【综述】儿童股骨颈骨折的特点与治疗

【综述】儿童股骨颈骨折的特点与治疗
作者：王胜楠、杨运平、胡稷杰、王钢、余斌
来源：中华创伤骨科杂志, 2021,23(7)
摘要
儿童股骨颈骨折一般由高能量创伤引起，是一种相对少见的损伤，因其骨骼不成熟，股骨近端解剖学和血液供应不同于成人患者，有其特征。

目前对于治疗儿童股骨颈骨折有多种治疗方法，但是总体目标是解剖复位和稳定固定。

儿童股骨颈骨折尽管经过适当的治疗，但并发症的发生率仍较高(如股骨头坏死、骨骺早闭、髋内翻和骨不连)。

本文对儿童股骨颈的解剖特点、治疗方法和并发症等相关问题进展进行了综述。

儿童股骨颈骨折比较罕见，但其并发症和致残率高，多为高能量损伤所致，比如高处坠落伤或交通事故伤。

低能量的损伤较少见，也可能是跑步运动跳跃中发生的病理性骨折或应力性骨折。

好发年龄为10~13岁，男孩与女孩的比分别为1.3∶1和1.7∶1[1]。

儿童股骨颈骨折并发症发生率高，为20%~50%[2]。

有文献报道在长期随访中发现，儿童股骨颈骨折后易出现股骨头坏死，并伴随疼痛及残疾、髋内翻、骺板早闭、骨不连。

因此在临床上要掌握儿童股骨颈的诊断，同时要重视治疗，术后康复护理，以及并发症的预防和处理。

一、儿童股骨颈的解剖特点
股骨近端从7周开始骨化。

4~6个月时，股骨内侧部分由一个或多个骨化核形成股骨头骨骺，14~16岁时通过股骨近端骨骺融合。

骨骺闭合女孩是14岁，男孩是16岁[3]。

股骨近端骨骺将童年到青年时期股骨颈和骨骺的血管供应分开，使发育中的股骨近端容易受到血管损伤。

旋股动脉的内侧和外侧分支在出生时穿过骨骺，但在3~4岁时
减少，在14~17岁骨骺融合之前，干骺端和骺端之间没有血管连接[4]。

3~4岁时，旋外升动脉的后上支在骨骺后上行走，进入股前外侧骨骺作为主要血供。

该血管起源于旋股内侧动脉的近端，该动脉也通过通往股骨头骨骺的后下支以及穿过颈部后侧的支持血管供应股骨骨骺。

圆韧带血管对股骨头的贡献从出生到4个月减少，从8岁开始增加，在成年早期达到峰值，占股骨头总供给的20%，之后随着年龄的增长而下降[4]。

二、临床表现
大约一半的儿童股骨颈骨折由高能量损伤导致，如机动车事故、体育赛事，或从高处坠落，可能伴随多发性损伤包括头部损伤、胸部或腹部、骨盆环损伤、髋臼骨折、髋关节脱位、同侧股骨骨折。

因此，必须注意不要漏诊其他相关损伤，并与普通外科创伤小组合作治疗非肌肉骨骼损伤。

还应评估远端神经血管状态和是否存在开放性损伤。

低能量损伤提示可能是股骨颈病理性骨折，可由单发骨囊肿、恶性肿瘤、纤维结构不良、骨髓炎和先天性代谢性骨病引起。

骨髓增生异常患者存在废用性骨量减少可继发股骨颈骨折。

在有功能性下丘脑闭经的女性青少年耐力运动员中，尽管双能X线骨密度仪得分正常，但也可能发生应力性骨折[5]。

儿童和成人股骨颈骨折的症状相似：患者不能行走、下肢缩短、外旋、腹股沟或膝关节活动时疼痛。

病理性和应力性骨折之前可能有隐匿的髋关节疼痛。

骨盆和受累髋关节的X线片通常足以诊断小儿股骨颈骨折（图1）。

MRI可用于评估隐匿性骨折和应力性骨折，这些骨折在X线片上无法很好地判断。

CT可用于诊断无移位的创伤性骨折，以更好地确定股骨近端解剖结构和/或畸形（图2）。

三、骨折分型
儿童股骨颈骨折根据Delbet/Colonna分为4种类型[6]。

Ⅰ型骨折为头骺分离型骨折（图2），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为经颈骨折、基底部骨折、转子间骨折。

