民航事故案例分析方法PPT课件
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航空安全事故案例分析ppt课件
航空安全事故案例分析
飞行器动力过程g班 张继龙1
法航447航班
2
时间：2009年6月一日 机型：空客A330 航线：大西洋上空
事故原因1：飞行员操作失误 事故原因2：速度监视器故障
3
据黑匣子记录显示，进入风暴区前，资深副驾驶进入驾驶舱， 上左座，换机长出去休息。不久右座副驾驶注意到气象雷达设 置不正确，重新调整后发现风暴的强度比预想要强得多而且很 难避让。此时机外温度异常高，这表明空气对流程度极其剧烈， 造成飞机爬升性能下降，不足以上升到更高的高度。
6
空速管失效险情出现1分半钟后，机长回到驾驶舱。但他选择了 坐在后面观察指导，而不是回到左座接管。飞机继续下坠，由 于没有实际操控，机长不知道有人仍在拉杆，也没有想到去问 这个初级问题，就更无法理解仪表的异常读数了。失速警报一 度短暂解除。三人简单讨论了当前情况，但没有一人提到失速 的可能，尽管失速警报几乎一直在响。但讨论的结果是最终认 识到飞机的确是在高速下坠。
就在飞机接近10000英尺高度时，左座副驾驶试图接管操纵，做 出推杆输入。但此时右座仍在拉杆，左座的结果只是抵消掉右 座输入，飞机仍然处于机首上仰的姿态。右座终于说出了事情 的真相：“我们一直在拉杆！为什么还会这样？”机长立即指 示：不行！不能爬升！”“
左座命令下降并让右座放弃控制，右座照办后，左座终于压低 机头，飞机开始增速，但仍在下坠中。飞机在离地面约2000英 尺左右时，近地警报响起，右座在无申明的情况下再次拉杆。 机长命令不能爬升，话音刚落，飞机便坠毁！
4
空速管(一种让气流通过来测量空速的输气管)遭遇暴风冻结，飞 机除冰失效，自动驾驶仪脱离。右座副驾驶接管了飞机的控制， 并立即拉杆爬升(尽管爬升性能不足)。失速警报在右座拉杆不久 就被触发，但两人都未作出任何回应。左座一度曾注意到速度 变化，并提醒右座注意，右座答应下降，但事实上仍在拉杆爬 升。
飞行器动力过程g班 张继龙1
法航447航班
2
时间：2009年6月一日 机型：空客A330 航线：大西洋上空
事故原因1：飞行员操作失误 事故原因2：速度监视器故障
3
据黑匣子记录显示，进入风暴区前，资深副驾驶进入驾驶舱， 上左座，换机长出去休息。不久右座副驾驶注意到气象雷达设 置不正确，重新调整后发现风暴的强度比预想要强得多而且很 难避让。此时机外温度异常高，这表明空气对流程度极其剧烈， 造成飞机爬升性能下降，不足以上升到更高的高度。
6
空速管失效险情出现1分半钟后，机长回到驾驶舱。但他选择了 坐在后面观察指导，而不是回到左座接管。飞机继续下坠，由 于没有实际操控，机长不知道有人仍在拉杆，也没有想到去问 这个初级问题，就更无法理解仪表的异常读数了。失速警报一 度短暂解除。三人简单讨论了当前情况，但没有一人提到失速 的可能，尽管失速警报几乎一直在响。但讨论的结果是最终认 识到飞机的确是在高速下坠。
就在飞机接近10000英尺高度时，左座副驾驶试图接管操纵，做 出推杆输入。但此时右座仍在拉杆，左座的结果只是抵消掉右 座输入，飞机仍然处于机首上仰的姿态。右座终于说出了事情 的真相：“我们一直在拉杆！为什么还会这样？”机长立即指 示：不行！不能爬升！”“
左座命令下降并让右座放弃控制，右座照办后，左座终于压低 机头，飞机开始增速，但仍在下坠中。飞机在离地面约2000英 尺左右时，近地警报响起，右座在无申明的情况下再次拉杆。 机长命令不能爬升，话音刚落，飞机便坠毁！
4
空速管(一种让气流通过来测量空速的输气管)遭遇暴风冻结，飞 机除冰失效，自动驾驶仪脱离。右座副驾驶接管了飞机的控制， 并立即拉杆爬升(尽管爬升性能不足)。失速警报在右座拉杆不久 就被触发，但两人都未作出任何回应。左座一度曾注意到速度 变化，并提醒右座注意，右座答应下降，但事实上仍在拉杆爬 升。
民航案例分析PPT课件
航空服务领域十
大典型案例及分 析
• 机票超售系国际航空界通行的一种销售方式，近年来逐渐被我国各航空运输企 业所运用，其目的是为了减少航班中的座位虚耗、减少不必要的资源浪费，为 更多旅客提供便利，同时提高航空收益。近年来，由于超售引发的消费者投诉 频频上升，引起民航局的高度重视。民航局于2007和2011年先后两次下发通知， 对规范客票超售工作提出了具体要求：“一是航空公司办理航班座位超订或超 售业务，应当充分考虑航线、航班班次、时间、机型、衔接航班等情况。二是 航空公司应制定航班座位超订、超售实施办法，实施办法应包含旅客享有权利、 优先登机规则和补偿办法等内容。三是航空公司应将实施办法在公司网站、售 票场所及办理乘机手续柜台等处予以公告。四是当出现超售时，航空公司应首 先寻找自愿放弃座位的旅客，并与旅客协商给予一定的奖励或补偿。五是航空 公司制定的优先登机规则不得带有歧视性。当没有足够的旅客自愿放弃座位时， 航空公司可以根据优先登机规则拒绝部分旅客登机。六是航空公司应为被拒绝 登机的旅客提供相应的服务并给予一定的补偿。补偿的数额由航空公提取到托运的行李，随即向承运人提出异义，承 运人依照《中国民用航空旅客、行李国内运输规则》第五十条规定为旅客填写单 据，其规定为：“行李运输发生延误、丢失或损坏，该航班经停地或目的地的承 运人或其代理人应会同旅客填写《行李运输事故记录》，尽快查明情况和原因， 并将调查结果答复旅客和有关单位。如发生行李赔偿，在经停地或目的地办理。 因承运人原因使旅客的托运行李未能与旅客同机到达，造成旅客旅途生活的不便， 在经停地或目的地应给予旅客适当的临时生活用品补偿费。”另根据中华人民共 和国国家标准GB/T16177-2007《公共航空运输服务质量》7.8.4.3中规定：承运人 收到国内航线旅客的行李赔偿要求后，应于3日内查明情况和原因，7日内决定是 否赔偿。收到国际航班旅客的行李赔偿要求后，应立即查找，21日后仍超找不到 时，手续完备，可按规定赔偿。针对本案中杨先生乘坐的是国内航班，承运人应 在7日内答复旅客赔偿的基本方案。
大典型案例及分 析
