 １１ 一般 资料 ． 本组 ４ 例 ，男 ３ 例 ，女 ９例 ，年 ５ ６
时 代 ） 方 式处 理 。术后 ４－ 拔 除鞘 管 ，继 以 等 －６ ｈ － 皮下注 射 低 分子量 肝 素如 速必 凝或 克 赛 ０ ４ ｍ ， ． ｌ 每 １ 一 次 ， ２ｈ 持续 ５ 术后 每 日 口服 阿 司匹林 ３ ０ ～７ ｄ。 ０
龄 ２ －，６岁 ，平 均 （０ ２± ９ ３ 岁 。临床 表现 为 ７￣７ ６． ．）
心绞 痛 ４ 例 ， 性心 肌梗 死 ３ 例 ，严 重 心衰 １ 。 １ 急 例 ４ 例 中 并发原 发性 高血 压 ２ 例 ，２ ５ ７ 型糖 尿病 １ 例 ， ０ 高胆 固 醇血症 ３ 例 ， 族性 高胆 固醇 血症 １ ，瓣 ０ 家 例 膜 置换 术 后 １ 。左 主 干狭 窄 ７ ％－１ ０ （ ３． 例 ０ － ０ ％『８ ± － １ ． ）７ ，开 口和 体 部病 变 １ ０３ ０ ］ ２例 ，累 及远 段 分叉
介入治疗冠状动脉左主干病变临床研究
附一院心外科住院治疗 的 １ ６例冠状动脉搭桥 治疗 左主干病变患者 为 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ组．观察 Ｐ ［ Ｃ 组及 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ组患者的 临床特征．并对上述 两组患者进行随访 ，观察死 亡 、非致 死性 心肌梗死 、靶血管血运重建术 、脑血管事件等终 点事件的发生情况及心绞痛复发情况．结果 两组 的临床特征基本相近．Ｐ ［ Ｃ 组有 ５例 （６７ １． ％）左 主干末端分 叉病变达 到 Ⅲ级病 变 ，而 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ组 ８例 （００ ５ ．％）左 主干末端分叉病变达 到 Ⅲ级病变 ，Ｐ＝００ ５ ． ，差异有 统计 ４ 学差异．Ｐ Ｉ 中药物洗脱支架 （Ｅ ）应用 占绝对优势 （７ ％） Ｃ组 Ｄ Ｓ ９ ． ，左主干病 变支架置入成功率为 １０ ０ ０ ％．两组
昆 明 医学 院 学 报
２ １ ，（ ） ３ — ９ ０ ０ ７ ：３ ３
ＣＮ ３ —１ ４ ／Ｒ ５ ０９
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｎ ｎ ｅ ｉａ ｉｅ ｓｔ ｏ ｒ ａ ｆＫｕ ｍｉｇ Ｍ ｄ ｃ ｌＵｎｖ ｒ ｉ ｙ
介入 治疗 冠状 动脉 左 主 干病 变 临床 研 究
胡 钊 ” ，杨 斌 ，蔡红 雁 ” 肖践 明 ，
Ｋｕ ｍｉｇ Ｙｕ ｎ ｎ ５ ０ ，Ｃ ｉａ ｎ ｎ ｎ ａ ６ ０ ３１ ｈ ｎ ）
ｌ ｓｒ ｃ Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔ ｕ ｙ ｈ ｆ ｃ ａｄｓｆｔ ｏ Ｃ ｎ Ａ Ｇ ｉ ｐ ｔ ｎｓ ｉ ｆｍ ｉ ｃｒｎ ｒ ｔａｔ Ａｂ ｌ ｊｃｉ ｏｓ ｄ ｅｅ ｅｔ ｎ ａ ｙ ｆ Ｉ ｄＣ Ｂ ａｉ ｔ ｗｔ ｌ ｔ ａｎ ｏｏａｙ ｖ ｔ ｔ ｆ ｅ Ｐ ａ ｎ ｅ ｈ ｅ
无保护左主干介入治疗进展(全文)
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
左主干病变的介入治疗策略文档
05
左主干病变介入治疗的术后护理
术后患者的观察和护理
01
02
03
生命体征监测
术后应持续监测患者的生 命体征，包括心率、血压 、呼吸等，以确保患者的 生命安全。
疼痛管理
根据患者的疼痛程度，给 予适当的止痛治疗，以减 轻患者的痛苦。
饮食和营养
术后患者应遵循低脂、低 盐、高蛋白的饮食原则， 保证营养摄入的均衡。
心律失常
左主干病变可能引发各种心律失常，如室性早搏、 室性心动过速等。
左主干病变的临床表现
80%
心绞痛
左主干病变患者常出现心绞痛症 状，表现为胸骨后疼痛、压迫感 等。
100%
心力衰竭
长期心肌缺血可导致心力衰竭， 表现为呼吸困难、乏力等。
80%
心源性休克
严重左主干病变可能导致心源性 休克，出现血压下降、四肢厥冷 等症状。
随访安排
定期进行随访，了解患者的恢复情况 ，及时发现和处理可能出现的问题。
06
左主干病变介入治疗的案例分析
成功案例介绍
案例一
患者李某，男性，58岁，因反复心绞痛入院，造影显示左主干狭窄80%。通过介入治疗，成功植入支架，术后患 者症状明显改善，无并发症发生。
案例二
患者张某，女性，62岁，因急性心肌梗死入院，造影显示左主干狭窄90%。紧急介入治疗后，患者心肌得到有效 灌注，恢复良好。
对穿刺部位进行压迫止血，监测患者生命体征和病情变化。
手术中的监测和管理
01
02
03
04
心电监测
全程监测患者的心电活动，预 防心律失常的发生。
血压监测
密切观察患者的血压变化，确 保血压稳定。
血氧饱和度监测
无保护左主干病变介入治疗近远期疗效分析
ｄｕ ｉ ｇ ｆ ｌｏ ｕ ｒｎ ｏｌ ｗ ｐ， ｔ ｅ ｔ ｎ ｉ ｐ ｎ ｄ ｉ ９ ｃ ｓ ｓ Ｔｈｅｆ ｃ ｈ ｙ ｐｅ ａ ｉ ｄ ＇ ｉ ｆｕ ｎ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｅ ｏ ｉ ａ ｅ Ｃｏ ｃ ｕ ｈｅｒ ｓ ｅ ｏｓｓｈａ ｐｅ ｅ ｎ ｌ ａ ｅ ． ｏ ｕｓｏｒｔ ｅ ｔ ｐｅｏｆｏ ｒ ｔｏｎ ｄｉｎｔ ｎ ｌ ｅ ｃ ｈ ｅ ｔ ｎ ｓｓ ｒ ｔ ． ｎ ｌ—
ｓ ｎ Ｓｅｅ ｔｖ ｔ ｎ ｉｇ ｆ ｒｌ ｆ ｍａｎ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒｅ ｙ ｄ ｓ ａ ｅ ｉ ｓ ｆ ｎ ｅ ｓｂ ｅ Ｉ ｃ ｎ ｂ ｉ ｇ ｇ ｏ ｎ ｈ ｓ ｉ ｌａ ｄ ｌ ｎ ｅ ｍ ｕ — ｉ ｌ ｃｉ ｅ ｓｅ ｔ ｏ ｅ ｔ ｏ ｎ ｉ ｏ ｏ ａ ｙ ａ ｔ ｒ ｉｅ ｓ ｓ ａ ｅ ａ ｄ ｆ ａ ｉ ｌ ． ｔ ａ ｒｎ ｏ ｄ ｉ — ｏ ｐ ｔ ｎ ｏ ｇ ｔｒ ｏ ｔ ａ