Ⅰ型又分为2个亚型：1A型(无脱位)和1B型(脱位)。

这种解剖性骨折分型对儿童股骨颈骨折的长期预后判断及并发症的预测很有意义。

四、治疗方式
固定首先是保证骨折稳定性，同时要权衡潜在的骨骺损伤和过早闭合的风险。

置入物的选择取决于外科医生偏好、孩子的年龄、体格和骨骼成熟程度。

有文献报道，使用3枚松质螺钉（4.0 mm或6.5 mm）对儿童而言似乎是最常见的方法，但对于较年幼的儿童中可能需要改为2枚螺钉或螺钉组合克氏针或多个克氏针单独排列的方法，减少对股骨头血供的破坏[7,8]。

Canale[9]发现，使用更少的克氏针可降低并发症的发生率，避免股骨头直径被填满，可以减少对股骨头血供的破坏。

理想情况下，经骨骺螺钉应放置在距离股骨头软骨下骨不小于5 mm的位置[10]。

注意避免后方螺钉放置在骨骺前外侧象限，减少医源性损伤血管[10]。

避免损伤骨骺的固定方法包括使用光滑克氏针或者不穿骨骺的螺钉。

倾向于避免在年龄<10岁的患者使用螺钉，但在选择合适的骨折固定方法时，必须考虑Delbet骨折类型、骨骼成熟度
和年龄。

关于是否切开复位可减少股骨头坏死等并发症仍不确定。

有一些研究显示与闭合复位内固定相比，切开复位内固定对于完全移位的股骨颈骨折可以更好的复位，提高愈合率，降低并发症(如股骨头坏死)[11,12]。

然而，其他研究表明切开复位会提高股骨头坏死率[13,14]。

这些研究的作者提出需谨慎分析这些结果，因为当骨折需要切开复位时可能损伤本身比较严重而导致容易发生股骨头坏死。

1．Delbet Ⅰ型：
对于>2岁儿童无移位的型骨折，可采用闭合复位加spica石膏固定。

对于2~9岁的骨折患者，建议使用2根克氏针固定，术后使用石膏固定。

对于≥10岁以上的骨折患者，建议采用穿骨骺螺钉固定。

对于骨骺脱位的患者，可根据脱位的方向、骨骺的位置和外科经验，使用切开复位内固定的方式，可采用直接的前、后或手术脱位入路。

2．Delbet Ⅱ、Ⅲ型：
Ⅱ、Ⅲ型骨折是儿童股骨颈骨折最常见的类型，常发生移位。

<6岁的儿童非移位骨折可采用闭合复位和spica石膏固定治疗。

>2岁的儿童患者可用内固定，以防止石膏内移位。

因为Ⅱ型骨折的畸形愈合可导致骨不连和股骨头颈的偏移，所以骨折可接受的复位范围为成角<5°和皮质移位<2 mm。

Ⅲ型骨折内翻畸形最常见，可接受复位的角度为<10°。

对于无法闭合复位的移位性骨折，<4岁患者应采用克氏针，4~9岁患者使用不穿骨骺的空心螺钉，≥10岁患者使用经骨骺空心螺钉。

不稳定骨折患者可能需要锁定内固定器械的方法(例如股骨近端锁定钢板)，因为单独使用螺钉固定失败率高，且有创伤后髋内翻的风险[15]。

3．Delbet Ⅳ型：
对于年龄<6岁的非移位或移位较小的Ⅳ型骨折患者，当成角<10°可采用闭合复位石膏固定治疗。

辅助固定可用于>2岁的患者，以防止石膏内移位。

年龄>6岁的患者可使用动力髋螺钉、截骨钢板或股骨近端锁定钢板进行固定。

对于<10岁的儿童，应该考虑使用不穿骺板螺钉。

青少年患者应使用经骺板螺钉以增加稳定性。

在放置髋部螺钉之前，应放置额外的导针或螺钉，以防止骨折移位或旋转。

使用髋部螺
钉也应该预先钻孔，因为健康儿童的骨骼坚硬、致密。

五、并发症
据文献报道股骨颈骨折治疗后的总体并发症发生率约为33%[13]。