• 机票超售系国际航空界通行的一种销售方式，近年来逐渐被我国各航空运输企 业所运用，其目的是为了减少航班中的座位虚耗、减少不必要的资源浪费，为 更多旅客提供便利，同时提高航空收益。近年来，由于超售引发的消费者投诉 频频上升，引起民航局的高度重视。民航局于2007和2011年先后两次下发通知， 对规范客票超售工作提出了具体要求：“一是航空公司办理航班座位超订或超 售业务，应当充分考虑航线、航班班次、时间、机型、衔接航班等情况。二是 航空公司应制定航班座位超订、超售实施办法，实施办法应包含旅客享有权利、 优先登机规则和补偿办法等内容。三是航空公司应将实施办法在公司网站、售 票场所及办理乘机手续柜台等处予以公告。四是当出现超售时，航空公司应首 先寻找自愿放弃座位的旅客，并与旅客协商给予一定的奖励或补偿。五是航空 公司制定的优先登机规则不得带有歧视性。当没有足够的旅客自愿放弃座位时， 航空公司可以根据优先登机规则拒绝部分旅客登机。六是航空公司应为被拒绝 登机的旅客提供相应的服务并给予一定的补偿。补偿的数额由航空公提取到托运的行李，随即向承运人提出异义，承 运人依照《中国民用航空旅客、行李国内运输规则》第五十条规定为旅客填写单 据，其规定为：“行李运输发生延误、丢失或损坏，该航班经停地或目的地的承 运人或其代理人应会同旅客填写《行李运输事故记录》，尽快查明情况和原因， 并将调查结果答复旅客和有关单位。如发生行李赔偿，在经停地或目的地办理。 因承运人原因使旅客的托运行李未能与旅客同机到达，造成旅客旅途生活的不便， 在经停地或目的地应给予旅客适当的临时生活用品补偿费。”另根据中华人民共 和国国家标准GB/T16177-2007《公共航空运输服务质量》7.8.4.3中规定：承运人 收到国内航线旅客的行李赔偿要求后，应于3日内查明情况和原因，7日内决定是 否赔偿。收到国际航班旅客的行李赔偿要求后，应立即查找，21日后仍超找不到 时，手续完备，可按规定赔偿。针对本案中杨先生乘坐的是国内航班，承运人应 在7日内答复旅客赔偿的基本方案。
飞行事故分析PPT课件
第2页/共25页
致命交汇点
事故经过
第3页/共25页
事故经过
事发当日两架班机同在约11000米的高 度以互相冲突的航道飞行，尽管两机已经 进入德国领空，但此地区空域由位于瑞士 苏黎世的空管公司“天导”（Skyguide） 负责。当晚天导空管中心只有空管员皮特· 尼尔森一人值班，他同时在两个控制台上 进行调度操作，直到空难发生前1分钟他 才发现两架班机的航线冲突。
第17页/共25页
致命交汇点
相关法规出台
第18页/共25页
事故后续事件
在这之后，各国航空公司均要求当空 中防撞系统建议与航管指示有冲突时， 驾驶应遵从空中防撞系统指示，以免再 度发生同样事故。国际民航组织亦跟进。
第19页/共25页
事故后续事件
对应到中国民航CCAR规章中，在 CCAR-93TM中第66条规定：
第14页/共25页
事故调查及原因（4）
最后，由于2937航班遵照航管人员的 指示而非空中防撞系统，使得2937航班 与611航班在空中相撞。
第15页/共25页
致命交汇点
事故后续事件
第16页/共25页
事故后续事件
事发当日值班的空管员皮特·尼尔森事 后遇刺身亡，行凶者是一名俄国建筑师， 他在此次空难中失去了自己的妻子和两 个孩子。
第9页/共25页
事故经过
第10页/共25页
致命交汇点
事故调查及原因
第11页/共25页
事故调查及原因（1）
首先，事发当晚苏黎士空中管制中心只 有皮特·尼尔森一名空管员指挥着这一空域 的往来航班。而其它的空管员在另外一个屋 子里面休息，这是不符合规定的，但空管员 们这一习惯性行为数年来得到了相关管理机 构的默认和忽视。
致命交汇点
事故经过
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事故经过
事发当日两架班机同在约11000米的高 度以互相冲突的航道飞行，尽管两机已经 进入德国领空，但此地区空域由位于瑞士 苏黎世的空管公司“天导”（Skyguide） 负责。当晚天导空管中心只有空管员皮特· 尼尔森一人值班，他同时在两个控制台上 进行调度操作，直到空难发生前1分钟他 才发现两架班机的航线冲突。
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致命交汇点
相关法规出台
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事故后续事件
在这之后，各国航空公司均要求当空 中防撞系统建议与航管指示有冲突时， 驾驶应遵从空中防撞系统指示，以免再 度发生同样事故。国际民航组织亦跟进。
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事故后续事件
对应到中国民航CCAR规章中，在 CCAR-93TM中第66条规定：
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事故调查及原因（4）
最后，由于2937航班遵照航管人员的 指示而非空中防撞系统，使得2937航班 与611航班在空中相撞。
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致命交汇点
事故后续事件
第16页/共25页
事故后续事件
事发当日值班的空管员皮特·尼尔森事 后遇刺身亡，行凶者是一名俄国建筑师， 他在此次空难中失去了自己的妻子和两 个孩子。
第9页/共25页
事故经过
第10页/共25页
致命交汇点
事故调查及原因
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事故调查及原因（1）
首先，事发当晚苏黎士空中管制中心只 有皮特·尼尔森一名空管员指挥着这一空域 的往来航班。而其它的空管员在另外一个屋 子里面休息，这是不符合规定的，但空管员 们这一习惯性行为数年来得到了相关管理机 构的默认和忽视。
事故调查分析报告ppt课件
.
飞机的上升力公式
.
失速与失速的概念
超过临界迎角（或临界攻角，多数飞机为18°，即气 流开始与失速机翼分离的角度）后，翼型上表面边界 层将发生严重的分离，升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象，叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少，从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
.
飞机平衡状态
AF447起飞时的重量接近 飞机的最大起飞重量223 吨，飞机在出事前稳定的 在某一高度上飞行，这时 飞机的速度基本不变。上 升力等于重力，即L=G。
.
