功血治疗及病例ppt课件

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病例一
处理： 手术？ 药物？ 后续怎么办？肌瘤怎么办？
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病例一
分析：
患者45岁，月经紊乱一年----围绝经期
阴道不规则出血20天-----出血原因：肌瘤？AUB-O？
结合超声检查，考虑子宫肌瘤引起出血的可能性小
出血原因：AUB-O
排卵障 碍
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病例一
治疗： 黄体酮针20mg，肌注，每日一次，5天 用药期间仍少量出血，停药后月经来潮，5天干净
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随访
2016年2月，随访 无明显围绝经期相关不适症状 超声检查：子宫肌瘤多发，最大3.5cm左右，内膜4mm 常规体检：无明显MHT（激素替代）禁忌症 治疗：补佳乐1片口服+更换曼月乐环
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➢ 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量 ➢ 维持量治疗直至血止后20天停药 ➢ 同时补铁以纠正贫血 ➢ 当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退
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注意事项-内膜修复法
➢ 对于Hb<50g/L，一般情况差，出血发生在短期内，需先进行 凝血功能方面的全面检查，或先给与400-800ml的新鲜血浆 以补充丢失的凝血因子。
➢ 诊断功血首先排除器质性疾病导致的异常子宫出血
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➢ 除外器质性疾病导致的异常出血 月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血：判断严重程度 盆腔B超：排除其他疾病，了解内膜厚度 内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等 诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过 12mm；大于40岁
✓ 撤退出血量较多，必须向患者交代清楚
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目的：
子宫内膜修复法
给予足量雌激素
使所有子宫内膜处于同步增殖生长
螺旋小动脉关闭
止血快，一般4-6小时
适用于血色素低于70g/L或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者
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内膜修复法
➢ 戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，8-6小时一次
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绝经过渡期无排卵功血-需注意
➢ 绝经过渡期：内膜病变高发年龄段 ➢ 止血：首先考虑刮宫止血；明确诊断后制定激素治疗方案 ➢ 内分泌治疗：孕激素为主，止血、调经、增生症内膜转化
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有排卵型功血的治疗
➢ 经间出血的治疗
排卵期出血 经前出血 经后出血
➢ 月经过多的治疗
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月经周期间出血
➢ 建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确 出血类型，排除器质性病变，再进行干预
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功能失调性子宫出血分类
功能失调性子宫出血
无排卵型功血 70-80%
有排卵型功血 20-30%
青春期20%
绝经过渡期50%
月经过多Βιβλιοθήκη .经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血
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功血诊断要点
➢ 功能性子宫出血临床诊疗指南 功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内 分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系 统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的神经内分 泌调控异常
卵巢 激素
雌激素
孕激素
宫
内
膜
卵巢
卵泡
黄体
天内数膜
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正常月经的发生
大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动
卵泡发育与排卵
正常月经
雌激素作用于子宫内膜产生 增殖期变化
周期：21-35天 经期：2-7天
孕激素使子宫内膜转化为分泌期
平均失血量：2060ml
卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激 素水平下降，子宫内膜失去支持
绝经过渡期
有易栓症、血
栓倾向妇女，
不宜使用避孕
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药
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➢ 辅助治疗 ✓ 一般止血药：氨甲环酸，止血敏，维生素K等 ✓ 丙酸睾酮：对抗雌激素，协助止血 ✓ 矫正凝血功能：严重出血时 ✓ 纠正贫血：补铁、叶酸，必要时输血 ✓ 抗炎：出血时间长，合并感染
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止血后的周期
✓ 孕激素后半周期疗法：10-14天，3-6周期 ✓ 口服短效避孕药：3-6个周期 ✓ 雌孕激素序贯疗法 ✓ 左炔诺孕酮宫内缓释系统 : 子宫内膜厚患者
➢ 需反复检查是否有血液系统疾病，如隐匿性血小板无力症等， 或除外妇科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等，甚 至妊娠的可能性。
➢ 止血后，减量过程中，每次减量不得超过之前24小时总量的 1/3，否则，容易引起再次出血，如发生，需恢复原用量。
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子宫内膜萎缩法
内膜萎缩法： ➢ 适于：EN较厚，血色素低或一般状况不宜行黄
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无排卵型功血治疗
青春期功血： 目标：止血、调整周期 促进排卵（有生育要求）
围绝经期功血： 目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长
