中医诊断学之脏腑辨证肝胆病辨证续

中医诊断学之脏腑辨证肝胆病辨证续
中医诊断学之脏腑辨证肝胆病辨证续
六、肝风内动证
肝风内动证是对内生之风的病机、病状的概括。

“内风”所以冠以“肝”，这是由于内风之生成与内脏阴阳失调有关，特别与肝的关系更为密切。

《素问·至真要大论》谓：“诸风掉眩，皆属于肝”。

肝风内动证则是泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有"动摇"特点为主的一类证候。

根据病因病性的不同，临床常见有肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风等不同证候。

有动风表现(震颤、抽搐、麻木、眩晕)。

目属于肝，诸风掉眩，皆属于肝。

为何出现风？不是因为感受外邪。

不是破伤风杆菌，不是风邪引起口眼喎斜，不是过敏引起瘙痒，而是内部病变所致。

风动是一类症状，不是一个症状。

眩、麻、晕、痒、抽搐、震颤(病人可能有全部)。

此为症状、是现象、是后果。

动风的原因：(胃气上逆、肺气上逆是现象后果，可能是寒、热等造成。

可能是风阳、火热、阴血亏虚导致。

动风与肝/目有关。

A 肝阳化风
即肝阳上亢，出现动摇特点。

如头摇，走不稳。

头晕目眩，上实下虚。

即在阳亢基础上譟，易怒，疼目胀痛，面红目赤，手指发麻，讲话不清楚。

【概念】肝阳化风证是指由于肝阳升发，亢逆无制所导致的一类动风证候。

多由情志不遂，气郁化火伤阴，或素有肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢日久，亢极化风，从而形成本虚标实、上实下虚的动风之证。

本证以平素即有头晕目眩等肝阳上亢之状，而又突见动风之象，甚或
卒然昏倒，半身不遂为辨证依据。

【临床表现】眩晕欲仆，头摇，或见头痛，或见肢体震颤，项强，或见语言謇涩，手足麻木，或见步履不正，或见舌红，苔白或腻，脉弦细有力，甚或突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣，口眼喎斜，半身不遂，舌强不语。

古人有一说法，大姆指发麻，三年之内必有大风。

甚至风阳暴动。

即严重时突然刮颱风龙捲风似的昏仆，口眼喎斜，半身不遂，舌强语謇。

(原来有阳亢症状，突然昏倒了)
机理：肝阳素亢，阴液不足，阴不潜阳，因而上实下虚，气血逆乱于上，上冲巅顶，把巅顶血管冲破即现大风。

辨证依据：常见眩晕，麻木，震颤、头目刺痛，面红目赤，急譟易怒。

风阳暴动也是原有头目胀痛，头重脚轻，烦譟易怒基础上，突然出现昏仆、歪斜不遂。

B 热极生风
【概念】热极生风证是指由于邪热炽盛，伤津耗液，筋脉失养所表现的动风证候。

在卫气营血辨证中，归属血分证。

多见于外感温热病中，因邪热亢盛，燔灼心肝二经所致。

本证以高热兼见动风之象为审证要点。

【临床表现】高热，或见烦躁，躁扰如狂，神志昏迷，或见手足抽搐，颈项强直，两目上视，甚则角弓反张，牙关紧闭，或见舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。