飞机爬升状态
当飞机具有一定的倾角时且倾角为正常 范围，即小于临界倾角。开启引擎使得 飞机有个推力F，水平方向的加速度为 ：
a的方向与速度方向一致，所以 速度在增大，升力L也在增大，L在垂直 方向的力也在增大。最终竖直向上的力 大于重力，有了一个向上的加速度。从 而飞机开始爬升。由此可知略微向上的 倾角并且增加飞机的推力是有助于增加 上升力的，这也是为什么那个右驾驶在 飞机出现故障的时候拉杆的原因。有可 能他是想爬到更高的地方摆脱这个云层 ，也有可能他正是当心飞机下坠所以才 做. 出这种举措。
.
影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件：
缺乏训练，如，在高空人工操纵飞机，执行 “IAS不可靠”程序
机组任务分工被弱化： 1.自动驾驶脱开后不 知所措。2.两名副驾驶在驾驶舱内（事件） 发生后情绪高度紧张，情绪管理很差。
计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰 的显示（指示）。
.
飞机爬升状态
但即使是增大攻角有助于增大飞机的上升力，但这种做法也不能 做为飞机的飞行常态
1飞机的油是宝贵的，尤其是这架AF447在出发前因为飞机重量 比较重，所以仅带了70吨的油。如果长时间的爬升，燃油的耗费 巨大的。
飞机的上升力公式
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失速与失速的概念
超过临界迎角（或临界攻角，多数飞机为18°，即气 流开始与失速机翼分离的角度）后，翼型上表面边界 层将发生严重的分离，升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象，叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少，从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
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飞机平衡状态
AF447起飞时的重量接近 飞机的最大起飞重量223 吨，飞机在出事前稳定的 在某一高度上飞行，这时 飞机的速度基本不变。上 升力等于重力，即L=G。
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飞机爬升状态
当飞机具有一定的倾角时且倾角为正常 范围，即小于临界倾角。开启引擎使得 飞机有个推力F，水平方向的加速度为 ：
a的方向与速度方向一致，所以 速度在增大，升力L也在增大，L在垂直 方向的力也在增大。最终竖直向上的力 大于重力，有了一个向上的加速度。从 而飞机开始爬升。由此可知略微向上的 倾角并且增加飞机的推力是有助于增加 上升力的，这也是为什么那个右驾驶在 飞机出现故障的时候拉杆的原因。有可 能他是想爬到更高的地方摆脱这个云层 ，也有可能他正是当心飞机下坠所以才 做. 出这种举措。
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影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件：
缺乏训练，如，在高空人工操纵飞机，执行 “IAS不可靠”程序
机组任务分工被弱化： 1.自动驾驶脱开后不 知所措。2.两名副驾驶在驾驶舱内（事件） 发生后情绪高度紧张，情绪管理很差。
计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰 的显示（指示）。
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飞机爬升状态
但即使是增大攻角有助于增大飞机的上升力，但这种做法也不能 做为飞机的飞行常态
1飞机的油是宝贵的，尤其是这架AF447在出发前因为飞机重量 比较重，所以仅带了70吨的油。如果长时间的爬升，燃油的耗费 巨大的。
民航事故案例分析方法
助航设备 。 i、通信 :航空移动和固定通信服务及其工作效能的有关
资料 。
j、飞行记录器 :飞行记录器在航空器内的安装位置，回收 时的状况，处理和译码情况，及其提供的资料和分析结果。
k、残骸及碰撞情况:事故现场的一般情况及残骸分布形状； 所发现的材料破损或部件故障。 此外还包括逃生、撤离、救援，调查中采用的新的、有效 的调查技术等方面的情况。
事故时间 事故地点 航空器经营 人、类别、
型号 事故简要经
过……
➢接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故 发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简 要经过，伤亡人数、航空器损坏程度等基本信息。
准备阶段2—通知相关部门
通知总局的 各职能部门， 与此次飞行 有关的各单
位
➢通知相关部门：通知总局各职能部门；通知国务院各部 委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、 维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后， 应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、 工具、设备等
验证工作，为事故原因综合分析提供依据 。
分析阶段1—原因分析
事故原因分析
直接原因
人的不安全行为 物的不安全状态
间接原因
技术原因 培训原因 安全管理
分析阶段2—事故结论
➢ 事故结论是对事故调查结果和在调查中确定的各种原因 的陈述
分析阶段3—安全建议
➢为了预防同类事故的再次发生，应当对调查中确定的各种 事故原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改进
2、事故调查的原则
（1）独立调查原则 调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位 和个人不得干扰、阻碍调查工作。 （2）客观原则 调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨， 不得带有主观倾向性。 （3）深入调查原则
资料 。
j、飞行记录器 :飞行记录器在航空器内的安装位置，回收 时的状况，处理和译码情况，及其提供的资料和分析结果。
k、残骸及碰撞情况:事故现场的一般情况及残骸分布形状； 所发现的材料破损或部件故障。 此外还包括逃生、撤离、救援，调查中采用的新的、有效 的调查技术等方面的情况。
事故时间 事故地点 航空器经营 人、类别、
型号 事故简要经
过……
➢接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故 发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简 要经过，伤亡人数、航空器损坏程度等基本信息。
准备阶段2—通知相关部门
通知总局的 各职能部门， 与此次飞行 有关的各单
位
➢通知相关部门：通知总局各职能部门；通知国务院各部 委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、 维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后， 应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、 工具、设备等
验证工作，为事故原因综合分析提供依据 。
分析阶段1—原因分析
事故原因分析
直接原因
人的不安全行为 物的不安全状态
间接原因
技术原因 培训原因 安全管理
分析阶段2—事故结论
➢ 事故结论是对事故调查结果和在调查中确定的各种原因 的陈述
分析阶段3—安全建议
