多脏器功能障碍综合征诊治进展课件

历史回顾
■国外：1973年Tilney报告18例腹主动脉瘤破裂术
后因急性肾衰进行血透的病人，相继出现心、肺、 肝等多器官衰竭，病死率90%，命名为序惯性系 统衰竭。1975年Baue观察到创伤、感染所致的多 个器官衰竭的病例，在《Arch Surg》上发表了著 名的“70年代综合征----进行性序惯性多系统器官 衰竭”一文 ，首先提出 了 多 器 官 衰 竭 ( MOF) 这一名称及概念，以后日本、德国、前苏联从不 同角度进行了报道。1991年美国胸科医师学会与 危重病医学会在芝加哥集会，共同倡议将MOF
实质细胞和微血 管内皮细胞死亡
细胞凋亡率增加
MODS
代谢障碍学说
皮质激 素、胰 高糖素 等分解 激素增 多 三羧 酸循 环氧 化产 能障 碍
严重感 染等应 激情况
分解 代谢 亢进
ATP 消耗 增加
来自百度文库
器官 功能 减退
ATP 生成 减少
缺 氧
MOF
发病过程
原发打击 继发打击
（感染、创伤、休克） （缺氧、内毒素、坏死组织）
32.4% 58.3% 85.7%
诊断范围
目前尚不统一。有人认为应将心血管、呼 吸、肾、血液和神经5个器官系统列入统 计范围，也有人提出应包括肺、心血管、 肾、胃肠、肝、血液、代谢、营养和神 经系统等9个器官系统。各器官衰竭的标 准也不一致。
Deitch评估MODS诊断标准




肺：低氧血症，需机械通气支持至少3~5天 肝：血清胆红素≥34.2~51.3μmol/L(2~3mg/dl)或肝 功能试验≥正常的2倍 肾：少尿(≤479ml/d)或Cr≥176.8~265.2μmol/L 肠道：肠梗阻，不能耐受进食超过5天 血液：PT和PTT增加>25%或血小板<(0.5~80) ×109/L CNS: 谵妄，轻度定向障碍 心血管：射血分数下降，或出现毛细血管渗漏综合 症
历史回顾
更名为MODS，从而更加准确地反映了该综合征的进 行性和可逆性的特点。1995年中华医学会急诊医学 分会和中国中西医结合学会急救医学专业委员会也决 定将MOF更名为MODS。
■国内：1986年解放军总医院王士雯教授报道了老年
人多器官衰竭问题，为世界上首先报道。1989年我 校一附院对肺心病的多器官衰竭进行了系列研究，结 果发表于《医师进修杂志》、《医学理论与实践》杂 志等。
受损器官数与病死率的关系
受损器官数 2个 3个 4个 文 献 44%~60% 66%~85% 100% 本 院 28.6% 63.2% 77.8%
5个
100%
衰竭器官与病死率
衰竭器官 文 献 本 院
胃
肾
97.3%
89.6%
84.6%
51.9%
临 床 特 点

年龄越大 ，病死率越高：
年龄与病死率的关系 年 龄（岁） 20~39 ≥50 60~69 70~79 ≥80 文 献 1% 62% 本 院
几个基本概念


菌毒症（Sepsis）：是指仅由感染引起的SIRS。诊断 标准：①必须具有活动的细菌感染的确实证据；②其 余指标同SIRS。Sepsis国内以前译为脓毒症 脓毒性休克（Septic shock）：指严重的菌毒症病人在 给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压，常伴有低 灌注状态或器官功能障碍。既往有的文献将这一过程 称为septic syndrome，由于其概念模糊、含义不清而 建议不用。其诊断标准：⑴感染 / 炎症依据至少具备 2 项：①体温>39℃或 <35℃，② WBC>12×109/L;③阳 性细菌培养；④有感染源。⑵病理生理改变（至少具 备 1 项）：①代谢性酸中毒（ AG>20）;②体循环血管 阻 力 （ SVR）<800dyne.sec.cm-5 ；③ 收 缩 压 <90mmHg超过2小时
Deitch评估MOF的诊断标准




肺：进行性ARDS，并需要PEEP>0.98kPa （10cmH2O)和FiO2>0.5 肝：出现黄疸，且胆红素≥136.8~171μmol/L 肾：肾透析 肠道：应激性溃疡，需输血，无结石性胆囊炎 血液：DIC CNS: 进行性昏迷 心血管：低动力型循环，对强心治疗反应差
多脏器功能障碍综合征 (MODS)诊治进展
人类良性疾病的第一杀手
MODS 是临床常见的危重症， 其特点是发病率高 （美国 2000 年报道，ICU 患者 MODS 发病率达 54%） 、病情凶险、病死 率高，是 ICU 患者重要的死亡原因。尽管近年来对 MODS 的研究不断取得进展， 新的治疗反方法不断出现， 但其病死 率仍高达 30%~90%，一直是急救医学面临的一大难题。美 国危重病医学会报道，美国每年约 75 万重症感染患者，其 中 20 万例死于 MODS，超过了心肌梗塞的病死率，是人类 良性疾病的第一杀手。
治