高热情况下出现抽搐 (影响了神明)。

(1) 热极 (2) 神昏 (3) 抽搐 (此不是震颤或蠕动或麻木或晕眩，而是手足强直性的抽搐。

角弓反张，两目上视，牙关紧闭。

机理：热盛伤及神明。

机制(较难解释)，热盛耗伤津液，肝主筋(抽搐是筋的问题)，筋脉失养，但此须长时间(不甚合理)。

可能是”神志昏迷，不能正常主管肢体的活动，且筋若因缺津液失养，应不是强直性的。

应是蠕动、震颤较合理。

因有强大的力量，应属实证。

C 阴虚动风
【概念】阴虚动风证是指由于阴液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。

多因外感热性病后期，阴液耗损，或内伤久病，阴液亏虚，致使筋脉失养而成。

本证以手足蠕动、眩晕等动风症状兼有阴虚之表现为审证要点。

【临床表现】手足蠕动，眩晕耳鸣，潮热颧红，口燥咽干，形体消瘦，舌红少津，脉细数。

阴液不足之后所出现的动风。

阴虚则阳亢，虚热内生。

表现：(1) 动风：震颤、蠕动、麻木(痒)为主。

和热极生风，肝阳化风(尤其是风阳暴动)不太一样。

此为手足震颤、蠕动。

手指张合没有力量。

或有肢体抽筋(少见)。

眩晕。

(2) 一定有阴虚证。

(阴虚在先，为基础)
机理：筋脉失养，筋脉挛急，多半病久体弱，有阴虚内热。

D 血虚生风
【概念】血虚生风证是指由于血液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。

多见于内伤杂病，因久病血虚，或因急性、慢性失血，而致营血亏虚，筋脉失养所致。

本证以肢麻振颤、眩晕等动风症状，兼见血虚的表现为审证要点。

【临床表现】手足震颤，肌肉瞤动，肢体麻木，眩晕耳鸣，面色无华，爪甲不荣，舌质淡白，脉细弱。

筋脉失养，血液不能濡养筋脉而成。

表现：(1) 动风，和阴虚的动风较类似。

眩晕、肢体震颤、麻木。

有时可感觉到肌肉在那裡颤动(所谓肌肉瞤动)或皮肤瘙痒。

(2) 血虚的表现。

辨证依据：
(1) A, B 属实证，C, D 属虚证。

(2) 肝胆化风─以眩晕、头目胀痛、头重脚轻，譟怒为主；此基础
上出现的动风(麻木、晕倒)
(3) 热极生风─湿热证为基础，出现抽搐生风。

(4) 阴/血虚生风─皆可出现震颤，麻木，蠕动，头晕眼花(虚性动风)阴虚色红，血虚色白。

前三者皆色红。

动风─除了肝病可生风(肝风内动)，脾虚也可以生风。

《素问?至真要大论》“诸风掉眩皆属于肝”。

俗称之慢惊风，慢脾风，显然脾也可以动风，病情慢，病位在脾。

(脾阳气虚，土崩木摇)
经常见小孩子缺钙(轻微)容易抽搐。

缺钙既不是血虚，也不是阴虚，更不是肝阳肝火，缺钙是吸收不良。

久病病人脾胃功能差。

小孩极端亏虚时，全身现疳积。

(皮包骨，很瘦，气血很虚，有动风表现。

古医书称之为“马脾风”。

肝风四证鉴别
七、肝胆湿热证
【概念】肝胆湿热证是指由于湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职所表现的证候。

多因感受湿热之邪，或嗜食肥甘，湿热内生，或由脾胃纳运失常，湿浊内生，土壅侮木，致使湿热蕴阻肝胆所致。

由于肝胆位居中焦，故在三焦辨证中属中焦病证范畴。

本证以胁肋胀痛，厌食腹胀，身目发黄，阴部瘙痒及湿热内蕴征象为审证要点
【临床表现】胁肋灼热胀痛，或见口苦，或见厌食腹胀，泛呕，大便不调，或见小便短赤，或见寒热往来，身目发黄，鲜如桔色，或带下色黄秽臭，阴部瘙痒或阴囊湿疹或睾丸肿胀热痛，或见舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

八、寒滞肝脉证
【概念】寒滞肝脉证是指由于寒邪侵袭，凝滞肝经，表现以肝经循行部位冷痛为主症的证候，又称寒凝肝经证，简称肝寒证。

本证以少腹、阴部、巅顶冷痛，脉弦紧或沉紧等为审证要点。

【临床表现】少腹冷痛，阴部坠胀作痛，或阴囊收缩引痛，或见巅顶冷痛，或见得温则减，遇寒加甚，或见形寒肢冷，或见舌淡苔白润，脉象沉紧或弦紧。

九、胆郁痰扰证
胸胁闷胀，善太息，或头晕目眩，口苦，呕恶，或见舌红，苔黄腻，脉弦数。

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肝病小結
肝風內動包含四個。

另還有肝膽濕熱，很常見，放入合病中講。

肝病範圍複雜。

五方面的疏泄，藏血，筋，目，肝經所行部位。

症狀也複雜。

(1)情志譟怒，抑鬱，(2)肝經部位，(3)動風，(4)眼睛，(5)血經，常與肝有關。

特點：肝病最雜，範圍廣，肝氣鬱結變化症很多。

(犯脾、犯胃、肝氣上逆，上亢，肝鬱化火，氣滯血瘀，肝風。

原因至少有四，寒滯的部位多：少腹、陰器、乳房、巔頂。

Note: 歷來公認最擅長治肝病者；王旭高。

歷來公認最擅長治脾病者；李東桓。

歷來公認最擅長治腎病者；張景岳。

王旭高：“肝氣、肝風、肝火，三者同出異名。

肝氣易鬱、肝陽易亢、肝風易動，...，可以乘脾侮脾，乘胃沖心犯肺。

挾寒挾痰，本虛標實，種種不同。

疏肝，理肝，調肝，柔肝，瀉肝，清肝，伐肝，滋肝，...好像有19 種之多。

疏肝，清肝，用龍膽瀉肝湯。

滋陰即柔肝。

《柳州醫話》’肝病猶龍，變化莫測。

”
魏玉璜：肝為萬病之賊。

＊肝病實證多，肝氣鬱結，肝火熾盛，肝陽上亢，肝風內動，寒滯肝脈，肝經濕熱，肝血瘀阻。

（氣火風陽寒濕瘀）
＊虛證相對少：肝陰虛，肝血虛。

(臨床病人也是實證多）
* 有無肝陽虛，或肝氣虛，有爭議。

古書提到肝氣，肝陽虛，目前習慣上不用肝氣虛，肝陽虛的詞。

* 熱證多見，寒證少見。

只有寒滯肝脈屬寒證。

沒有虛寒。

特點：肝氣易鬱，肝陽易亢，肝陰/血易虛，肝風易動。