机械通气的日常管理和护理

皮肤苍白、出现花斑纹、 皮肤苍白、出现花斑纹、四肢 末梢湿冷、 末梢湿冷、毛细血管充盈时间延 长可能存在低血压、休克。 长可能存在低血压、休克。出现 皮下气肿、颈静脉充盈或怒张， 皮下气肿、颈静脉充盈或怒张， 应注意是否发生气胸。 应注意是否发生气胸。皮肤有出 血点、淤斑时，应注意有无DIC 血点、淤斑时，应注意有无DIC 的发生， 的发生，呼吸道如有血性分泌物 及肺部湿性罗音伴呼吸困难加重， 及肺部湿性罗音伴呼吸困难加重， 可能已发生肺出血， 可能已发生肺出血，要及早采取 有效的治疗措施。 有效的治疗措施。
18
6.出入液体量 6.出入液体量
观察尿量的变化，对心力衰竭、 观察尿量的变化，对心力衰竭、 水肿患儿尤为重要， 水肿患儿尤为重要，尿量是反映液 体平衡和心、肾功能的重要指标， 体平衡和心、肾功能的重要指标， 故需要精确记录24小时出入量 小时出入量， 故需要精确记录24小时出入量，以 便及时调整输入液体计划。 便及时调整输入液体计划。
20
7.呼吸道分泌物 7.呼吸道分泌物
仔细观察呼吸道分泌物的量、 仔细观察呼吸道分泌物的量、 颜色、气味、粘稠度等， 颜色、气味、粘稠度等，以判断 肺部感染、出血等情况。 肺部感染、出血等情况。若出现 黄绿色痰液提示有细菌性感染； 黄绿色痰液提示有细菌性感染； 痰液有恶臭提示厌氧菌感染。 痰液有恶臭提示厌氧菌感染。
3
由于机械通气患儿病情危重而且变 化迅速， 化迅速，要求医护人员具有高度的 责任心、灵敏的反应和应急能力， 责任心、灵敏的反应和应急能力， 密切观察病情变化以及对治疗的反 应。严密监测机械通气时患儿生命 体征，及时有效地处理紧急情况， 体征，及时有效地处理紧急情况， 并做好详细记录 。
4
一、观察病情变化 在机械通气过程中应严密观 察患儿神志、精神状态、面色、 察患儿神志、精神状态、面色、 皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动； 皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动； 检查双肺呼吸音、肺部罗音、 检查双肺呼吸音、肺部罗音、心 脏杂音及节律、肝脾大小、 脏杂音及节律、肝脾大小、有无 腹胀及水肿等情况。 腹胀及水肿等情况。
23
应通过仔细的检查明确气管插管 是否在正常位置， 是否在正常位置，发现气管插管 脱位或移位， 脱位或移位，应及时进行处理 。
24
二.呼吸机工作状态的监测
1 .呼吸机参数的调节和 呼吸机参数的调节和 记录 医护人员应熟悉呼吸 机参数的调节， 机参数的调节，完成初 始通气参数设置和患儿 开始接受通气后， 开始接受通气后，动态 观察呼吸力学监测， 观察呼吸力学监测，正 确评估初始通气的有效 并做好记录。 性，并做好记录。
8
根据患儿临床表现，可对呼吸机 根据患儿临床表现， 通气效果作出正确的评估。 通气效果作出正确的评估。在通气 良好的情况下，患儿安静， 良好的情况下，患儿安静，面色红 四肢温暖；自主呼吸无增快， 润，四肢温暖；自主呼吸无增快， 辅助呼吸肌无剧烈收缩； 辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏 适中，左右对称， 适中，左右对称，听诊双肺呼吸音 适度；发绀消失， 适度；发绀消失，动脉血氧分压维 持在正常水平。 持在正常水平。
13
4.皮肤、黏膜及周围循环状况 4.皮肤、 皮肤
注意观察患儿皮肤颜色、弹 注意观察患儿皮肤颜色、 温度，包括皮肤是否红润、 性、温度，包括皮肤是否红润、 苍白、发绀（ 苍白、发绀（要注意辨别发绀 是全身性或四肢末梢性的）， 是全身性或四肢末梢性的）， 皮肤有否花斑纹、黄染、 皮肤有否花斑纹、黄染、出血 点及褥疮，皮肤干燥或湿润、 点及褥疮，皮肤干燥或湿润、 弹性好或差等， 弹性好或差等，特别要注意有 无皮下气肿发生。 无皮下气肿发生。

19
经过机械通气治疗，患儿低氧血 经过机械通气治疗， 症和高碳酸血症得到纠正后， 症和高碳酸血症得到纠正后，心、 肾功能会逐渐改善， 肾功能会逐渐改善，尿量逐渐增 水肿逐步消退。 加，水肿逐步消退。若尿量减少 或无尿， 或无尿，应注意是否存在液体量 不足、低血压或肾功能障碍等。 不足、低血压或肾功能障碍等。 尿量过多，应注意电解质紊乱。 尿量过多，应注意电解质紊乱。