维普资讯
中 国康 复 理 论 与实 践 ２ ０ ０ ８年 ９月 第 １ 第 ９ Ｃ ｉ Ｊ Ｒ ｈ ｂｌ ｅ ｒ 翌！ ！ ４卷 期 ｈｎ ｅ ａ ｉ Ｔｈ ｏ ｙ ！
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无 保 护 左 主 干 病 变 介 入 治 疗 近 远 期 疗 效 分 析
杨 菲 菲 ， 禹 ， 大 为 ， 国 明 ， 永 明 ， 威 ， 慧 ， 晶 ， 立 军 王 张 张 张 张 张 荆 王
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
左主干病变治疗策略与技巧(全文)
左主干病变治疗策略与技巧（全文）一、左主干病变流行病学冠状动脉左主干病变约占冠状动脉造影的3％－5％。
由于左主干提供左心室70％的血供，因此较一般冠状动脉病变风险更高，预后更差,药物治疗远期疗效差，病死率高。
左主干病变引起心肌缺血的范围大，表现为心绞痛发作的时间长，程度较重，静息心绞痛发生率高，并可能出现血压降低、心功能不全、心律失常等。
如无保护左主干血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心脏骤停或心源性休克。
二、左主干治疗策略的变迁左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting，CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）。
药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、B－受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀类药物等，减少血栓形成，减少心肌耗氧和增加冠状动脉灌注，但即便使用最佳联合药物且较大剂量，临床效果仍不理想。
CABG是治疗左主干病变的主要方法，但创伤大，恢复慢，手术病死率约为3.5％，部分患者不能接受。
左主干病变的介入治疗既往存有争议，左主干病变曾是单纯经皮冠状动脉球囊成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)的禁忌证。
由于左主干病变常合并其他冠状动脉分支病变，患者心功能也较差，病死率较高；球囊扩张时需暂时阻断左主干血流，导致大面积心肌缺血和心功能恶化，患者可能出现猝死；PTCA术后一旦出现内膜撕裂或支架内血栓，可导致患者猝死。
然而，随着药物洗脱支架(DES)及新药物、新技术的出现，左主干病变早已不是PCI的禁忌证，2010年ESC指南将低危左主干病变列为PCI IIa类适应证，随后在2012年AHA指南中也将低中危左主干病变列为介入治疗IIa类适应证。
多项大型临床研究如Syntax研究等发现，低危患者(Syntax评分＜22)PCI治疗组死亡、脑血管事件及复合终点事件发生率(死亡、急性脑血管事件、心肌梗死)均低于CABG组，但靶血管重建率高于CABG组，对于中危组(Syntax评分23～32)与低危组结果相似。
心血管介入培训第10月份答案
心血管内科介入培训第10月答案1、简述无保护左主干病变的介入治疗策略？学员回答：LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。
一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。
开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，即贴近其喇叭口形状。
支架的大小和长度是依据血管的参考内径和病变长度决定的，原则上左主干病变支架选大不选小，再细的左主干均相对会较粗，至于长度不宜选太短，因为支架太短一不易定位，二容易脱落。
左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing支架治疗。
目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush （stepcrush），甚至分步Kissing（stepKissing）技术完成双支架植入。
2、请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值？学员回答：IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的相关信息。
特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。
IVUS可为这些病例提供准确的解剖信息，同时评估斑块的稳定性，帮助决定最好的介入治疗技术及选择合适的球囊、支架。
此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨，胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄，以及分支开口是否受压等。
3、简述分叉病变的分型？学员回答：分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布。
有Duke、Lef èvre、Safian分型和Medina分型。
Medina分型：按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段、主支远段及边支血管:1表示存在严重狭窄，0表示无严重狭窄。
三个数字以逗号相隔。
4、简述分叉病变的治疗术式？学员回答：主要分为单支架术和双支架术。
