运动系统慢性损伤

二 胫骨结节骨软骨病


胫骨结节是髌韧带附 着点。 １８岁时与胫骨上端 化为一体。此前易受 损而产生骨骺炎、甚 至缺血、坏死 病因：胫骨结节骨骺 在髌韧带的牵拉下易 产生不同程度的撕裂 伤
临床表现

１，本病好发于１２～１４岁的好动男孩，，有 近期剧烈活动史
２，检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质 硬，伸膝抗阻力疼痛加剧 ３，Ｘ线片显示胫骨结节增大、致密或破碎 ４，治疗：１８岁后症状自行消失，但隆起仍在。 １８岁前可制动、理疗，疼痛严重时服用消炎痛 等止痛药
二、临床特点



病史： (一)、近期有与疼痛部位相关的过度活动史 (二)、部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工 种史 (三)、躯干、肢体局部长期疼痛，但无明显外伤 史 体格检查： (四)、特定部位有压痛或包块，可伴特殊体征 (五)、局部炎症不明显
二、临床特点
辅助检查： 1、X光片、CT、MRI等； 2、血生化检查； 3、肌电图等。



髋臼造盖术：目的是增加对股骨头的包容，适用 于6岁以上的任何年龄病儿。手术适应证是：①股 骨头扁平、增宽、包容差；②股骨头的半脱位。

带血供骨块或骨膜瓣移值术：目的是为缺血的股 骨头骨骺提供新的血供来源。手术指征：Catterall ⅡⅢⅣ期病例，其中以ⅡⅢ期为佳。
预后

年龄越小，预后越好 6岁以下发病者，很 少发生骨关节病；6-9岁的病儿将有38%残 留畸形，在中年即可发生骨关节病；10岁 以上发病者，将在后期发生骨关节病。 女童比男童的预后差 这主要是由于女童的 骨骺成熟比男童为早，故获得塑形的时间 短。

髋关节暂时性滑膜炎：好发于3~9岁儿童， 病情短暂，多由病毒感染所致，由于关节 内积液，也可产生髋关节疼痛及活动障碍。 本病病程较短，症状消失快，关节液做病 毒抗原-抗体检测有助于诊断。

其它：股骨头骨骺骨髓炎，化脓性髋关节 炎、多发性点状骨骺发育不良，粘多糖病、 甲状腺功能减退、先天性髋内翻、克汀病 等须与本病相鉴别。
三、治疗原则

(四)、非甾体抗炎药(NSAIDs )：注意其胃肠道及 肾、肝功能损害负作用。 1、 必要时短期使用 2、浅表且病灶局限者宜外用药物 3、 根据病情，尽量使用对胃肠道、肾脏、肝 脏损害较小的药物(COX2抑制剂） 4、 不能联合用药，必要时交替使用。
三、治疗原则



Salter 骨盆截骨术：手术指征是整个骨骺受累的 6岁以上儿童，或有髋关节半脱位者。 滑膜切除术：手术指征：① Catterall Ⅱ期和Ⅲ 期病变；②12岁以下的儿童③早期的Ⅳ期病例。 Chiari 骨盆截骨术：适用于Catterall Ⅲ、Ⅳ期 病例伴有股骨头扁平增宽，包容不全，且有伴脱 位者。一般手术年龄在7-8岁以上为宜，不要太小。
2.髌骨边缘压痛 1)摩擦感痛 2)髌股关节病：滑膜炎 积液 浮髌实验(+) 3)股四肌萎缩 3.X线:早期:无异常 晚期:边缘骨赘，髌股关节不平滑，膝 关节间隙狭窄。可发现部分病因
4.放射性核浓聚
早期诊断。
治疗： 1.制动1-2周,锻炼股四头肌 2.冷敷，48小时后湿热敷和理疗 3.关节腔内穿刺注射。醋酸泼尼松龙注射慎用；关 节内注射玻璃酸钠 4.手术治疗: 非手术治疗无效及先天畸形者 外侧关节囊松解、股骨外髁垫高、病灶刮除、髌 骨关节置换
正常双髋X片
MRI表现：

早期


关节腔积液、骨髓水肿、关节软骨增 生，T1WI和T2WI上骨骺内可见线状或 片状低信号； 进展期 骨折和新生骨形成，骨骺内在T2WI上见大 片状低信号。骨骺线可增宽、变形； 修复期 T1WI和T2WI上，骨骺坏死区和正常骨质 间可见线状低号，称为“线样征”，T2WI 上在线低信号内侧可见一线状高信号，呈 “双线征”。


三 股骨头骨软骨病

本病指儿童期股骨头骨骺内骨化中心的全 部或部分缺血坏死，并可伴有软骨内化骨 紊乱；目前普遍承认本病是一各自愈性、 自限性疾病；
骨骺的骨化中型１岁出现，１８～１９岁 闭合，期间均可发病。男性多于女性。

