小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉

第18页，共62页。
快速苏醒?
变量
Group I
BIS 均值
51.8±13.6
BIS off
56.3±15.0
BIS恢复到 70的时间 (min) 4.5±2.4
BIS到 80的时间 (min) 6.3±3.3
BIS到 90 (min)
8.9±4.0
拔管时间 (min)
10.6±3.8
严重躁动 %
1 分娩期宫外治疗（EXIT） 2 孕中晚期开放式宫内术 3 孕期微创手术，即胎儿镜手术
第49页，共62页。
适于胎儿期治疗的先天性疾病
在子宫内或出生后不久对胎儿有生命威胁的，应在胎儿期即进行 治疗。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤样畸形、肺隔离症、 胎儿胸水、梗阻性尿路疾病、双胎间输血综合症、心脏畸形、胎 儿心律不齐、脊髓脊膜膨出或脑积水 可于分娩期宫外治疗的疾病，例如：先天性腹壁异常(脐膨出、腹裂)、
第46页，共62页。
胎儿手术麻醉处理
LOGO
第47页，共62页。
胎儿手术现状
“Fetus as a patient”是国际胎儿学会宣言的标 题，提示以胎儿为对象的诊断和技术将充分开发与 进步。
数据库记录1989年6月至2000年12月共1509例胎儿得
到宫内治疗。
第48页，共62页。
胎儿手术的分类
预防和治疗
手术结束前，丙泊酚 1mg/kg, iv.
Marie A, et al. Anesthesiology, 2007, 107: 733-8.
第41页，共62页。
预防和治疗
▪ 右美托咪啶：0.6ug/kg
躁动发生率30％↓ 苏醒延长50min
0.75ug/kg 躁动发生率80％↓ 苏醒延长120min
第42页，共62页。
预防和治疗
▪ 凯纷：诱导期：1mg/kg ▪ 躁动发生后的治疗：
丙泊酚：1mg/kg
第43页，共62页。
▪ 治疗步骤
现象
预防和治疗
确诊
非药物治疗
swaddle
cuddle
parents
药物治疗
Holzman, RS, et al. Pediatric Anesthesia, Philadelphia,2008
Cravero JP, et al. Anesth Analg, 2003, 97:364 –7.
第39页，共62页。
预防和治疗
手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg, iv.
Balens, B et al. Anesth Analg, 2006,102: 1056-61.
第40页，共62页。
1 = 平静 2 = 不平静但易被安抚 3 = 不易被安抚, 中度躁动或不安 4 = 好斗、兴奋、定向障碍
Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87: 1298–300.
第10页，共62页。
定义和分类
▪ 苏醒期躁动的五级评分:
1 = 迟钝对刺激无反应 2 = 睡眠中但对动作或刺激有反应 3 = 清醒有应答 4 = 哭泣 5 = 需加以控制的打闹行为
第8页，共62页。
定义及分类
苏醒期谵妄
麻醉后苏醒期随即发生的患儿对他/她所处环 境的意识及注意力紊乱，定向力障碍，感知 异常，包括对刺激的高度敏感及过度活跃的
动作行为
Sikich N, et al.Anesthesiology,2004,100:1138–45.
第9页，共62页。
定义和分类
四分评级标准:
先天性消化道畸形、胎粪性腹膜炎
出生后气道可能发生障碍的疾病，如胎儿颈部肿瘤，高位气道梗 阻或者狭窄的胎儿
第50页，共62页。
开放性胎儿手术的麻醉
麻醉前的评估
孕妇麻醉药物过敏 史，检查气管、体 形、体重，胎盘位 置、胎儿心血管功 能
胎儿麻醉前评估 包括超声、超声 心动图、磁共振 和染色体分析
第51页，共62页。
▪ Aouad MT, et al. Acta Anaesth Scand,2005, 49: 300-4.