疗

原则：应按特定脏器全力实行以呼吸、循环和 肾为中心的功能监测，注意全身管理，有条件 者均应进行监护治疗 治疗矛盾：胃肠道出血应用止血药物与诱发心 脑血管闭塞性病变的矛盾，纠正低血容量与心 力衰竭、心律失常的矛盾，肾功能衰竭时透析 与心、脑、肾灌注量的矛盾，使用抗生素控制 感染与菌群失调的矛盾
几个基本概念
1994年欧美专家会议所作的定义及标准为 ■ 感染（infection）：指微生物在体内存在或侵入正常组 织, 并在体内定植和产生炎性病灶 ■全身炎症反应综合征（SIRS）：指任何致病因素（包括 感染性及非感染性）作用于机体所引起的全身性炎症 反应。其诊断标准至少符合下列2项依据：①体温>38℃ 或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或 PaCO2<32mmHg（4.3kPa）；④ 白 细 胞 计 数 > 1 2 ×109/L或<4×109/L或未成熟中性粒细胞>10%
几个基本概念



急性肺损伤 (ALI)：指在感染、创伤等打击后发生的炎 症反应引起的肺部的损害，除了PaO2/FiO2<300mmHg 之外，其余诊断标准同ARDS 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）： 所有ARDS病人都有 ALI，但ALI病人不一定是ARDS 多器官功能障碍综合征（MODS）：是一种在严重感染、 创伤、休克及大手术等原发病发生24小时后，机体同 时 或 序贯 发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的 临床综合征
临 床 分 型



单相速发型：在诱因作用下，于12~36 小时出现MODS 双相迟发型：逐渐发生，有一稳定的间 歇期 反复多相型：在双相基础上，反复多次 发生
预
防
目前，对MODS缺乏有效的治疗手段，故应重点强 调预防。目的是阻止单一疾病 单一脏器功能障 碍 MODS •定期体检 •预防和控制一切感染因素 •细致清创 •骨折的早期固定 •全身代谢支持（包括呼吸循环、液体及能量支 持等）
小 结
MODS 是继发于多种高危疾患的一种恶性发展的病理生理 过程，其演变与全身性炎症反应、代谢异常亢进、各种介质 反应的爆发和蔓延等病理生理特征相关联， 其后果是广泛的 器官功能损害，直到机体死亡。病因治疗是 MODS 治疗的 开始，早期正确的代谢支持是阻止病情发展的关键环节。
谢谢
MODS 诊断 MOF 早期诊断
原发器官损伤 缺血再灌流 组织炎症反应
菌毒症 应激反应
脓毒休克 MODS
MOF
临 床 特 点



患者发生MODS前，器官功能大多良好，一旦 治愈，一般不留器官的永久性损伤，也不转为 慢性。 器官衰竭发生率以心肺最高，DIC最低：心 (25.9%)、肺(23.2%)、脑(16.7%)、肾 (16.4%)、胃 (12.5%)、肝 (2.4%)、DIC (2.1%) 受损器官越多，病死率越高，其中累及肾和胃 的病死率最高：
细胞因子、炎症介质学说
促炎、促细胞愈合 感染 非感染 炎性细 胞活化 释放细胞因子
（TNF-α 、IL-1 等）
损伤内 皮细胞
释放氧自由基 脂质代谢产物等 组织细胞损伤 炎症持续存在
MODS、MOF
微循环障碍、缺血再灌注学说
感染 创伤 休克 等 肾低灌注 急性肾衰 肺低灌注 呼吸衰竭 肝低灌注 肝损伤 心低灌注 心力衰竭、心源性休克、AMI 胃肠低灌注 黏膜糜烂、应激性溃疡 脑低灌注 意识障碍 微循环低灌注 DIC
抗炎性介质治疗的主要对策
介
TNF-α
质
治疗对策
单克隆抗 TNF-α 抗体 可溶性 TNF-α 受体 反义链低聚核苷酸 IL-1 受体拮抗剂 单克隆抗 IL-1 抗体 可溶性 IL-1 抗体 反义链低聚核苷酸 单克隆抗 IL-8 抗体
IL-1
IL-8
抗炎性介质治疗的主要对策
介 质
前列腺素 PAF 白细胞三烯（LTB）
循环 血量 不足
心输 出量 降低
胃肠功能损伤学说
感染 创伤 休克 等 肠道粘膜屏障受损 免疫功能受损 肠道菌丛失调 肠道细菌 及内毒素 转位入血
MODS
凝血系统紊乱学说
细胞 受损 磷脂酰氨基酸由细胞 膜内层转移到外层 激活凝血系统 组织因子与其它因素结合 DIC MODS
细胞凋亡学说
各种 诱因
治疗对策
环氧化酶抑制剂 “双重” 环氧化酶/5-脂氧化酶抑制剂 PAF 受体拮抗剂 LTB4 受体拮抗剂 5-脂氧化酶抑制剂 “双重” 环氧化酶/5-脂氧化酶抑制剂 已酮可可碱
中性粒细胞释放的 毒性介质
内毒素血症的治疗措施
内 毒 素 来 源
感染病灶的细菌 G-杆菌感染抗生素治疗后 肠内细菌及内毒素易位 其他来源的内毒素血症 治 疗 措 施 清除病灶 菌毒并治 保护肠道粘膜屏障， 避免肠道缺 血及营养不良 内毒素单抗， 多克隆免疫球蛋白
诱发MODS的高危因素


不充分的、迟延的复苏 感染病灶的持续性存在 炎症病灶持续性存在 基础脏器功能失常（如 肾衰） 年龄≥65岁 嗜酒

营养不良 肠道缺血性梗死 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质素的应用 肿瘤
发病机制
MODS 的发病机制尚不完全清楚，诸多研究表明，细胞 水平的损伤是其最根本的病理变化 细胞因子、炎症介质学说 微循环障碍、缺血再灌注学说 胃肠功能损伤学说 凝血系统紊乱学说 细胞凋亡学说 代谢障碍学说