双支架术指主支分支均植入支架，术式包括Crush、Mini-crush、DKcrush,DKmini-culotte,T-stent 等。
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
心血管介入培训答案 (2)
心血管内科介入培训第10月答案1、简述无保护左主干病变的介入治疗策略？学员回答：LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。
一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。
开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，即贴近其喇叭口形状。
支架的大小和长度是依据血管的参考内径和病变长度决定的，原则上左主干病变支架选大不选小，再细的左主干均相对会较粗，至于长度不宜选太短，因为支架太短一不易定位，二容易脱落。
左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing支架治疗。
目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush （stepcrush），甚至分步Kissing（stepKissing）技术完成双支架植入。
2、请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值？学员回答：IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的相关信息。
特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。
IVUS可为这些病例提供准确的解剖信息，同时评估斑块的稳定性，帮助决定最好的介入治疗技术及选择合适的球囊、支架。
此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨，胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄，以及分支开口是否受压等。
3、简述分叉病变的分型？学员回答：分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布。
有Duke、Lef èvre、Safian分型和Medina分型。
Medina分型：按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段、主支远段及边支血管:1表示存在严重狭窄，0表示无严重狭窄。
三个数字以逗号相隔。
4、简述分叉病变的治疗术式？学员回答：主要分为单支架术和双支架术。
双支架术指主支分支均植入支架，术式包括Crush、Mini-crush、DKcrush,DKmini-culotte,T-stent 等。
左冠状动脉主干病变的介入治疗
导 丝 较 难 通 过 的 Ｃ Ｏ ， 选 用 单 标 志 球 囊 ， 免 球 囊 金 属 标 Ｔ 宜 以
志不 能通 过 Ｃ ＴＯ。 闭 塞 病 变 扭 曲 或 闭 塞 血 管 近 段 扭 曲 者 则 而 应 选 用 推 力 强 、 迹 性 和 灵 活 性 较 好 的 球 囊 ， Ａｄ ｎｅ 循 如 ａ ｔ、 Ｇｏ ｉ ｄｅ及 Ｏｍｎｐ ｓ 等 （ 为 快 速 交 换 球 囊 ） 有 时 由 于 无 侧 支 ｉａ ｓ 均 。 循 环 致 使 闭 塞 段 远 端 不 显 影 而 不 能 判 断 血 管 走 行 及 闭塞 段 长 度 ， 时则 可 使 用 ＯＴ （ｖ ｒｔ ｅｗｉ ， 穿 导 丝 ） 囊 ， 仅 此 Ｗ ｏ ｅ—ｈ — ｒ 即 ｅ 球 不 能 为 导 丝 提 供 较 强 支 撑 力 ， 可 从 中 心 腔 注 射 造 影 剂 和 硝 酸 还
美 国心脏 协会 （ ＡＨＡ） 无 保 护 左 主 干 病 变 指 定 为 球 囊 成 形 将 术 的绝对 禁忌 证 。
２ 左 主 干 病 变 选 择 性 支 架 术
甘 油 ， 确 导丝 或球 囊是 否 在真 腔及 闭塞 段 长度 和血 管直 径 。 明
３ ３ 操 作技 术有 关 问题 ． ＣＴ 介 入 治 疗 最 常 见 的 失 败 原 因 Ｏ 为 导 丝 不 能 通 过 闭 塞 处 ， ８ ； 囊 不 能 通 过 ， １ ； 占 Ｏ 球 占 ５ 不 能 成 功 扩 开 病 变 ， ５ 。选 择 合 适 的 Ｃ 占 ％ ＴＯ 病 变 、 引 导 管 、 导
流 被阻 断 ， 发生 室颤 、 脏 骤停 、 源性休 克 。 易 心 心 １ 单 纯球 囊 成 形术 （ Ｔ Ｐ ＣＡ）
左主干开口部病变介入操作的技术要点(全文)
左主干开口部病变介入操作的技术要点（全文）一、左主干开口部病变冠状动脉左主干直径狭窄≥50％诊断为左主干病变，1912年Herrick 第一次临床尸检对照描述左主干病变。
随着冠状动脉造影检查的广泛开展，发现左主干狭窄病变并不少见，约占冠心病患者的4－6％。
根据狭窄病变累及左主干的位置，左主干病变分为：开口部病变，体部病变和远端分叉病变3种类型。
其中，开口部病变约占25％，远端分叉型约占67％，体部狭窄约占8％。
法国一项药物支架TAXUS治疗左主干病变的注册登记研究初步报告左主干病变病人210例，结果显示左主干开口近端病变占29％体部病变11％，末端分叉77％。
其中，口部病变在造影或介入治疗时，造影导管和引导管直接可口部接触，易于造成开口部的损伤，导致左主干急性闭塞，导致病人死亡。
所以，左主干开口部狭窄病变介入操作时，必须掌握操作要点，以免发生意外。
二、左主干口部病变介入操作要点1、路径的选择：左主干口部病变是引导导管头端直接接触的部位，应保证引导导管易于到位，避免损伤开口。