➢为了预防同类事故的再次发生，应当对调查中确定的各种 事故原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改进
2、事故调查的原则
（1）独立调查原则 调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位 和个人不得干扰、阻碍调查工作。 （2）客观原则 调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨， 不得带有主观倾向性。 （3）深入调查原则
空难事故责任分析PPT课件
2002年“5.7”北航大连空难案
➢ 2002年5月7 北京——大连航班任务的B2138号MD-82客机，当天晚上8：40北 京起飞，9：24在大连港海域坠毁。
➢ 机上旅客1039112人，全部遇难。
1
2002年“5.7”北航大连空难案
➢ “5.7”北航大连空难性质 ➢ 航空运输的性质 ➢ 适用法律 ➢ 北航承担责任的性质 ➢ 赔偿金额的确定
➢ 国航签署了《吉隆坡协议》，所依据的法 律将不再是《华沙公约》或《海牙议定 书》，而是受害旅客的住所地法即韩国法。 赔偿数额也将以韩国法的规定来确定。
9
2002年“4.15” 国航釜山空难
➢ “4.15” 国航釜山空难性质：对乘客造成的伤
害
➢ 航空运输的性质：国际航空运输
➢ 适用法律： 《吉隆坡协议》
4
2002年“5.7”北航大连空难案
➢ 但考虑到1993年到2001年消费价格总指数的变动因 素，在法定赔偿金额的基础上增加63000元人民币， 共计为13.3万元人民币。
➢ 行李的赔偿，托运行李按旅客享受的免费行李额计 算（20公斤），为1000元人民币，根据全国最高价 格变动总指数，按照100%计算，增加1000元人民币， 合计2000元人民币。
12
1999年“4.15”大韩上海空难案
➢ 韩航上海空难性质： ➢ 韩航承担责任的性质： ➢ 适用法律： ➢ 赔偿金额的确定：
13
1999年“4.15”大韩上海空难案
韩航上海空难性质： ➢ 是对地面第三人造成的伤害， ➢ 不对乘客所造成的伤害。
14
1999年“4.15”大韩上海空难案 韩航承担责任的性质： ➢ 侵权的民事责任
15
1999年“4.15”大韩上海空难案
➢ 2002年5月7 北京——大连航班任务的B2138号MD-82客机，当天晚上8：40北 京起飞，9：24在大连港海域坠毁。
➢ 机上旅客1039112人，全部遇难。
1
2002年“5.7”北航大连空难案
➢ “5.7”北航大连空难性质 ➢ 航空运输的性质 ➢ 适用法律 ➢ 北航承担责任的性质 ➢ 赔偿金额的确定
➢ 国航签署了《吉隆坡协议》，所依据的法 律将不再是《华沙公约》或《海牙议定 书》，而是受害旅客的住所地法即韩国法。 赔偿数额也将以韩国法的规定来确定。
9
2002年“4.15” 国航釜山空难
➢ “4.15” 国航釜山空难性质：对乘客造成的伤
害
➢ 航空运输的性质：国际航空运输
➢ 适用法律： 《吉隆坡协议》
4
2002年“5.7”北航大连空难案
➢ 但考虑到1993年到2001年消费价格总指数的变动因 素，在法定赔偿金额的基础上增加63000元人民币， 共计为13.3万元人民币。
➢ 行李的赔偿，托运行李按旅客享受的免费行李额计 算（20公斤），为1000元人民币，根据全国最高价 格变动总指数，按照100%计算，增加1000元人民币， 合计2000元人民币。
12
1999年“4.15”大韩上海空难案
➢ 韩航上海空难性质： ➢ 韩航承担责任的性质： ➢ 适用法律： ➢ 赔偿金额的确定：
13
1999年“4.15”大韩上海空难案
韩航上海空难性质： ➢ 是对地面第三人造成的伤害， ➢ 不对乘客所造成的伤害。
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1999年“4.15”大韩上海空难案 韩航承担责任的性质： ➢ 侵权的民事责任
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1999年“4.15”大韩上海空难案
航空灾难飞机坠落事件坠机事件空难动态PPT教育课件
1997年5月8日,执行重庆至深圳3456航班中国南方航空有限公司深圳公司波音737—300型B2925号飞机,在着陆过程中失事。机上旅65人,死亡33人（包括重庆某报社的一名女记者）,空勤组9人,死亡2人。
1990年10月2日，北京亚运会期间，一架从厦门飞往广州的厦门航空公司的波音737飞机在起飞后遭到劫持，在白云机场迫降时，接连撞上停在机场跑道上的一架波音707和一架波音757，最终导致128人死亡，三架飞机报废。
北京时间2014年7月17日，马来西亚一架波音777客机在乌克兰靠近俄罗斯边界坠毁，飞机载约280名乘客和15个机组人员全部遇难。这架飞机执行的是从阿姆斯特丹飞往吉隆坡的任务 。俄罗斯媒体的消息称，坠毁地点在乌克兰顿涅斯克的沙赫乔尔斯克。据美国有线电视新闻网报道，马航客机MH17的黑匣子已经在距离俄边境60公里处找到。
2010年8月24日22时10分左右，河南航空有限公司一架B3130号ERJ-190型支线客机执行VD8387哈尔滨飞往伊春的客机在伊春林都机场跑道690米处场外提前接地坠毁客机断成两截，部分乘客在出事时被甩出机舱。机上共96人，其中机组人员5人，儿童5人。事故造成42人遇பைடு நூலகம்，54人生还。本次空难使中国民航自2004年东航“11.21包头空难”以后的2102天飞行安全纪录终结。
航空灾难
AVIATION DISASTER
“9·11事件”又称“9·11恐怖袭击事件”、“美国9·11事件”等，指的是美国东部时间2001年9月11日上午（北京时间9月11日晚上）恐怖分子劫持的4架民航客机撞击美国纽约世界贸易中心（双子塔）和华盛顿五角大楼的历史事件。包括美国纽约地标性建筑世界贸易中心（双子塔）在内的6座建筑被完全摧毁，其它23座高层建筑遭到破坏，美国国防部总部所在地五角大楼也遭到袭击。
1990年10月2日，北京亚运会期间，一架从厦门飞往广州的厦门航空公司的波音737飞机在起飞后遭到劫持，在白云机场迫降时，接连撞上停在机场跑道上的一架波音707和一架波音757，最终导致128人死亡，三架飞机报废。
北京时间2014年7月17日，马来西亚一架波音777客机在乌克兰靠近俄罗斯边界坠毁，飞机载约280名乘客和15个机组人员全部遇难。这架飞机执行的是从阿姆斯特丹飞往吉隆坡的任务 。俄罗斯媒体的消息称，坠毁地点在乌克兰顿涅斯克的沙赫乔尔斯克。据美国有线电视新闻网报道，马航客机MH17的黑匣子已经在距离俄边境60公里处找到。
2010年8月24日22时10分左右，河南航空有限公司一架B3130号ERJ-190型支线客机执行VD8387哈尔滨飞往伊春的客机在伊春林都机场跑道690米处场外提前接地坠毁客机断成两截，部分乘客在出事时被甩出机舱。机上共96人，其中机组人员5人，儿童5人。事故造成42人遇பைடு நூலகம்，54人生还。本次空难使中国民航自2004年东航“11.21包头空难”以后的2102天飞行安全纪录终结。
航空灾难
AVIATION DISASTER
“9·11事件”又称“9·11恐怖袭击事件”、“美国9·11事件”等，指的是美国东部时间2001年9月11日上午（北京时间9月11日晚上）恐怖分子劫持的4架民航客机撞击美国纽约世界贸易中心（双子塔）和华盛顿五角大楼的历史事件。包括美国纽约地标性建筑世界贸易中心（双子塔）在内的6座建筑被完全摧毁，其它23座高层建筑遭到破坏，美国国防部总部所在地五角大楼也遭到袭击。
民航事故案例分析方法PPT课件
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24
审查阶段3—调查报告的批准、发布
××事故 调查报告
➢由 国 务 院 或 者 国 务 院 授 权部门组织的事故调查， 事故调查报告由国务院有 关部门批准和发布，民航 总局转发。
➢由 民 航 总 局 或 者 地 区 管
19
分析阶段1—原因分析
事故原因分析
直接原因
人的不安全行为 物的不安全状态
间接原因
技术原因 培训原因 安全管理
.
