第一跖楔关节融合在（足母）外翻治疗中的原理及其疗效分析

第一跖楔关节融合在躅外翻治疗中的原理及其疗效分析
资料与方法
１．一般资料：２ｌ例患者，患足２１足，均为女性，平均年龄６０．３－－＋９．６岁（４６—７１岁），术前均有明显的转移性跖骨头下疼痛症状，且术前Ｌｅｅ氏法检查均示第一跖楔关节均有过度活动，负重时足横弓塌陷；２１足均行改良Ｌａｐｉｄｕｓ手术，术后平均随访时间１．５５±０．４８年（１—２．５年），正常对照２ｌ例，２１足。

届母外翻的诊断标准：第１、２跖骨间角（ＩＭＡ）≥１０。

或Ｆ母外翻角（ＨＶＡ）≥２０。

以及有较明显Ｆ母外翻畸形或伴有躅囊炎表现者。

２．摄片及测量方法和ＡＯＦＡＳ
采用影象学检测方法（Ｘ线检查）。

影像学检查：患者术前术后均摄足部负重正位片和非负重及负重位的侧位片，正常对照者摄非负重及负重位的侧位片。

２．１负重正位ｘ线片：受试者站立于ｘ线片盒上，膝关节伸直，小腿垂直于地面，Ｘ线投照方向与人体纵轴成１５。

，球管距ｘ线片盒１ｍ．若单足摄片中心光束对准足舟骨外侧部；若双足摄片则中心光束对准两块足舟骨之间。

摄片条件为５０ｋＶ，６ｍＡｓ。

２．２Ｘ线侧位片：定制木制ｘ线片盒固定架，使ｘ线片盒直立，被测足内侧紧贴Ｘ线片盒。

非负重位时取单足（非被摄足）站立位，髋、膝伸直，小腿与地面垂直，为维持平衡，可手扶支撑物，被摄足不负重。

球管距ｘ线片盒ｌｍ，投照方向与地面平行，中心光束对准骰骨上缘。

摄片条件为５０ｋＶ，６ｍＡｓ。

负重位时也取单足（被摄足）站立位，我们要求被摄者将重心移至被摄足，取足跟略离地位（模拟步态周期中跟离地相初始期），其他条件一致。

图一３非负重及负重位侧位片
２．３测量手术前后患者负重正位片上的躅外翻角（ＨＶＡ）及第一、二跖骨间角（ＩＭＡ）．
２．４测量患者以及正常对照组负重ｘ线侧位片上的内弓顶角和前弓角。

内弓顶角：跟骨最低点与距骨头最低点连线和第一跖骨头最低点与距骨头最低点连线于距骨头最低点处的交角，国人正常值１１３。

一１３０。

；
前弓角：第一跖楔关节最低点与第一跖骨头最低点连线和跟骨最低点与第
一跖骨头最低点连线于第一跖骨头处的交角，国人正常值１３。

以上。

图－４负重位侧位片（内弓顶角及前弓角）
２．５结合所摄ｘ线片，分别作跖楔、楔舟及舟距关节各自相对关节面的切线并测量两切线夹角（单位：度），取各关节负重前后该角度变化值作为关节活动度考量值（单位：度）。