同名词：扁平髋； 股骨头骨骺骨软骨炎； 股骨头骨骺骨软骨病； 股骨头骨骺无菌性坏死； 假性关节痛； 巨髋症；
第四节 软骨的慢性损伤
一 髌骨软骨软化症
病因： 1.髌骨不稳定 先天 后天 应力集中 慢性损伤 胫骨外旋 2. 髌股关节的磨损增加：本病的常见病因 3.滑液成分异常
临床表现:
1.青年运动员多见: 初期：髌下疼痛； 开始活动时明显，活动后缓解，休息 时消失 晚期：疼痛多可缓解； 不能下蹲、上、下楼困难，打软腿、 无力摔倒
治疗
早期保守治疗： 行石膏托固定6-8周。治疗不及时易出现缺血 坏死（以腕骨最易发生）
骨折端硬化后，骨性愈合几率较小。建议行 硬化骨端去除+内固定+植骨术
月骨缺血性坏死
好发年龄：20-30岁的手工业者
病因：1、周围小血管受损； 2、髓腔内压力增高，使血液循环受阻
临床表现
1、起病慢，病程长；
2、腕关节胀痛、乏力，活动受限，劳动时明 显；导致不能胜任本职工作。
１、好发于2~14岁，以4~8岁多见，男女比例约： 5 ：1；多为单侧发病 ，双侧病变占10%；发病年 龄越小其预后越好。 ２、髋部疼痛，随疼痛加剧可出现跛行，程度与 活动度有明显关系 ３、检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期 患肢短缩，Thomas征阳性，各方向活动受限 ４、Ｘ线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变 扁等 ５、放射性核素扫描：早期即有放射性稀疏，与 健侧比小于0.6则为异常
治疗





㈠ 目的在于保持理想的解剖学和生物力学 环境，防止股骨头变形。故要： １、 使股骨头完全包容在髋臼内； ２、 减轻对股骨头的压力； ３、 避免髋臼外上缘对股骨头的局限性 压应力； ４、 维持髋关节的活动范围。
治疗

㈡ 非手术治疗：包括各种矫形支具，主要目的
是增加髋臼对股骨头的包容和避免髋关节负重。 患肢固定外展40°，轻度内旋位，白天带支架扶 拐，夜晚继续保持内旋，外展位，约1－2年 ，定期摄片，直 到股骨头完全重 建为止。
病因

慢性损伤是重要因素
４～９岁仅有一条外骺动脉供应骨骺，９ 岁以后圆韧带血管参与血供


大多数病人早期关节囊内和股骨头内压力 增高，可能与滑膜有关，难以定论。 但研究已经证明：在Perthes病早、中、晚 期病例中均存在股骨头、颈骨内压增高和 静脉回流障碍。一般认为与下列因素有关：
1、儿童股骨头血管解剖上的异常和缺陷； 2、髋关节囊内和股骨近端骨髓腔内压力增 高； 3、髋关节外伤因素； 4、遗传因素； 5、其它因素：部分Perthes病儿童常伴有其它 部位的先天性畸形和发育异常；环境因素、 内分泌因素、血液本身的因素、药物因素等也 可诱发本病；
病例一
女，10岁，
右髋关节 疼痛一周， 近期加重
病例二
6个月后
病例三
男，11岁，左髋
关节酸痛不适伴 活动受限近一年 ；外院按“强直 性脊柱炎”给予 相应治疗；疗效 差。现左下肢跛 行步态；左髋关 节屈伸活动范围 明显减少
诊断
早期X线片上出现髋关节肿胀、股骨头向外侧移位超
3、查体：腕背部轻度肿胀，月骨压痛，腕关 节活动受限，背伸明显。
X光片：
早期无异常，数月 后可见密度增加， 表面不光滑，形态 不规则。晚期骨中 心囊性吸收，周围 骨质疏松。
核素扫描： 早期异常浓聚
治疗
保守治疗： 腕关节背伸20-30°固定，固定10-12个月。 固定时间长，先一般不采用。
手术治疗： 完全坏死者。行切除，骨填充或假体置换。 骨性关节炎严重者行关节融合术。
射性浓聚。

B超检查可了解髋关节积液、关节囊及滑膜有 无增厚及关节内软骨脱落情况，对诊断有参 加价值。 部分病儿有血沉的轻度增快。骨内压的测定 有助于早期诊断。在股骨近端髓腔内插针测 定，正常骨内压低于30mmHg,早期Perthes病的 骨内压可超越此值。

鉴别诊断

髋关节结核：好发于儿童，常继发于肺结 核，全身症状较明显，髋关节活动明显受 限，逐渐加重而至活动功能障碍。X线显示 髋关节间隙狭窄，关节骨质破坏明显，关 节周围软组织内可伴发冷脓肿。
临床表现
起病缓慢，病程长，早期无明显症状 髋部疼痛、乏力、跛行（间歇性缓解）