20
分析阶段2—事故结论
➢ 事故结论是对事故调查结果和在调查中确定的各种原因
的陈述
.
21
分析阶段3—安全建议
➢为了预防同类事故的再次发生，应当对调查中确定的各种
事故原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改
.
12
三、事故调查的程序
准备阶段 调查阶段 分析阶段 审查阶段 结束阶段
1.接报事故
2.通知相关 部门
3、组建事 故调查组
4.赶赴现场
1.现场调查
2.专项验证、 实验调查
1.事故原因 2.事故结论 3.安全建议
1.调查报告 草案
2.报告草案 的审查
3、调查报 告的批准、 发布
1.总结、 资料存档
.
13
准备阶段1—接报事故
事故时间 事故地点 航空器经营 人、类别、
型号 事故简要经
过……
➢接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故
发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简
.
14
要经过，伤亡人数、航空器损坏程度等基本信息。
准备阶段2—通知相关部门
通知总局的 各职能部门， 与此次飞行 有关的各单
事故现场的安全防护，事故现场的调查（现场照相、摄
东航事件ppt课件详细
01
东航事件概述
事件背景
2023年3月20日，中国东方航空一架由上海飞往昆明的航班在飞行过程中出现紧急 情况，机上乘客在机组人员的组织下有序撤离。
事件起因是飞机在飞行过程中，机翼下方的发动机出现故障，导致飞机失去平衡， 出现颠簸和急速下降的情况。
乘客们经历了惊魂时刻，但机组人员沉着应对，按照紧急程序组织乘客有序撤离。
保费调整
由于风险评估的变化，保险公司对航空保险的保费进行了调整，以反映新的风险状况。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
东航事件的法律责任
航空公司法律责任
赔偿责任
航空公司需根据《民用航空法》等相关法律法规，对因航班延误、取消等造成的旅客损失进行赔偿。
安全保障责任
建立航空安全信息共享平台，及时发 布航空安全信息和事故调查报告。
强化安全检查与评估
加强对航空公司的安全检查和评估， 及时发现和整改安全隐患。
提高飞行员培训水平
完善飞行员培训课程
制定更加科学、全面的飞行员培训课程，提高飞行员的技能和素 质。
加强实操训练
增加飞行员的实操训练时间，提高飞行员应对复杂气象和紧急情况 的能力。
全面检查和优化。
此次事件引起了社会广泛关注， 提高了公众对航空安全的重视和
认识。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
东航事件原因分析
机械故障原因
发动机故障
飞机在起飞过程中，一个或多个 发动机可能出现故障，导致飞机 失去动力。
液压系统失效
飞机液压系统失效可能是由于机 械故障或维护不当，这可能导致 飞机失去控制。
航空安全事故案例分析 ppt课件
就在飞机接近10000英尺高度时，左座副驾驶试图接管操纵，做 出推杆输入。但此时右座仍在拉杆，左座的结果只是抵消掉右 座输入，飞机仍然处于机首上仰的姿态。右座终于说出了事情 的真相：“我们一直在拉杆！为什么还会这样？”机长立即指
示：不航行空！不安能全爬升事！故”“案例分析
左座命令下降并让右座放弃控制，右座照办后，左座终于压低 机头，飞机开始增速，但仍在下坠中。飞机在离地面约2000英 尺左右时，近地警报响起，右座在无申明的情况下再次拉杆。 机长命令不能爬升，话音刚落，飞机便坠毁！
航空安全事故案例分析
航空安全事故案例分析
飞行器动力过程g班
航空安全事故案例分析
航空安全事故案例分析
• 事故原因1：飞行员操作失误 • 事故原因2：速度监视器故障
据黑匣子记录显示，进入风暴区前，资深副驾驶进入驾驶舱， 上左座，换机长出去休息。不久右座副驾驶注意到气象雷达设 置不正确，重新调整后发现风暴的强度比预想要强得多而且很 难避让。此时机外温度异常高，这表明空气对流程度极其剧烈， 造成飞机爬升性能下降，不足以上升到更高的高度。
航空安全事故案例分析
很快，一个空速管恢复了工作，机组开始得到正确的空速信息。 左座多次要求下降，右座减小了拉杆力，飞机空速逐渐恢复， 但仍在缓慢拉升。失速警报解除，但右座仍保持拉杆。
飞机完全恢复操控之后，右座再次增大拉杆，重新触发失速警 报。尽管右座试图拉到正常的复飞姿态，但此时发动机、机翼 效能已不足继续爬升，飞机在达到最大高度后开始下降。左座 也对飞机的反应莫名其妙，因为他根本了解不到右座的操纵输 入。左座重新接管飞机之后，仍然忽视了一直在响的失速警报， 继续拉杆，而飞机此时已经失速，转为高速下坠。
航空安全事故案例分析
空速管失效险情出现1分半钟后，机长回到驾驶舱。但他选择了 坐在后面观察指导，而不是回到左座接管。飞机继续下坠，由 于没有实际操控，机长不知道有人仍在拉杆，也没有想到去问 这个初级问题，就更无法理解仪表的异常读数了。失速警报一 度短暂解除。三人简单讨论了当前情况，但没有一人提到失速 的可能，尽管失速警报几乎一直在响。但讨论的结果是最终认 识到飞机的确是在高速下坠。
示：不航行空！不安能全爬升事！故”“案例分析
左座命令下降并让右座放弃控制，右座照办后，左座终于压低 机头，飞机开始增速，但仍在下坠中。飞机在离地面约2000英 尺左右时，近地警报响起，右座在无申明的情况下再次拉杆。 机长命令不能爬升，话音刚落，飞机便坠毁！
航空安全事故案例分析
航空安全事故案例分析
飞行器动力过程g班
航空安全事故案例分析
航空安全事故案例分析
• 事故原因1：飞行员操作失误 • 事故原因2：速度监视器故障
据黑匣子记录显示，进入风暴区前，资深副驾驶进入驾驶舱， 上左座，换机长出去休息。不久右座副驾驶注意到气象雷达设 置不正确，重新调整后发现风暴的强度比预想要强得多而且很 难避让。此时机外温度异常高，这表明空气对流程度极其剧烈， 造成飞机爬升性能下降，不足以上升到更高的高度。
航空安全事故案例分析
很快，一个空速管恢复了工作，机组开始得到正确的空速信息。 左座多次要求下降，右座减小了拉杆力，飞机空速逐渐恢复， 但仍在缓慢拉升。失速警报解除，但右座仍保持拉杆。