26
2.通气效果评估 2.通气效果评估
在机械通气过程中， 在机械通气过程中，应密切监测 呼吸频率、潮气量、分钟通气量、 呼吸频率、潮气量、分钟通气量、 无效腔与潮气量之比等的变化， 无效腔与潮气量之比等的变化，通 过血气分析来评估机械通气的效果。 过血气分析来评估机械通气的效果。
27
临床上常用动脉血PH、 临床上常用动脉血 、动脉血氧 分压及二氧化碳分压、 分压及二氧化碳分压、动脉血氧 饱和度、氧合指数、肺泡气-动 饱和度、氧合指数、肺泡气 动 脉血氧分压差、动脉血氧分压/ 脉血氧分压差、动脉血氧分压 肺泡氧分压比值等指标评估通气 效果， 效果，以指导呼吸机通气模式的 选择和参数的调整。 选择和参数的调整。尽量以最低 的通气压力、最低的氧浓度， 的通气压力、最低的氧浓度，维 持血气在正常范围。 持血气在正常范围。
7
械通气是否同步。此外， 械通气是否同步。此外，应注意 肺部听诊， 肺部听诊，仔细判断双侧呼吸音 有无改变，有无痰鸣音、哮鸣音。 有无改变，有无痰鸣音、哮鸣音。 若一侧胸廓起伏减弱， 若一侧胸廓起伏减弱，呼吸音减 弱或消失，可能与气管插管过深、 弱或消失，可能与气管插管过深、 过浅，或因气管插管固定不牢、 过浅，或因气管插管固定不牢、 患儿烦躁或翻身等导致气管插管 滑入一侧主支气管或脱管， 滑入一侧主支气管或脱管，以及 并发气胸等有关。 并发气胸等有关。
28
3.保持呼吸机管道通畅 3.保持呼吸机管道通畅
若呼吸机回路管 扭曲、折叠、 扭曲、折叠、受 堵塞等， 压、堵塞等，均 可导致呼吸道阻 力增高， 力增高，影响通 气，呼吸机可出 现高压警报。 现高压警报。
29
若呼吸机回路管道、 若呼吸机回路管道、储水瓶接口 处等漏气，可出现低压警报或PIP突 处等漏气，可出现低压警报或 突 然下降，同样影响通气， 然下降，同样影响通气，患儿可表 现呼吸困难突然加重， 现呼吸困难突然加重，呼吸频率加 机对抗， 快，人-机对抗，血氧饱和度下降。 机对抗 血氧饱和度下降。 有时呼吸机回路管道积水或回路内、 有时呼吸机回路管道积水或回路内、 储水瓶冷凝水过多， 储水瓶冷凝水过多，也是影响呼吸 道通畅的常见原因， 道通畅的常见原因，可表现为机械 通气时管道抖动， 通气时管道抖动，假触发或自动切 机对抗。 换，人-机对抗。 机对抗
16
5.体温 5.体温
新生儿及婴儿机械通气患儿常 被放置暖箱内或开放式抢救台上， 被放置暖箱内或开放式抢救台上， 故应加强患儿体温的监控以及箱温、 故应加强患儿体温的监控以及箱温、 开放式抢救台温度的监控和调节。 开放式抢救台温度的监控和调节。
17
根据病情需要决定体温测量的次 数和部位，一般每2小时测量1 数和部位，一般每2小时测量1次 体温， 体温，将暖箱或开放式抢救台的 温度调至患儿的中性温度， 温度调至患儿的中性温度，维持 腋温36.5—37.0C， 腋温36.5—37.0C，或肛温维持 37.0C。 在37.0C。
机械通气的日常管理和护理
福建医科大学附属三明第一医院 林火仙
1
人工呼吸机基本结构
呼气 电源 高压氧 高压气 减压器 空/氧 氧 混合器 滤湿器
主 机
病人
监测 雾化器 湿化器
2
机械通气作为呼吸衰竭患儿 重要的治疗手段， 重要的治疗手段，挽救了无数危 重患儿的生命， 重患儿的生命，但在使用过程中 也会出现一些并发症，如气漏、 也会出现一些并发症，如气漏、 肺出血、 肺出血、呼吸机相关性肺炎 VAP）、慢性肺部疾病等。 ）、慢性肺部疾病等 （VAP）、慢性肺部疾病等。为 提高治愈率， 提高治愈率，减少机械通气并发 症，积极做好机械通气的日常管 理和监护对取得满意的疗效非常 重要。 重要。
5
同时进行心电监护，包括呼吸、 同时进行心电监护，包括呼吸、 心率、 心率、血压及经皮血氧饱和度监 小时记录1次监测结果。 护，每2小时记录1次监测结果。
6
1.呼吸： 1.呼吸： 呼吸