２．６美国足踝外科协会躅趾一跖趾一趾间关节评分系统（ＡＯＦＡＳ）：患者手术前后均予评分（详见附录）。

３．手术方法
患者仰卧，单足手术采用跟骨阻滞麻醉，双足采用连续硬膜外阻滞麻醉，踝上方橡皮止血带止血。

第一跖趾关节畸形采用常规软组织手术（改良Ｍｉｃｂｒｉｄｅ手术），包括外测关节囊松解，躅内收肌切断，内侧骨赘削除，内侧关节囊的紧缩。

对于伴有第二趾锤状趾畸形病例，另附加锤状趾矫形术。

显露第一跖楔关节，刮除关节软骨，截除关节下外侧部分骨质，使第一跖骨能够较方便地下压外移。

清理完毕第一跖楔关节后，于第一跖骨内侧面偏下位置攻入一枚克氏针，攻穿两层第一跖骨皮质。

而后向上抬克氏针尾端，也就是使第一跖骨旋后，纠正第一跖骨头的旋前畸形。

将第一跖骨置于理想位置，将克氏针攻入第二跖骨固定矫形位置。

将第一跖骨头削除的骨赘修整后植于第一跖楔关节间隙。

选择合适大小的ＡＯ＇‘ｒ’形钢板，安放于第一跖楔关节的偏内侧面，螺钉固定。

术毕，患足石膏固定，术后１４天拆线，石膏固定６周，随后进行２周部分负重。

常规定期随访。

讨论
１．足纵弓与躅外翻畸形
随着趵外翻畸形的不断进展，患者往往会出现足纵弓塌陷甚至扁平足，在我们选择的改良Ｌａｐｉｄｕｓ手术患者组（术前均以Ｌｅｅ式法评估第一跖楔关节过度活动）与正常对照组涉及内弓顶角及前弓角的比较分析中，我们明确了这种畸形的确发生了。

图一５Ｌｅｅ氏法检查第一跖楔关节活动度
足纵弓的形态是由足部骨骼上宽下窄的特有形状决定的，但其维持却依赖于强大的足部韧带，足外肌对足纵弓提供动力支持。

众多的骨间韧带将足骨牢牢地连接在一起，为足提供了良好的局部稳定性。

许多学者对于这些足纵弓的支持结构作了研究分析。

Ｍｉｚｅｌ“１顺序去除尸体足的皮肤、跖底筋膜、肌肉、肌腱和第一跖楔关节的跖侧韧带，直到切除跖侧韧带才观察到第一跖骨的背侧移位，切除后，平均第一跖骨的背侧移位是５．９ｕｒｎ，作者认为在正常个体第一跖楔关节是缺乏运动的，第一跖楔关节的跖侧韧带是稳定第一跖楔关节的主要结构，起到避免在负重时第一跖骨背屈的作用。

另有研究表明脚切断跖筋膜，足纵弓的稳定性将会降低２５％。

跖筋膜可以拉紧足纵弓的前后两端，阻止足纵弓前后柱的分离。

相邻的跖筋膜及其与跖骨头处的跖深横韧带相互交织，组成强大的筋膜一韧带系统，维持足弓的三维形态。

所以可能跖筋膜的存在对于术后继发的临近关节负重增加也是一个重要的缓解因素。

跖筋膜的紧张除能稳定各跖列外，还能维持跟骨的正常解剖关系。

跗外翻患者由于跖筋膜的松弛往往会引起跟骨位置的变化。

ＴａｎａｋａＹ。

１等研究表明躅外翻足的踝关节及距下关节存在外翻。

足纵弓的塌陷也与躅外翻的某些症状密切相关。

顾湘杰等认为Ⅲ躅外翻足
复旦大学华山医院七年制硕士研究生毕业论文
内侧纵弓塌陷，可导致第一跖骨头负荷减少，第二、三跖骨头负荷增加，前足弓的负荷外移，从而引发转移性跖骨头下疼痛。

正常步态周期中跟骨触地前ｇ母趾背伸，第一跖骨跖屈，足纵弓有所抬高，随着步态发展至全足负重时，足纵弓呈现生理性塌陷。

在这个过程中，足纵弓高度的变化有助于吸收足底的震荡，缓减足部所受应力，使足底压力分布均匀。

一旦蹰外翻足由于第一跖列解剖异常，导致足纵弓的这种动态变化及跖筋膜的绞盘样作用减弱甚至消失，在行走过程中增加了足底所受的冲击力，加上第一跖列负重功能减弱，使外侧跖骨头在步态周期中过早、过度负重，同时随负重时间延长，产生胼胝痛等一系列前足症状。