飞机完全恢复操控之后，右座再次增大拉杆，重新触发失速警 报。尽管右座试图拉到正常的复飞姿态，但此时发动机、机翼 效能已不足继续爬升，飞机在达到最大高度后开始下降。左座 也对飞机的反应莫名其妙，因为他根本了解不到右座的操纵输 入。左座重新接管飞机之后，仍然忽视了一直在响的失速警报， 继续拉杆，而飞机此时已经失速，转为高速下坠。
航空安全事故案例分析
空速管失效险情出现1分半钟后，机长回到驾驶舱。但他选择了 坐在后面观察指导，而不是回到左座接管。飞机继续下坠，由 于没有实际操控，机长不知道有人仍在拉杆，也没有想到去问 这个初级问题，就更无法理解仪表的异常读数了。失速警报一 度短暂解除。三人简单讨论了当前情况，但没有一人提到失速 的可能，尽管失速警报几乎一直在响。但讨论的结果是最终认 识到飞机的确是在高速下坠。
民航安全检查安全事故案例分析ppt全
安检现场处置突发事件能力的初步探索
演讲人：XXX
时间：XXXX
什么是安检工作
安检工作概述
在了解这个问题前我们应该先知道什么是安检。安检——从字面上看就是检查安全。顾名思义安检工作就是检查安全的工作，那么安检工作的核心也就展现无疑，那就是安全了。
那么安检的作用，不用说了-----还是安全，是保障安全，是维护安全，是避免安全事故。
安检工作总的概括就是：在机场工作中维护和保障机场内人身、财产安全避免安全责任事故，保障机场各项工作顺利进行。
突发事件
突发事件(emergency)可被广义地理解为突然发生的事情:第一层的含义是事件发生、发展的速度很快，出乎意料；第二层的含义是事件难以应付，需要采取应急处置措施予以应对的。按照社会危害程度、影响范围等因素，突发事件可分为特别重大、重大、较大和一般四级。
规范、准确、及时
4
情况上报
大队值班领导
对检查出的对航空安全威胁大的违禁物品，及时将详细情况上报部值班领导
报告及时，情况准确 的情况进行登记
详细、准确
6
交派出所处理
内勤或勤务分队长
登记后将携带违禁物品的旅客连人带物移交派出所处理
及时
7
放行
验证岗位检查员
工 作 内 容
工作标准或结果
1
岗位问题
岗位检查员
发现检查中出现的问题
及时、准确
2
分队长或勤务分队长审查处理
岗位检查员、分队长、勤务分队长
将问题旅客交分队长或勤务分队长审查处理
规范、准确
3
报大队值班领导审查处理
大队值班领导
分队长或勤务分队长将不能处理的问题报大队值班领导，大队值班领导将不能处理的问题交部值班领导处理
演讲人：XXX
时间：XXXX
什么是安检工作
安检工作概述
在了解这个问题前我们应该先知道什么是安检。安检——从字面上看就是检查安全。顾名思义安检工作就是检查安全的工作，那么安检工作的核心也就展现无疑，那就是安全了。
那么安检的作用，不用说了-----还是安全，是保障安全，是维护安全，是避免安全事故。
安检工作总的概括就是：在机场工作中维护和保障机场内人身、财产安全避免安全责任事故，保障机场各项工作顺利进行。
突发事件
突发事件(emergency)可被广义地理解为突然发生的事情:第一层的含义是事件发生、发展的速度很快，出乎意料；第二层的含义是事件难以应付，需要采取应急处置措施予以应对的。按照社会危害程度、影响范围等因素，突发事件可分为特别重大、重大、较大和一般四级。
规范、准确、及时
4
情况上报
大队值班领导
对检查出的对航空安全威胁大的违禁物品，及时将详细情况上报部值班领导
报告及时，情况准确 的情况进行登记
详细、准确
6
交派出所处理
内勤或勤务分队长
登记后将携带违禁物品的旅客连人带物移交派出所处理
及时
7
放行
验证岗位检查员
工 作 内 容
工作标准或结果
1
岗位问题
岗位检查员
发现检查中出现的问题
及时、准确
2
分队长或勤务分队长审查处理
岗位检查员、分队长、勤务分队长
将问题旅客交分队长或勤务分队长审查处理
规范、准确
3
报大队值班领导审查处理
大队值班领导
分队长或勤务分队长将不能处理的问题报大队值班领导，大队值班领导将不能处理的问题交部值班领导处理
事故调查分析报告ppt课件
.
飞机的上升力公式
.
失速与失速的概念
超过临界迎角（或临界攻角，多数飞机为18°，即气 流开始与失速机翼分离的角度）后，翼型上表面边界 层将发生严重的分离，升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象，叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少，从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
.
安全建议
建议：
1.要重新审视指引仪消失后重新出现并重新接通的逻辑
，尤其要关注需要机组重新接通指引的情况. 2.要研究触发告警后系 统向机组提供的相关信息，提 高信息的相关性和可理解性. 3.明确接近失速的条件 ，（在驾驶舱内）必须向机组 提供明确的目视提示，配合语音警告，这一条强制执 行. 4.要研究在低速飞行强CRM培训，确保机组在非预期的 或非正常的情况出现时，在情绪高度紧张感的情况下 ，能够保持充分和适当的行为能力。制定教员的选拔 和复 训标准，确保其能够实施高水平的教学。
.
安全建议
5、 提升模拟机训练并加强练习
AF447的机组没有将速度信息丢失和ECAM以及“ 不可靠空速”程序三者联系起来。由于模拟机本身的 技术限制，很多情况是很难或无法真实模拟的。（模 拟机教学）的这些技术限制，再加上缺乏专门教学工 具，也就无法确保机组能够掌握充分的知识，在遭遇 特殊情况时，能够有效避免、识别和恢复。 建议：确保 模拟机能够提供更加真实的场景并模拟非 正常情况；要确认飞行训练中增 加学员非预期的科目 ，确保学员能在保持一定紧张状态的情况下面对并处 置这些特情。
3上升过程中L是在增大的，L的水平分量也在增大，它会逐渐与 水平推力F平衡使得加速度方向与速度方向相反，飞机减速，升 力减小。所以当飞机飞到一定高度时，飞行员降低机头，让飞机 再平衡，让飞机在一个更高的空间中保持均匀的速度。
飞机的上升力公式
.