经桡动脉或股动脉路径均可选择，如果弓上动脉弯曲最好选择股动脉途径，因为弓上动脉弯曲时引导导管难以操控，不好到位，导管头端可能会大幅度跳动至左主干开口，容易损伤冠脉开口,冠脉口一旦损伤，可使其急性闭塞，导致病人死亡。
2、引导导管和导丝的选择：左主干支架定位时支架需要突出1－2mm 以保证病变完全覆盖，定位时要求指引导管脱出左主干开口，故而要求选择同轴性好、操控性和被动支撑强、稳定性好的引导导管，防止支架定位和释放时出现支架移位及“逃逸”现象发生。
另外，选择导管还要满足另一条件是不宜致左主干损伤，可选择6F，7F, JL4.0，3.5或短头带侧孔导管，该导管易于到位，又能避免压力嵌顿，相对比较安全。
不过无论选择何种导管，左主干口部病变在引导导管操作时风险最高。
介入导丝可选择软导丝，如BMW，Runthroung等导丝。
3、球囊导管的选择：支架植入之前良好病变预处理（球囊预扩张）是左主干开口部支架良好膨胀和贴壁的前提。
左主干分叉病变介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变介入治疗策略（全文）左主干病变属于临床上较为严重的冠脉病变类型，一旦出现狭窄甚至闭塞，将引起大面积的心肌梗死，乃至恶性心律失常、心源性休克乃至猝死等致命并发症，因此既往左主干病变患者多选择外科手术治疗。
但随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干分叉病变逐渐被临床所接受，而左主干病变的治疗策略选择一直是介入治疗的难点问题。
近年来数项研究结果表明，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）在安全性及有效性方面无显著差异。
近期公布的SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果[1]表明，PCI 组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异（36.9％vs 31.0％;p=0.12）。
而新版ESC/EACTS心肌血运重建指南[2]中将PCI的推荐级别提升为B级，与CABG相同等级推荐。
目前国际临床上关于左主干远端尤其是分叉病变的最佳介入治疗的策略及方法还没有定论，本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。
一．左主干病变的影像学评价：左主干病变属于较为复杂的冠脉病变，单纯根据造影图像判断其病变性质具有较大的人为差异，因此手术策略的选择也是千差万别。
术中应用血管影像学评价手段可以在支架置入前判断斑块大小、位置与性质，并在支架放置后评价扩张情况，有效避免上述问题，这也恰恰契合当前提倡的精准诊疗技术思路。
血管内超声（IVUS）技术可准确评价左主干病变严重程度，其具有图像精准、径向穿透力较强的特点。
Kang等[7]在一项研究中采用了IVUS指导下的左主干介入治疗策略，共纳入403名左主干病变患者，在分析其介入治疗数据后，研究者发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。
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左主干病变的介入治疗
左主干：DES vs CABG
同BMS组相似，DES组死亡、 联合安全终点事件发生率与 CABG组无明显差别；DES组 TVR发生率较BMS组有所降 低，但仍高于CABG组。
Seung et al. NEJM 2008；358.1-12
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左主干病变的介入治疗
Clinical Outcomes up to 4 years LM Subset
3
左主干病变的介入治疗
分类－－按部位
4
左主干病变的介入治疗
分类－－按侧枝
5
左主干病变的介入治疗
有保护左主干病变
左主干病变的介入治疗
无保护左主干病变
7
左主干病变的介入治疗
无保护左主干（ULMCA）病变的特点
无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发 症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富
All-Cause Death CVA
Myocardial Infarction
All-Cause Death/CVA/MI
CABG (N=348)
TAXUS (N=357)
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左主干病变的介入治疗
LM PCI所面临的问题
缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；
八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为 ULMCA病人的首选治疗手段；
与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。
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左主干病变的介入治疗
单纯球囊成形术 （PTCA）
一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应
是PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌 症。
2010 ESC PCI
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左主干病变的介入治疗
实践－DES in LM Registries