图＿６转移性跖骨头下疼痛
许多学者也认为随着病程的发展多数ｇ母外翻患者会发生内侧纵弓的塌陷。

Ｋａｌｅｎ等“１发现青少年ｇ母外翻患者中平足的发生率比普通人高２４倍。

Ｋｏｍｅｄａ旧等发现ｇ母外翻患者的内侧足纵弓明显较正常人低（Ｐ＜０．０１）Ｅｕｇａｃｅｅｔａｌ”１发现内侧纵弓塌陷和第一跖骨内翻以及ＩＭＡ增大之间有线性相关关系。

Ｋｌａｕｅｅｔａｌ”１的研究认为症状性的蹰外翻畸形与第一跖楔关节跖骨的过度背屈有直接关联。

但是也有一些学者如Ｋｉｌｍａｒｔｉｎ叫等及Ｓａｒａｇａｓｄｅｎｇ““等指出躅外翻足与正常足的足纵弓无明显差异。

马听“”等在三维影像学研究中发现躅外翻足中也存在着足横弓塌陷。

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过度活动的重要因素。

还有１９７４年，Ｉｔｌｍａｉ＇ｌ“”认为第一跖骨的旋前与内侧纵弓降低有关，并导致第一跖趾关节轴线偏移、Ｆ母趾外翻外展。

有学者认为“”躅外翻发生跟骨外翻同时常可伴有胫骨内旋和前足外翻，足内侧结构的负重增加可达２２９６，外侧结构负重减少。

缺乏跖筋膜支持的内侧纵弓过度负重；同时由于跟骨外翻、足旋前、足纵弓向内侧倾斜，使跟舟足底韧带相对于距骨头向外上移位，削弱了对距骨头的支持作用，导致内侧足纵弓受压塌陷和负重功能减弱。

另外，跟骨外翻时不但跟腱相对于踝关节轴线外移，而且跟骨倾斜角变小，亦可加重足纵弓的塌陷。

至于常见的锤状趾畸形，有学者“”认为发生机制是由于外侧跖骨头曲率半径较小，又没有籽骨作为支点，故绞盘样机制较弱；另外由于跖筋膜的外侧束较薄弱，当跖骨头长期受较大的负荷时，跖筋膜被逐渐拉伸变薄，甚至发生中央部的纵行撕裂。

跖板随近节趾骨向远端移位，致跖筋膜的分支偏离跖骨轴线，削弱了对趾骨的稳定作用，再加上蹰趾的挤压，导致锤状趾的发生。

足母外翻锤状趾的发生可能是内侧足纵弓前部以及前足横弓塌陷，负重区外移，导致外侧跖垫疲劳及Ｆ母趾挤压的结果。

第一跖列对于整个步态周期有着重要的作用。

第一跖列由内侧楔骨与第一跖骨组成，活动由舟骨一内侧楔骨，内侧楔骨一第二跖骨基底，内侧楔骨一第一跖骨基底之间关节的活动组成。

它的活动性是步态周期中足部功能的重要部分，是前后足之间联系的枢纽。

第一跖列与正常步态周期中距下关节旋转、跗中关节锁定与解锁、前足稳定有力的推离息息相关。

Ｈｉｃｋｓ。

’描述了一个第一序列的运动轴，它与矢状面与冠状面分别成４５度倾斜，从足的中背侧至第三跖骨基底至舟状骨结节，运动的方向被表述为包含旋后一内翻和旋前一外翻），总的活动度是２２。

±
８。

图一７躅外翻患者失去第一跖列正常对线
正常绞盘样机制严重削弱
目前对于第一序列各关节活动的研究由于尸体标本以及试验方法的差异，结果常常差别很大。

Ｋｅｌｓｏｃｔａｌｏ“的尸体标本实验（实验中只允许距舟关节、楔舟关节和第一跖楔关节活动）显示第一序列的平均矢状面上的活动是１２．３８±３．４ｍｍ，冠状面上的平均活动度是８．２３。