第28页，共62页。
术后疼痛
▪ 另一方面, 即使没有疼痛或充分镇痛也有
苏醒期躁动发生
Cravero J, et al.Pediatric Anesth, 2000, 10: 419–424.
第31页，共62页。
可能的致病因素
▪ 快速苏醒
▪ 麻醉剂特性
▪ 术后疼痛
▪ 年龄
▪ 术前焦虑
第32页，共62页。
年龄
▪ 3–5 岁学龄前小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动
较氟烷麻醉后更常见 (40% vs 10%)
▪ 学龄儿童中无此区别
Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87:1298 –300.
快速苏醒?
▪ 麻醉后快速苏醒并不一定导致苏醒期躁动
▪ 七氟醚可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂，
机制不明
第20页，共62页。
可能的致病因素
▪ 快速苏醒
▪ 麻醉剂特性
▪ 术后疼痛
▪ 年龄Baidu Nhomakorabea
▪ 术前焦虑
第21页，共62页。
麻醉剂特性
▪ 与氟烷麻醉相比，苏醒期躁动更易发
生在异氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后
▪ 麻醉剂本身的特性可能是促使苏醒期躁
第6页，共62页。
定义和分类
躁动(Agitation)
▪ 定义为需外界加以限制的无目的动作.
-----Kulka PJ, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 335–8.
第7页，共62页。
定义和分类
谵妄(delirum)
▪ 谵妄是一种复杂的精神综合征，包括感觉异常，
幻觉和精神运动性障碍
口 服 可 乐 定
>15min
Tazeroualti N et al. British Journal of Anaesthesia, 2007, 98(5):667-71. 第27页，共62页。
术后年疼痛
▪ 前瞻性双盲研究
▪ 44例 2-6岁患儿
▪ 七氟醚+骶管阻滞 vs 七氟醚+芬太尼
▪ 苏醒期躁动发生率 4.5% vs 59%
▪ 麻醉前给予咪唑安定并不改善术后躁动
Viitanen H, et al.Anesth Analg 1999;89:75–9. Cohen IT,et al. Paediatr Anaesth 2002;12:604 –9.
第38页，共62页。
预防和治疗
手术结束前，小剂量芬太尼1μg/kg, iv.
开放性胎儿手术的麻醉
麻醉前准备：
1
保持手术室内温度为
26℃，准备与孕 妇同血型的红细 胞，为胎儿准备 抗原呈阴性的0型 血红细胞
2
监护仪应有两套脉 搏氧饱和度监测器 和一套动脉血压的 转换器
3
药物：肾上腺素、 阿托品、爱可松、 舒芬太尼、麻黄 素、新福林、安 宝、硝酸甘油、 硫酸镁等
第52页，共62页。
小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉
LOGO
第1页，共62页。
前言
全麻药物发展简史
第2页，共62页。
小儿全麻苏醒期躁动
▪ 苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于
15分钟内自行缓解
▪ 引发自身伤害，敷料、导管脱落 ▪ 家长极度焦虑 ▪ 麻醉医生自觉不满
第3页，共62页。
小儿苏醒期躁动
▪ 定义及分类
▪ 可能的致病因素 ▪ 预防和治疗
第29页，共62页。
术后疼痛
▪ 无疼痛操作, 如MRI、眼部检查也有苏醒期
躁动
▪ 相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手
术未发生苏醒期躁动
Uezono S, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 563– 566.
第30页，共62页。
术后疼痛
▪ 术后疼痛是否为苏醒期躁动的一种亚型?
自己处于一个陌生环境
Davis PJ, et al. Anesthesiology, 1994, 80: 298-302
第14页，共62页。
快速苏醒?
▪ 学龄前儿童从七氟醚 麻醉中快速苏醒被认
为是引起苏醒期躁动的原因
Aono J, et al. Anesthesiology 1997;87:1928 –300.