失速与失速的概念
超过临界迎角（或临界攻角，多数飞机为18°，即气 流开始与失速机翼分离的角度）后，翼型上表面边界 层将发生严重的分离，升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象，叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少，从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
.
安全建议
建议：
1.要重新审视指引仪消失后重新出现并重新接通的逻辑
，尤其要关注需要机组重新接通指引的情况. 2.要研究触发告警后系 统向机组提供的相关信息，提 高信息的相关性和可理解性. 3.明确接近失速的条件 ，（在驾驶舱内）必须向机组 提供明确的目视提示，配合语音警告，这一条强制执 行. 4.要研究在低速飞行强CRM培训，确保机组在非预期的 或非正常的情况出现时，在情绪高度紧张感的情况下 ，能够保持充分和适当的行为能力。制定教员的选拔 和复 训标准，确保其能够实施高水平的教学。
.
安全建议
5、 提升模拟机训练并加强练习
AF447的机组没有将速度信息丢失和ECAM以及“ 不可靠空速”程序三者联系起来。由于模拟机本身的 技术限制，很多情况是很难或无法真实模拟的。（模 拟机教学）的这些技术限制，再加上缺乏专门教学工 具，也就无法确保机组能够掌握充分的知识，在遭遇 特殊情况时，能够有效避免、识别和恢复。 建议：确保 模拟机能够提供更加真实的场景并模拟非 正常情况；要确认飞行训练中增 加学员非预期的科目 ，确保学员能在保持一定紧张状态的情况下面对并处 置这些特情。
3上升过程中L是在增大的，L的水平分量也在增大，它会逐渐与 水平推力F平衡使得加速度方向与速度方向相反，飞机减速，升 力减小。所以当飞机飞到一定高度时，飞行员降低机头，让飞机 再平衡，让飞机在一个更高的空间中保持均匀的速度。
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长负责组织完成。
发 生 经 过
责任认定 防
范 处理建议 措 施
事故 原因 性质
人员 伤亡 损失 情况
审查阶段2—调查报告草案的审查
组织事故调查部门
的航空安全委员会负
责对事故调查报告草 案进行最终审查
审查阶段3—调查报告的批准、发布
由国务院或者国务院授权 部 门组织 的事故 调查 ，事
× × 事 故 调查报告
修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及 其实施方面的缺陷等。 (4) 全面原则 调查不仅应查明和研究与本次事故发生有关的各种原
因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生无关，
但在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞 行安全的问题。
三、事故调查的程序
准备阶段 调查阶段 分析阶段 审查阶段 结束阶段
3、规范性文件：《民用航空器飞行事故调查程序》 MD-AS-2001-001,2001年7月20日发布。
4、标准：.《民用航空器飞行事故等级标准》GB—
14648—93； 1993年10月16日发布。
二、基本概念及事故调查的目的、原则
1、民用航空器事故的定义 民用航空器事故，是指民用航空器飞行事故和民用 航空地面事故。
完整的事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员 尽快到达事故现场提供帮助。
调查阶段1—现场调查
询问了解事 故有关情况
事故时 间 发生经 过
现场调查包括：事故基本情况的了解；事故现场的接管； 事故现场的安全防护，事故现场的调查（现场照相、摄像， 调查航空器和发动机状态，机上乘员调查，残骸的处置，
证人调查，航空医学调查等）
事故结论 是对事故调查结 果和在调查 中确定的各种原因 的陈述
分析阶段3—安全建议
为了预防同类事故的再次发生，应当对调查中确定的各种 事故原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改进 安全的建议 。
审查阶段1—形成调查报告草案
× × 事故调查报 告
单位 概况
事故 调查报 告草案
应当 由事故 调查组组
维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后， 应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、 工具、设备等
准备阶段3—组建事故调查组
事故调查组应由委任或者聘任的事故调查员和临时 聘请的专家组成 。
准备阶段4—赶赴现场
任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各种有效
的交通工具和方式尽快到达事故现场，以获得尽可能
民航事故案例分析
一、事故调查的法规文件依据 二、基本概念及事故调查的目的、原则
三、事故调查的程序
四、事故调查报告
一、事故调查的主要法规文件依据
1、国际民航组织文件：《航空器事故和事故征候调
查》（《国际民用航空公约》附件13）；
2、民航总局规章：《民用航空器事故和飞行事故征 候调查规定》（CCAR—395—R1 ）自2007年4月15日 起施行 ；
2、事故调查的原则
（1）独立调查原则
调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位
和个人不得干扰、阻碍调查工作。 （2）客观原则 调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨 ，不得带有主观倾向性。 （3）深入调查原则
调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生
这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维
接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故 发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简 要经过，伤亡人数、航空器损坏程 与此次飞行 有关的各单 位
通知相关部门：通知总局各职能部门；通知国务院各部
委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、
1.接报事故 2.通知相关 部门 3、组建事 故调查组
1.现场调查 2.专项验证、 实验调查
1.事故原因
1.调查报告 草案 2.报告草案 的审查 3、调查报 告的批准、 发布
1.总结、
2.事故结论
3.安全建议
资料存档
4.赶赴现场
准备阶段1—接报事故
事故时间 事故地点 航空器经营 人、类别、 型号 事故简要经 过……
民用航空器飞行事故，是指民用航空器在运行过程
中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。
民用航空地面事故，是指在机场活动区内发生航空 器、车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人 民币30万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。
民航地面事故案例
1999年2月13日，国航机务从机库往外拖747飞机时，
747飞机右翼与一架767飞机左水平尾翼相撞，损失32
万，构成一般航空地面事故。
1996年6月14日，国航747飞机在斯德哥尔摩机场落地 后，滑向17号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥 相撞，经查，机翼距机身2米处被撞一个洞，面积为
1.5X0.5米。直接损失51.5万美元，构成重大航空地面
事故。
2、事故调查的目的 事故调查的目的是查明发生事故的原因，提 出安全建议，防止事故的再次发生。而不是 为了分摊过失或责任。
民航事故案例 分析方法
黑匣子