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无排卵型功血的止血
➢ 内分泌止血： —子宫内膜脱落法 —子宫内膜生长修复法
—避孕药 —子宫内膜萎缩法 ➢ 手术止血：刮宫 ➢ 其他止血方法
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子宫内膜脱落法
体酮撤退止血者 ➢ 方法：
✓ 孕激素：如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后 可逐渐减量维持，连续20+天
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第三代口服避孕药
可达到类似于内膜萎缩法中的部分作用 达英-35、妈富隆等，2-4片/d×3天，减量2片 /d×3，减量1片/d，共20+天左右，血色素正常 时，停药来月经 注意： 减量类似于内膜修复法中雌激素的减量模式 止血效果好，方法简单。 适用于任何年龄的妇女：青春期、育龄期、
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➢ 鉴别有无排卵及无排卵的原因 BBT 出血前5-9天孕酮水平 子宫内膜病检
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➢ 无排卵型功血 ✓ 青春期 ✓ 绝经过渡期
➢ 有排卵性功血 ✓ 经间出血 ✓ 月经过多
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出血原因： 卵巢 激素 内膜
无排卵型功血特点
不排卵 单雌激素 增殖
无黄体 无孕激素
无分泌期
无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！
15年前行绝育术，无血液系统疾病史
妇科检查：
外阴（-），阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈光，无
接触性出血，宫内内口见少量暗红色血液流出；宫体前位，
增大如孕3月大小，可及质硬结节样凸起，无压痛；双附
件区未及明显包块
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病例一
查B超：内膜厚8mm，子宫多发肌瘤，位于肌壁间及浆膜下， 较大一个位于前壁，4.2cm*3.7cm*4.6cm，另一个较大位于 宫底部，3.8cm*3.6cm*4.3cm，宫腔内未见异常回声 血常规：112g/l，HCT：0.34 尿妊娠试验：（-）
➢ 围排卵期出血：对症止血 ➢ 黄体期出血：出血前补充孕激素或HCG，早卵泡期氯米芬改
善卵泡发育及黄体功能 ✓ 有生育要求，用克罗米芬可改善黄体功能 ✓ 无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激
素
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月经过多的治疗 月经过多可从主观或客观方面来定义
客观标准：
主观判断标准：
每个周期的MBL≥80ml 在生育年龄出现的数 个规周期的月经出血过多
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后续治疗： 子宫肌瘤手术？ 调月经周期？
病例一
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病例一
本例患者特点 多发肌瘤、4cm左右、未累及内膜 治疗： 定期用孕激素撤退调月经 3个月后，宫内放置曼月乐环
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随访
2014年，来院随访 患者一年无月经来潮，伴潮热、出汗明显 超声检查：子宫肌瘤多发，最大仍4cm左右，内膜5mm 查性激素：FSH：69 U/L，LH：44 U/L，E2：24pg/ml 治疗：补佳乐1片口服 1个月后随访，症状明显缓解
➢ 手术治疗：子宫内膜去除，子宫全切
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小结 ➢ 正确判断功血类型：
✓ 问诊月经四要素 ✓ 确定出血模式 ➢ 规范诊断流程 ➢ 恰当选择性激素治疗方案 ✓ 无排卵 ✓ 有排卵
耐心：倾听 细心：分析 精心：选择
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病例一
患者，吴**，45岁，2010年8月就诊
因“月经紊乱1年，阴道不规则流血20天”就诊
而脱落
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FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统PALM-COEIN系统
PALM：存在结构变化、可采用影像学或组织病理方法观察 检查
➢ 宫腔息肉（AUB-P） ➢ 子宫腺肌症（AUB-A） ➢ 子宫平滑肌瘤（AUB-L） ➢ 恶性肿瘤和不典型增生（AUB-M）
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COEIN是非结构性的异常
凝血异常的全身性疾病（AUB-C） 排卵障碍（AUB-O） 子宫内膜功能原因（AUB-E） 医源性因素（AUB-I） 未分类（AUB-N）
经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多 量>80mlde 女性会认为自己月经正常
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月经过多的治疗
➢ 药物治疗（一线治疗） ✓ 要求避孕者内膜萎缩治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐） 孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通 10mg/次，Bid*20天 COC ✓ 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏）
功能失调性子宫出血 的治疗
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概述
功血的分类 功血诊断要点 功血的性激素治疗选择 病例学习
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中枢皮层
？ 下丘脑
生 殖
垂体促性腺激素释放激素(GnRH)
内
分
垂体
泌
轴
FSH 促性腺激素 LH
雌激 素
孕激素
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3
基础
基
体温
础
月经 卵泡期
排卵期 黄
体 温 、
体期月经 垂体 FSH
LH
激
激素
素
水
平 与 子
➢ 适于：血色素≥80g，生命体征平稳
➢ 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称“药物刮 宫法”
➢ 方法：
（1）黄体酮20~40mg/日 肌注×3~5天
（2）地屈孕酮：10mg/次，Bid，10天
（3）微粒化黄体酮胶囊：200mg~300mg，QD，10天
➢ 注意：
✓
黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止