第35页，共62页。
▪ 眼科 ▪ 口腔 ▪ 候部 ▪ 其它
手术种类
第36页，共62页。
小儿苏醒期躁动
▪ 定义及分类 ▪ 可能的致病因素
▪ 预防和治疗
第37页，共62页。
预防和治疗
▪ 麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动
Lapin SL, et al.Paediatr Anaesth 1999;9:299 –304. Fazi L, et al. A Anesth Analg 2001;92:56–61.
▪ 小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率
第25页，共62页。
术后疼痛
32例 2-9 岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬
太尼维持
Cohen IT, Hannallah RS, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 88-91.
第26页，共62页。
术后疼痛
68例，1-6 岁，包皮环切，吸入七氟醚
第15页，共62页。
快速苏醒?
比较七氟醚和丙泊酚
▪ ASA I or II , 年龄 1–5 岁 ▪ 诊断为视网膜母细胞瘤 ▪ 5% 七氟醚及维库溴铵诱导 ▪ 呼气末七氟醚浓度 2%-4% 或丙泊酚 2mg/kg静
注, 100-400 mcg/kg/min维持
Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 563–6.
开放性胎儿手术的麻醉
两个中心一个整体
第33页，共62页。
可能的致病因素
▪ 快速苏醒
▪ 麻醉剂特性
▪ 术后疼痛
▪ 年龄
▪ 术前焦虑
第34页，共62页。
术前焦虑
▪ 术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关 ▪ 患儿的焦虑评分每提高10分，他们出现明显的
ED症状可能性提高10%
Kain ZN, et al. Anesth Analg, 2004, 99:1648 –1654.
第4页，共62页。
小儿苏醒期躁动
▪ 定义及分类
▪ 可能的致病因素
▪ 预防和治疗
第5页，共62页。
定义和分类
▪ 苏醒期躁动（emergence agitation）
▪ 苏醒期谵妄 (emergence delirium)
▪ 苏醒期兴奋（emergence excitation）
Scott GM, et al. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2006, 25:100-104.
动的原因
第22页，共62页。
麻醉剂的特性
▪ 可能的原因
▪ 麻醉剂对中枢神经系统产生激惹性副作用
▪ 七氟醚降解产物
第23页，共62页。
可能致病因素
▪ 快速苏醒
▪ 麻醉剂特性
▪ 术后疼痛
▪ 年龄
▪ 术前焦虑
第24页，共62页。
术后疼痛
▪ 术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因
▪ 预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动
第44页，共62页。
总结 ▪ 七氟烷吸入全麻迅速快捷 ▪ 小儿苏醒期躁动发生率较高 ▪ 手术结束前可用药物有效预防 ▪ 丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、右美托咪啶为
常用药物
第45页，共62页。
目前存在的问题
▪ 缺乏清晰的定义 ▪ 缺少标准化的评估方法 ▪ 难以区分苏醒期躁动和疼痛 ▪ 全麻药的中枢作用机制不明
35.7(15/42)
Group II 50.9±13.2 54.2±13.7 12.5±4.4* 17.3±5.5* 20.4±4.9* 21.5±5.3*
32.6(14/43)
OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.
第19页，共62页。
▪ 苏醒期躁动的定义是 ≥ 5 分钟时间苏醒期
躁动评分 ≥ 4
第11页，共62页。
小儿苏醒期躁动
▪ 定义及分类
▪ 可能的致病因素
▪ 预防和治疗
第12页，共62页。
可能的致病因素
▪ 快速苏醒 ▪ 麻醉药特性 ▪ 术后疼痛
▪ 年龄
▪ 术前焦虑
▪ 手术种类
第13页，共62页。
快速苏醒?
▪ 溶解度较低的吸入麻醉剂 (地氟醚及七氟醚) ▪ 快速苏醒可能诱发 EA 因为患儿突然醒来发现
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2000.
第16页，共62页。
快速苏醒?
Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 563–6.
第17页，共62页。
快速苏醒?
延迟苏醒
▪ 小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低
苏醒期躁动的发生率
OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.