呼吸是机械通气患儿重点观 察的内容之一， 察的内容之一，除应用心电监护监 测呼吸频率外，还应每隔0.5— 测呼吸频率外，还应每隔0.5—1小 时观察1次呼吸频率、节律、幅度、 时观察1次呼吸频率、节律、幅度、 类型、胸廓的起伏运动、 类型、胸廓的起伏运动、双侧呼吸 运动的对称性、 运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼 吸运动的情况， 吸运动的情况，以及自主呼吸与机
21
若呼吸道分泌物为血性应考虑肺 出血。应注意清理呼吸道分泌物， 出血。应注意清理呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅， 保持呼吸道通畅，一般机械通气 72小时后需留分泌物标本进行细 72小时后需留分泌物标本进行细 菌培养。 菌培养。
22
8.腹部情况 8.腹部情况
患儿使用面罩加压给氧或机械 通气气管插管周围漏气， 通气气管插管周围漏气，易引起腹 部胀气，可经鼻腔或口腔放置胃管 部胀气， 排气。若插管固定不牢固、 排气。若插管固定不牢固、患儿缺 氧躁动或翻身、拍背、吸痰时， 氧躁动或翻身、拍背、吸痰时，造 成气管插管脱位或移位， 成气管插管脱位或移位，
14
此外，还应注意患儿皮肤温度、 此外，还应注意患儿皮肤温度、 动静脉充盈度等。 若皮肤潮红、 动静脉充盈度等。 若皮肤潮红、 多汗、浅表静脉充盈， 多汗、浅表静脉充盈，提示二氧 化碳储留尚未改善。若皮肤、 化碳储留尚未改善。若皮肤、口 唇发绀加重，提示缺氧未改善。 唇发绀加重，提示缺氧未改善。
15
12
若患儿神志转清晰、安静，瞳孔 若患儿神志转清晰、安静， 恢复正常，对光反射灵敏， 恢复正常，对光反射灵敏，则提 示机械通气治疗有效， 示机械通气治疗有效，通气得到 改善。若患儿持续烦躁不安， 改善。若患儿持续烦躁不安，呼 吸急促，或出现意识模糊、 吸急促，或出现意识模糊、肌张 力降低， 机对抗， 力降低，人—机对抗，则说明机 械通气效果差， 械通气效果差，可能为呼吸机参 数调节不当或出现病情恶化。 数调节不当或出现病情恶化。
30
故应及时查找原因， 故应及时查找原因，经常检查呼 吸机回路管道是否完好,接口处 吸机回路管道是否完好 接口处 是否紧密， 是否紧密，并及时倾倒储水瓶的 积水,管道回路如有损坏应尽快 积水 管道回路如有损坏应尽快 更换管道。 更换管道
31
三.呼吸道管理
• 1.保持人工气道的位置正确，每 保持人工气道的位置正确， 保持人工气道的位置正确 班观察，测量插管距门齿的距离。 班观察，测量插管距门齿的距离。 • 2.气囊的压力一定要保持在 气囊的压力一定要保持在 25cmH2O以下，即低于正常的 以下， 以下 毛细血管灌注压， 毛细血管灌注压，每2~3小时给 小时给 气囊放气一次， 分钟/次 气囊放气一次，5~10分钟 次， 分钟
25
日常需要记录的参数： 日常需要记录的参数：吸气峰压 ）、呼气末正压 （PIP）、呼气末正压、呼吸道 ）、呼气末正压、 平均压、呼吸频率、吸入氧浓度、 平均压、呼吸频率、吸入氧浓度、 吸气/呼气时间比值 呼气时间比值、 吸气 呼气时间比值、潮气量及 分钟通气量等。 分钟通气量等。每次调节呼吸机 参数后，均应及时记录。 参数后，均应及时记录
9
2.心率和血压 2.心率和血压
机械通气刚开 始半小时内， 始半小时内，患儿 心率可稍快， 心率可稍快，血压 轻度下降， 轻度下降，随着低 氧血症和二氧化碳 储留的纠正， 储留的纠正，心率 和血压逐渐恢复至 正常范围。 正常范围。
10
如血压明显或持续降低伴心率加 快，要注意患儿周围循环和尿量 情况，及时采取有效措施。 情况，及时采取有效措施。同时 注意有无代谢性酸中毒、 注意有无代谢性酸中毒、血容量 不足、通气不足或通气过度等， 不足、通气不足或通气过度等， 这些因素对心率和血压均有影响。 这些因素对心率和血压均有影响。
11
3.神经系统表现 3.神经系统表现
神经系统表现可以协助判断机械 通气纠正缺氧和二氧化碳储留的效 果，应观察患儿机械通气后的意识 状态、前囟情况、瞳孔的大小、 状态、前囟情况、瞳孔的大小、对 光反射是否迟钝，以及四肢肌张力、 光反射是否迟钝，以及四肢肌张力、 有无抽搐、震颤或激惹现象。 有无抽搐、震颤或激惹现象。