异位妊娠-济宁医学院教学课件

tubal malformation输卵管发育不良或畸形 Pelvic tumor盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）

Endometriosis子宫内膜异位症
宫内节育器(intrauterine device，IUD)、避孕药
Contraceptive failure避孕失败 辅助生育技术(assisted
思考
• 异位妊娠的原因是什么？与预防有什么关 系？ • 描述输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。 • 停经伴腹痛或阴道流血要考虑哪些疾病？ 如何鉴别？ • 异位妊娠的急救措施有哪些？ • 简述异位妊娠的治疗方法和选择原则 • 试述异位妊娠不同方法治疗后对生育的影 响。
[ 要求 ]
• 掌握异位妊娠的定义,了解分类。
如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血 或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理 无绒毛为特点
如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜 发生过度增生和分泌反应—甾体激素过度刺激引起 （对诊断异位妊娠有一定价值）
临床表现 输卵 管妊 娠流 产或 破裂
卵囊 扭转
腹部检查 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
宫内 流产
停经史；腹痛腰酸， 一般无特殊。 子宫增大与孕月 B超 正中下腹为主；阴 相符宫颈口可有 HCG（＋） 道流血或多或少。 组织物嵌顿
持续性异位妊娠
持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者仍然 存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。 参考标准： （1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。 （2）术后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降 <20%。 （3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的 表现。
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• •
熟悉输卵管妊娠病因和预防
了解输卵管妊娠的病理变化，掌握临床表现， 诊断方法。 熟悉输卵管妊娠的鉴别诊断和治疗方法（手术 指征及手术方式、药物）。
EP
UT UT
EP
NP
UT GS GS UT
GS
超声检查：
• • • 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊； 宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见 到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊； 子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。
腹腔镜
输卵管壶腹部妊娠
腹腔镜下所见
（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）
剖腹探查所见
后穹窿穿刺
抽出暗红不凝血 ——腹腔内出血 未抽出血 ——不能排除腹腔内出血
腹腔穿刺
诊刮术
输卵管妊娠破裂： 多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右
受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛
侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血
量多易休克
陈旧性宫外孕：
输卵管妊娠流产或
cervical pregnancy宫颈妊娠?interstitial间质部妊娠? Pregnancy of rudimentary horn子宫残角妊娠？
Why is it important?重要性
Important reason of mortality in early pregnancy 孕妇孕早（中）期死亡的主要原因 Most common emergency in O&G妇产科最常见 急腹症之一 Increasing prevalence 近年发病率上升
治疗（Treatment）
（三）药物治疗 1.指征 ①无药物治疗的禁忌症 ②腹腔内无出血或出血少，估计≤200ml ③包块不大，直径≤４cm ④血β －HCG<2000U/L 2.药物及用法 (1)甲氨蝶呤（MTX）: ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） (2)中药
5. 子宫内膜病理检查
[ 鉴别诊断 ](differential diagnosis)
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流产 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎/盆腔炎 急性阑尾炎 急性肠炎
鉴别诊断要点



停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 盆腔检查 休克 体温 血象（Hb、WBC ） HCG检查 B超 后穹窿穿刺
手术途径：
腹腔镜手术 开腹手术
术式：
根治手术
输卵管切除 甚至子宫切除 壶腹——输卵管切开取胚 峡部——输卵管切开取胚 输卵管节段切除
保守手术
伞端——妊娠产物挤出
腹腔镜手术
穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切开取胚后注射MTX 输卵管切除 激光或电凝杀胚
[治疗]—— 非手术治疗
优点
避免手术创伤，保留输卵管功能
Ectopic Pregnancy
异位妊娠
济宁医学院附属湖西医院 妇产科教研室 谢朋木
[Definition定义]
（Ectopic Pregnancy)异位妊娠
Implantation occurred outside uterine cavity
受精卵在子宫体腔以外着床
( Extrauterine Pregnancy) 宫外孕
HCG阳性， 血Hb下降， WBC正常 或稍高，B 超 B超，血分 析
孕痈
血分析
B超
临床表现 输卵 管妊 娠流 产或 破裂 黄体 破裂 多有停经史或不孕 史，阴道不规则出 血，突发一侧少腹 撕裂样疼痛，甚至 晕厥或休克
腹部检查 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
妇科检查
tube输卵管结构和功能异常
Chronic salpingitis慢性输卵管炎症
输卵管黏膜炎——淋菌、沙眼衣原体 输卵管周围炎——流产、产后感染 结节性输卵管峡部炎

输卵管功能异常：内分泌、精神


tubal or pelvic surgery输卵管及其他盆腔手术: 输卵管
妊娠 输卵管整形 绝育术
妇科检查 后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、软， 宫旁可触及痛 性包块
辅助检查
多有停经史或不 孕史，阴道不规 则出血，突发一 侧少腹撕裂样疼 痛，甚至晕厥或 休克 有囊肿病史，体 位改变时痛剧， 甚至休克，伴恶 心呕吐，体温升 高。 妊娠期转移性右 下腹疼痛，发热 恶寒恶心呕吐
腹部可扪及 宫颈举痛，卵 包块，压痛，巢肿块边界清 晰，蒂部压痛， 腹肌紧张 紧张 麦氏点压痛，右侧附件可 反跳痛 压痛
[治疗] （Treatment）
治疗原则： 手术治疗（主要手段）： 根治手术、保守手术 非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗、中药） 期待治疗 积极纠正休克，控制出血
[治疗]——支持治疗
• 严重贫血、休克者 术前、术中：输液、输血、给氧
术后：铁剂、抗感染
[治疗]——手术治疗
考虑因素
内出血、休克、 生育要求、 部位、输卵管病变
输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy
输卵管间质部妊娠 interstitial pregnancy
腹腔妊娠 abdominal pregnancy
子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn
[etiology病因]
Structural

and functional abnormality of the
适应症
早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者

禁忌 输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长
方式
中药治疗 全身 化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX） 局部
机制
抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、 脱落、吸收
条件
无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产
输卵管包块直径≤4cm
血β-HCG ＜2000U/L 无明显内出血
[治疗]——期待治疗
• 适应症：
疼痛轻，出血少 随诊可靠 无破裂 输卵管包块直径＜ 3cm 或未探及
血β-HCG ＜1000U/L
无腹腔内出血
[预防]
1.治疗盆腔炎； 2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠 者，一旦停经密切注意； 4.异位妊娠术后积极抗炎。
ART) reproductive technologies ，
migration of the zygote受精卵游走
输卵管各部 及其切面图
ampulla isthmus interstitial
fimbriae
Pathophysiology
[病理]
输卵管
流产 Tubal abortion ampulla，at 8~12wks
破裂，也可能内出血自 然停止，胚胎死亡或吸 收 或反复内出血，形
成盆腔血肿，后机化变
硬与周围组织粘连
继发性腹腔妊娠：
输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可
排出至腹腔内或阔韧带内，胚子宫变化：
输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生 HCG，黄体雌孕激素分泌增加—子宫内膜蜕膜反应
破裂 Rupture of tubal pregnancy isthmus，at ~6wks interstitial，3~4months
血肿 继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕”
outcome结局

子宫
宫体: 稍大 内膜: 蜕膜化 增生期改变 Arias-Stella反应 分泌期改变
腺体高度增生，呈锯齿状 腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状 细胞核浓染，参差不齐
[临床表现] （Clinical findings）
症状
1. 停经史：70~80% ，一般1-2月