患肢变短、轻度屈曲或内收畸形
外展与内收稍受限 晚期患肢肌肉轻度萎缩
影像表现
X线检查是临床诊断的主要依据，必须 拍摄高质量的X线片，包括双髋关节的骨盆 正位和侧位，后者即“蛙氏位”，以便了解 股骨头病变的确切部位和破坏程度。
201912一病因及病理一病因及病理躯干负重活动时腰部受力最大起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作腰肌持续紧张状态时小血管受压供氧不足代谢产物积累刺激局部致慢性炎症机体有对应补偿及系统补偿调节机制故腰痛可呈游走性急性腰扭伤迁延不愈可发展到慢性腰肌劳损201913二临床表现二临床表现无明显诱因的慢性疼痛呈酸胀感休息后可缓解久卧后亦不适稍事活动又减轻活动过久后加重
运动系统慢性损伤

第一节：概论
概 论

运动系统慢性损伤是临床常见病，远较急 性损伤为多，人体对长期、反复、持续的姿 势和职业动作在局部产生的应力是以组织肥 大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微 损伤，累积、迁延形成慢性损伤，多与职业 姿势密切相关，应注意防治结合。
一、分类


(一)、软组织慢性损伤 (二)、骨的慢性损伤──主要指疲劳骨折 (三)、软骨的慢性损伤──关节软骨及骨骺 软骨 (四)、周围神经卡压伤

（五）、其它药物：中成药-活血化瘀，消 肿止痛；外部用药、肌肉松弛剂、镇静剂、 神经营养剂等。 (六)、手术治疗。 (七)、预防。
第三节 骨的慢性损伤
一、疲劳骨折
健康的骨组织发生骨折，多是受到暴力不 可。但在骨的某些相对纤细部位、或骨结 构形态变化大的部位，都易产生应力集中， 当受到较长时间的反复、集中的轻微伤力 后，而导致完全骨折。
治疗


㈢ 手术治疗 主要目的为了改善血供，改变力学性质， 把具有塑造潜力的股骨头骨骺完全置入髋 臼内，恢复股骨头与髋臼的同心圆关系， 增加股骨头的包容。 方式多样。

股骨上端内翻截骨术： 包括: ①Ⅲ期和Ⅳ期病变； ②8~10岁儿童精神或 其因素，不能采用支 具实现股骨头包容的 Ⅱ期病变； ③关节造影显示股骨 头包容不好，或伴有 前倾角过大或CE角较 小者。
三、治疗原则


(一)、限制致伤动作，纠正不良姿势，增 强肌力，维持关节不负重活动和定时改变 姿势，使应力分散是治疗的基础。 (二)、理疗、按摩等可使局部血循环改善， 减少粘连，有助改善症状。
三、治疗原则



(三)、局部注射肾上腺皮质激素（局部封闭）， 有助抑制损伤性炎症，减少粘连，应注意以下 几点： 1、 诊断明确，排除感染或肿瘤 2、 严格无菌技术 3、 注射部位应准确无误 4、 按规定剂量及方法，类固醇一 次0.5ml加 2％利多卡因0.5－4ml， 7 －10天一次，3－4次 一疗程，间隔2－4周可重复一疗程。 5、注射后注意后续反应，如有异常，及时 处理。
修复期：坏死骨吸收，血管结缔组织爬行 替代；历时约1~2年； 愈合期 ：骨吸收停止，新生骨形成替代纤 维肉芽组织；新生骨小梁塑形至 整个骨骺骨化完成，此过程股骨 头变形仍可发生；


畸形残留期：骨愈合完成，股骨头不同程 度畸形，如扁平状、马鞍状、 股骨颈增宽、髋内翻等。
临床表现


病理
股骨头骨骺缺血性坏死的病理过程，主 要是骨坏死和骨修复的交替进行，一般分 四个阶段：
缺血坏死期：关节囊肿胀，滑膜充血水肿和关节液
渗出增多；骨骺前外侧最早受累，骨陷 窝多空虚，骨髓腔由无定形的碎屑填 充，骨小梁碎裂成片状或压缩成块；此 期股骨头轮廓可无明显变化，或骨骺轻 度变扁；坏死期约6~12个月，临床一 般无症状。
疲劳骨折好发于第2跖 骨干和肋骨。第3、4 跖骨、腓骨远侧和胫 骨近侧和股骨远侧也 可发生。
病因
一、反复的慢性损伤； 二、先天性第1拓骨短小畸形 三、骨质疏松 四、肌肉的反复牵拉
临床表现
1、疼痛为主要症状。疼痛在活动中或活动后时尤为明显。 2、局部压痛及轻度骨性隆起，无反常活动，少数见局部软 组织肿胀。 3、X线摄片： 出现症状的1—2周内常无明显异常； 3—4周后可见横形骨折线，周围有骨痂形成 病程长者，骨折周围骨痂增多，骨折线更清晰，骨折端硬 化征象。 4、放射性核素骨显象。
过2mm，应定期复查X线片，一但出现骨骺密度改变等 征象，即可诊断本病。 MRI：早期Perthes病主要为滑膜炎的改变，表现为关节 腔积液，骨髓水肿，关节软骨增生等，骨骺内出现条 带状、结节状长T1、长T2信号区或骺软骨增厚，应做 出诊断。
核素扫描对早期诊断有重要价值。一般采用静脉注入
99锝，然后做股骨头闪烁照像。在骨坏死区，出现放