作者
例数
入选标准 排除标准 择期/急诊 EF(%) 无保护比例(%) 开口&体部/分叉(%) 院内事件－心源性死亡(%) －支架血栓(%) －QMI(%) 长期随访时间 －心源性死亡(%) －MI(%) －TLR(%) －无事件生存率(%)
左主干病变的介入治疗
左主干病变的介入治疗
1
左主干病变的介入治疗
LM病变的概念
左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样 硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。
2
左主干病变的介入治疗
LM病变分类
按部位分为：
开口 干段/体部
末段
按侧枝情况分为：
有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干 的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环 无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环
含弹性纤维；
左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备 所有分叉病变的特点；
左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；
开口病变及分叉病变比例较高。
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左主干病变的介入治疗
ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价
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左主干病变的介入治疗
冠状动脉旁路移植术（CABG）
Park
102
适合的解剖 EF<40%；AMI 择期 60.4 100 29/71 0 0 0 1年 0 0 2 98
Chieffo
85
适合的解剖&CABG 禁忌 AMI 择期 51.1 100 19/81 0 ---0 6月 3.5 1 14.1 75.3
Valgimigli
95(12例心源性休克)
支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；
多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于 外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁；LVEF<40%；肾功
能衰竭；阻塞性肺病。
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左主干病变的介入治疗
左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
指南 2001 ACC/AHA PCI指南 2002 ACC/AHA UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA StableCAD 2004 ACC/AHA STEMI 临床/重建方式 SAP UA/NSTEMI 适合CABG者 不适合CABG者 不适合CABG者 适合CABG者 急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG 不适合CABG者 置入DES 冠状动脉syntax中低危者 适应证/证据 III /B III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B IIa /B I /B I /A IIa/ B IIa / B
器材受限（大直径的支架）；
……
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左主干病变的介入治疗
Syntax: good predictive ability in the PCI scenario, while poor in CABG scenario
Clinical Outcomes (Composite of Death, Stroke, MI and Repeat Revascularization) Stratified by SYNTAX Score Tertile
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左主干病变的介入治疗
First PCI of Left Main in the World
Gruntzig A. Transuminal dilation of Coronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1:263
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左主干病变的介入治疗
冠脉内支架术
无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的 危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱
与外科医生协商 连续入选 择期&急诊 41 84 35/65 10.5 0 4 16月 10.5 4 6(均为分叉病变） 76 15
左主干病变的介入治疗
左主干：BMS vs CABG
在这一大型左主干对照研究中，
两组死亡、联合安全终点事件发 生率无明显差别，但BMS组TVR
发生率高于CABG组
Seung et al. NEJM 2008；358.1-12