股骨头坏死是最常见的并发症；其他并发症包括骨骺早闭、髋内翻畸形、骨不连、手术部位感染、脓毒性关节炎、创伤后骨骺滑脱。

（一）股骨头坏死
股骨头坏死是创伤性儿童股骨颈骨折最常见的并发症，发生率为20%~29%[13,16]。

坏死的发生与骨折移位、骨折位置(Delbet Ⅰ、Ⅱ型)和固定方式（石膏固定还是闭合内固定）有关[11,16,17,18]。

有文献报道移位骨折发生骨坏死的可能性是非移位骨折发生骨坏死的9倍[15]。

Delbet Ⅰ、Ⅱ型骨折股骨头坏死的发生率分别是Ⅲ型骨折的14倍和4倍。

有文献根据Delbet分级统计了Ⅰ型股骨头坏死率为38%~50%，Ⅱ型为28%，Ⅲ型为8%~18%，Ⅳ型为5%~10%[17,19,20]。

年龄>10岁也被证明是增加股骨头坏死风险的一个危险因素[13,16]。

切开复位内固定时间与骨坏死发展之间的关系尚不清楚，早期和晚期内固定的骨坏死发生率都较高[2,16,21,22]。

陈广辉等[23]的临床研究得出，骨折解剖复位、坚强内固定可提高儿童股骨颈骨折患者疗效，骨折复位质量与股骨头缺血坏死、骨不愈合及疗效相关；股骨头缺血坏死与螺钉通过骺板、骨折分型相关；与手术时机、关节囊减压、复位方式无关。

股骨头坏死的机制包括血管扭结或直接撕裂，或由于囊内压力增加导致血管填塞而引起的缺血。

从损伤到发生骨坏死的平均时间为7.8个月(2.7~31.4个月)，但骨坏死可能需要长达2年的时间发展[15]。

因此，应密切随访患者，每年拍一次X线片，直至患者达到骨骼成熟[13,16]。

如果在X线片上有骨坏死的早期征象，可以进行MRI检查。

（二）骨不连
骨不连在股骨颈骨折中被定义为骨折治疗4~6个月后无愈合。

据文献报道，在股骨颈骨折的儿童患者中有高达10%的患者出现骨不连，在Ⅱ型骨折患者中最常见，在Ⅳ型骨折患者中最少见[13]。

没有解剖复
位，固定不充分或内固定失败可能是导致骨不连的主要原因。

（三）髋内翻
儿童股骨颈骨折的早期研究指出畸形愈合可导致跛行、股骨髋臼撞击、早期关节炎和进行性残疾。

儿童髋内翻畸形是指股骨颈干角小于120°，是儿童股骨颈骨折的常见并发症，发生率可高达18%[13]。

虽然轻微的髋内翻可以随着成长发育重塑，但是严重的还是需要手术矫形。

（四）骨骺早闭
关于髋部骨折后过早骨骺闭合的报道有很大的不同，发病率从20%~62%不等[13,24,25,26]。

损伤机制一般认为是对血液供应的破坏包括骨折本身或手术时的损伤。

部分过早骨骺阻滞可导致股骨近端髋内翻和髋外翻畸形。

在发育畸形或肢体不等长出现前评估过早的骨骺闭合是困难的；然而，MRI可能有助于发现骨骺损伤，提供更好的预后信息[27]。

股骨近端骨骺贡献股骨总长度的15%左右。

非常年幼的患者，完全骨骺闭合可能导致肢体不等长差异大于2 cm。

这时可能需要后期手术的矫形。

在儿童中股骨颈骨折是一种罕见的损伤，具有潜在的致残性和长期后遗症。

尽管对于儿童股骨颈骨折的处理上存在着关于手术时间、手术治疗方法和内固定选择的争论，但是治疗的目标是保持不变的：实现骨折愈合和解剖复位，避免股骨头坏死。

Delbet分型可以指导治疗方案并对预后进行判断。

临床医生在骨折固定后可能会遇到髋内翻、骨不连和骨骺停滞等情况，因此分析并发症的原因及避免其发生是最为关键的。

儿童股骨颈骨折的治疗原则是在固定可靠、有效前提下，尽可能避免损伤骨骺。

参考文献略。