山东省公路水运安全生产监督管理办法

附表一
公路水运工程施工安全生产条件及措施检查表
注：1、本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。

2、检查情况以“好、中、差”评价，“好、中、差”分别对应符合安全生产条件；尽管
尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。

3、本表一式二份，建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。

附表二
公路水运工程建设、勘察设计、监理、试验
检测单位安全生产责任人汇总表
工程名称：临淄区齐都镇广辛路-刘家寨-葛家村南道路改建工程编号：
填报单位（公章）：填报人：年月日注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。

如从业单位不止一家，可加行填写。

附表三
公路水运工程施工单位（施工总承包）
安全生产责任人汇总表
工程名称：临淄区敬仲镇三李-河辛路编号：
填报单位（公章）：填报人：2010年5 月15 日注：1.本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。

如施工单位较多，可加行填写。

2.单位责任人包括企业法定代表人、企业安全生产工作的负责人，项目责任人包括项目
公路水运工程安全生产责任承诺书
单位名称：临淄区齐陵街道办公路工程建设指挥部单位性质：建设
注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责
公路水运工程安全生产责任承诺书
单位名称：山东齐陵建筑工程有限公司单位性质：施工
注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责
公路水运工程安全生产责任承诺书
单位名称：淄博市临淄区齐兴建筑安装工程公司单位性质：施工
注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责
公路水运工程安全生产责任承诺书
单位名称：淄博市齐圣路桥勘察设计有限公司单位性质：设计
注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责
公路水运工程安全生产责任承诺书
单位名称：德州市志诚交通工程监理有限公司临淄公路工程监理处单位性质：监理
注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责
公路水运工程安全生产责任承诺书
单位名称：山东天城市政公路工程公司中心实验室单位性质：试验
注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责
公路水运工程安全生产责任承诺书
单位名称：淄博市齐圣路桥勘察设计有限公司单位性质：勘察
注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责
附表五
公路水运工程安全生产监督检查意见书
检查时间：年月日
注：本意见书一式四份，建设、施工、监理单位及检查单位各1份。