“黑匣子”是飞机专用的电子记录设备之一，名 为航空飞行记录器（Flight Recorder）。里面装 有飞行数据记录器和舱声录音器，飞机各机械 部位和电子仪器仪表都装有传感器与之相连。 它能把飞机停止工作或失事坠毁前半小时的有 关技术参数和驾驶舱内的声音记录下来，需要 时把所记录的参数重新放出来，供飞行实验、 事故分析之用。黑匣子具有极强的抗火、耐压 、耐冲击振动、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁 干扰等能力，即便飞机已完全损坏黑匣子里的 记录数据也能完好保存。世界上所有的空难原 因都是通过黑匣子找出来的。
故 调查报 告由 国务 院有 关
部 门 批准和 发 布，民航 总 局转发。 由民航总局或者地区管理 机 构组织 的事故 调查 ，事 故 调查报 告由民航 总 局批 准，并负责统一发布。
调查阶段2—专项验证、实验调查
各专业调查小组在整理、分析现场获得的信息、资料、证 词、证据的基础上，为解决疑难问题，需要进行专项试验、 验证工作，为事故原因综合分析提供依据 。
分析阶段1—原因分析
事故原因分析
直接原因 间接原因
技术原因 培训原因
物的不安全状态
人的不安全行为
安全管理
分析阶段2—事故结论
发 生 经 过
责任认定 防
范 处理建议 措 施
事故 原因 性质
人员 伤亡 损失 情况
审查阶段2—调查报告草案的审查
组织事故调查部门
的航空安全委员会负
责对事故调查报告草 案进行最终审查
审查阶段3—调查报告的批准、发布
由国务院或者国务院授权 部 门组织 的事故 调查 ，事
× × 事 故 调查报告
修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及 其实施方面的缺陷等。 (4) 全面原则 调查不仅应查明和研究与本次事故发生有关的各种原
因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生无关，
但在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞 行安全的问题。
三、事故调查的程序
准备阶段 调查阶段 分析阶段 审查阶段 结束阶段
3、规范性文件：《民用航空器飞行事故调查程序》 MD-AS-2001-001,2001年7月20日发布。
4、标准：.《民用航空器飞行事故等级标准》GB—
14648—93； 1993年10月16日发布。
二、基本概念及事故调查的目的、原则
1、民用航空器事故的定义 民用航空器事故，是指民用航空器飞行事故和民用 航空地面事故。
完整的事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员 尽快到达事故现场提供帮助。
调查阶段1—现场调查
询问了解事 故有关情况
事故时 间 发生经 过
现场调查包括：事故基本情况的了解；事故现场的接管； 事故现场的安全防护，事故现场的调查（现场照相、摄像， 调查航空器和发动机状态，机上乘员调查，残骸的处置，
证人调查，航空医学调查等）
事故结论 是对事故调查结 果和在调查 中确定的各种原因 的陈述
分析阶段3—安全建议
为了预防同类事故的再次发生，应当对调查中确定的各种 事故原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改进 安全的建议 。
审查阶段1—形成调查报告草案
× × 事故调查报 告
单位 概况
事故 调查报 告草案
应当 由事故 调查组组
维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后， 应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、 工具、设备等
准备阶段3—组建事故调查组
事故调查组应由委任或者聘任的事故调查员和临时 聘请的专家组成 。
准备阶段4—赶赴现场
任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各种有效
的交通工具和方式尽快到达事故现场，以获得尽可能
民航事故案例分析
一、事故调查的法规文件依据 二、基本概念及事故调查的目的、原则
三、事故调查的程序
四、事故调查报告
一、事故调查的主要法规文件依据
1、国际民航组织文件：《航空器事故和事故征候调
查》（《国际民用航空公约》附件13）；
2、民航总局规章：《民用航空器事故和飞行事故征 候调查规定》（CCAR—395—R1 ）自2007年4月15日 起施行 ；
2、事故调查的原则
（1）独立调查原则
调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位
和个人不得干扰、阻碍调查工作。 （2）客观原则 调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨 ，不得带有主观倾向性。 （3）深入调查原则
调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生
这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维
接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故 发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简 要经过，伤亡人数、航空器损坏程 与此次飞行 有关的各单 位
通知相关部门：通知总局各职能部门；通知国务院各部
委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、
1.接报事故 2.通知相关 部门 3、组建事 故调查组
1.现场调查 2.专项验证、 实验调查
1.事故原因
1.调查报告 草案 2.报告草案 的审查 3、调查报 告的批准、 发布
1.总结、
2.事故结论
3.安全建议
资料存档
4.赶赴现场
准备阶段1—接报事故
事故时间 事故地点 航空器经营 人、类别、 型号 事故简要经 过……
民用航空器飞行事故，是指民用航空器在运行过程
中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。
民用航空地面事故，是指在机场活动区内发生航空 器、车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人 民币30万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。
民航地面事故案例
1999年2月13日，国航机务从机库往外拖747飞机时，
747飞机右翼与一架767飞机左水平尾翼相撞，损失32
万，构成一般航空地面事故。
1996年6月14日，国航747飞机在斯德哥尔摩机场落地 后，滑向17号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥 相撞，经查，机翼距机身2米处被撞一个洞，面积为
1.5X0.5米。直接损失51.5万美元，构成重大航空地面
事故。
2、事故调查的目的 事故调查的目的是查明发生事故的原因，提 出安全建议，防止事故的再次发生。而不是 为了分摊过失或责任。
民航事故案例 分析方法
黑匣子
“黑匣子”是飞机专用的电子记录设备之一，名 为航空飞行记录器（Flight Recorder）。里面装 有飞行数据记录器和舱声录音器，飞机各机械 部位和电子仪器仪表都装有传感器与之相连。 它能把飞机停止工作或失事坠毁前半小时的有 关技术参数和驾驶舱内的声音记录下来，需要 时把所记录的参数重新放出来，供飞行实验、 事故分析之用。黑匣子具有极强的抗火、耐压 、耐冲击振动、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁 干扰等能力，即便飞机已完全损坏黑匣子里的 记录数据也能完好保存。世界上所有的空难原 因都是通过黑匣子找出来的。
故 调查报 告由 国务 院有 关
部 门 批准和 发 布，民航 总 局转发。 由民航总局或者地区管理 机 构组织 的事故 调查 ，事 故 调查报 告由民航 总 局批 准，并负责统一发布。
调查阶段2—专项验证、实验调查
各专业调查小组在整理、分析现场获得的信息、资料、证 词、证据的基础上，为解决疑难问题，需要进行专项试验、 验证工作，为事故原因综合分析提供依据 。
分析阶段1—原因分析
事故原因分析
直接原因 间接原因
技术原因 培训原因
物的不安全状态
人的不安全行为
安全管理
分析阶段2—事故结论