±４．１２。

矢状位上每移动ｌｍｍ冠状位上移动０．７７。

±０．３３。

，大约是ｌ：１。

Ｓａｆｆｏｅｔａｌ。

１认为正常第一序列的运动主要来源于楔舟关节，它提供了９０％第一序列的运动，进一步作者认为正常第一序列活动的第二来源是第一跖楔关节，它提供了约１０％的第一序列的活动。

ＯｕｚｏｕｎｉａｎａｎｄＳｈｅｒｅ彤州的研究显示楔舟关节的总的背屈和跖屈是５．０。

±４．０。

，第一跖楔关节是３．５。

±１．９。

总的旋后和旋前在楔舟关节是７．３。

±３．０。

，第一跖楔关节是１．５。

±１．１口。

作者总结说第一跖楔关节有微小运动发生伴随着楔舟关节的主要活动。

Ｒｏｌｉｎｇｅｔａｌ“１的研究显示足内侧柱的总的矢状位活动度是６．４。

士０．５。

，距舟关节提供了９％的运动。

楔舟关节提供了５０％的运动，第一跖楔关节提供４１％的内侧柱活动。

Ｐｈｉｌｌｉｐｓｅｔａｌ“”认为楔舟关节的跖届运动是显著的包含了行走时推进相第一序列的大部分跖屈。

但是Ｗａｎｉｖｅｎｈａｕｓ和Ｐｒｅｔｔｅｒｋｌｉｃｂｅｒ‘矧认为拥有紧密韧带的第一跖楔关节的运动几乎是不可能的，然而他们提出在第一跖楔关节跖侧韧带病理性退变后，第一跖骨的背侧移位可以发生往往伴有外翻。

而且他们认为所有其它的在冠状面，水平面和矢状面上的运动可以忽视或者是这种背移运动的结果。

图一８足有限元技术
近来各种新技术的出现对于躅外翻足生物力学的研究带来了新的希望。

各种研究已经表明足部有限元模型可以对足底软组织厚度、硬度及钢度带来的生物
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力学变化进行研究。

王旭等㈣通过建立足部有限元模型及应力加载，分析第一跖列的空间位置变化与Ｆ母外翻的关系，研究结果显示当正常足负重时，内侧纵弓发生三维运动，向内侧、跖侧移位，一般以舟骨最为显著。

而近节蹰趾发生内收、躅趾端发生外展的运动趋势，导致Ｅ｛｝趾相对于第～跖骨发生外展，当第一跖列不稳时会导致第一跖骨的内收、近节Ｆ母趾趾骨的外展。

随着反复步态周期反复应力作用，支持结构力量越来越弱，当不能再维持关节结构的正常位置时必将会产生躅趾外翻畸形。

可见包括第一跖列对线破坏、绞盘机制失效导致第一跖骨失稳，第一跖楔关节形态，肌腱止点先天畸形等多种因素使得第一跖楔关节不堪负荷，随着时间的推移其跖侧韧带发生病理改变导致其限制背伸作用大幅削弱，关节过度活动。

３．改良Ｌａｐｉｄｕｓ手术与ｇ母外翻
我们选择的手术病人往往有较明显的足弓功能性塌陷，Ｌｅｅ氏法第一跖楔关节松弛，严重的转移性跖骨头下疼痛等症状。

根据我们对手术前后患者影像学资料的配对对比分析，术后患者足弓得到有效重塑，术后正常负重行走后被融合的第一跖楔关节附近关节（楔舟关节，舟距关节，第一、二楔骨间角）未发现过度活动，手术前后ＡＯＦＡＳ评分也提示不论在外形还是功能上改良Ｌａｐｉｄｕｓ手术均取得了较好的稳定的效果。

图－９功能性足纵弓塌陷
国外已经有改良Ｌａｐｉｄｕｓ手术后持续地内侧柱过度活动的报道，ＭｃＩｎｎｅｓａｎｄＢｏｕｃｈｅ“矧对３２个做过改良Ｌａｐｉｄｕｓ手术的足进行了一个关于内侧柱关节的回顾性术后临床研究，并且认为６足（１９％）有持续的内侧柱过度活动，其中５个足。