病案首页规范填写及主要诊断及主要手术选择原则

医疗安全
低风险死亡率
二、DRGs用于医院评审评价
1、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]16号
关于印发《江西省疾病诊断相关分组推广工作 实施方案》的通知
2、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]51号
关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效 分析简报（2015年1-12月）》的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服 务效率和医疗质量；
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
三、主要诊断指定方法
• 应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； • 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或
根据主要诊断选择原则予以修正。
• 临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分 类质量
统计人员负责平台上报工作
质量保证：临床医师、护士
信息源：病案首页和病案附页 ICD字典维护：疾病编目人员 病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师
信息源：病案首页和住院费用明细清 基本信息字典维护：统计人员 费用分类字典维护：物价专业人员
质量保证：信息、统计人员
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病 案首页
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
• 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手 术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗 RW权重0.33.这五份病例的DRG总量 =8.23*1+0.33*4=9.55
• CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91 相当于一个甲 状腺手术入院一次的技术难度
一、上海联众DRGs系统简介
维度 评价内容
相应指标
范围 水平 学科 安全
医疗服务的广度
DRG组数
医疗服务的整体技术 难度
平均权重指数（CMI）
学科布局
单病种（112个单病种） 分析和病种结构分析
医疗服务外科水平 三四级手术例数和占比
• 分组基本依据：诊断、操作 • 个体特征：年龄、合并症、并发症
• DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即 对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制
• DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付 费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础
• 2001年卫生部更换第二版全国统一病案 首页
• 2012年使用第三版全国统一病案首页 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发【2011】84号）
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、 信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作; 完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础
病案首页
必填项目（76项）
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指 患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克
2.诊疗信息
出院诊断
关于损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公
路上汽车翻车、误服农药、他杀、高处坠落、跳楼、溺水、食物中毒、服安眠药 自杀等等。
一、上海联众DRGs系统简介
各个DRG组的RW值（734个），由四个变量组成： 1、每疾病组一级护理占住院天数的比例反应该疾病组的
复杂程度。 2、每疾病组的死亡率反应该疾病组的危重程度 3、每疾病组的平均住院日反应该组疾病诊治占用人力资
源情况 4、该疾病组的平均费用反应该组疾病诊治占用费用资源
情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万 个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734 个相关组。
DRGs系统的应用
DRGs系统的应用
江西省卫计委使用上海联众DRGs系 统开展医院评审评价和绩效考核
• 1、成立了江西省DRGs工作办公室
• 2、2015年已对40家三级医院进行考核
• 3、2016年7月份开始考核二级医院
一、上海联众DRGs系统简介
• 分组器算法涉及到的主要数据为： 主要诊断、次要诊断、手术、年龄、性 别、新生儿入院体重、新生儿出院体重、 入出院日期、总费用、西药费、中药费 （中草药和中成药）、卫生材料费等。
• 及时从省级平台下载院内的DRGs 全院、科室、 病区和科主任、主治医生等相关数据进行分析， 根据下载下来的DRGs数据定期给医院领导和 各科室做一份简报，从医院管理延伸到绩效考 核
四、医院用DRGs能做什么
• DRGs用于医院医务管理和绩效评价 通过DRGs考核，能实现对医院的精
细化管理。院领导能直观量化的了解医 院各科室、病区、医生的实力，了解哪 些专科是优势，利用数据合理分配资源， 影响重点学科布局，提高本院在本地区 的实力和行业地位。
DRGs评价质量保证（医院端）
加强医务人员 病历书写培训
印制科室常见 疾病分类和编码手册
配备专门的编码人员 提供专业培训
病例首页信息准确性 和完整性
组织医务人员 ICD编码规则学习
梳理现有ICD电子字典
DRGs评价质量控制（医院端）
临床医师进行首页填写
病案人员进行疾病和 手术（操作）编码
统计人员进行数据的 逻辑审核
在本次医疗 事件中
选择
1.总则
如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、 尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。
但要明确的是出院诊断与主要诊断区别
出院诊断：
指患者出院时，临床医师根据 患者的临床表现及所做的各项检查、 治疗、转归、手术情况、病理诊断 等综合分析得出的最终诊断。
• 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则 选择病因诊断；
• 重点学科评定 专科不定期重点评价，专科重点单病种数量和质量、 专科三四级手术占比；
• 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透 明、促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核
• 医保支付
பைடு நூலகம்
三、我们医院需要做什么
• 认真通读和贯彻实施卫计委下发 的关于DRGs 建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs 工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和 信息共同参与）；
以内部损伤为主要诊断 例：胸部穿刺伤伴有血气胸
不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤外部原因、中毒物质名称和 标准分类编码。
手术及操作
增加了“是否有出院31天内再住院计划” 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项
目
3.费用信息
首页信息内容
首页数据库
数据信息上报 编码
患者基本信息
诊断
手术操作 统计管理信息
病案首页重要性
病案首页是整份病案的精华。全国标
DRGs分组跟病案首页的关系
• DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘 要
• 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结 果
• DRGs与出院诊断、手术及操作的关系： • 1.主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正
确与否，直接影响到DRGs分组结果，对医院绩效评 估影响也最大。 • 2.其他诊断、手术及操作也会影响到DRGs分组 • 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为 DRGs分组的主要依据 （疾病库 手术与操作字典库）
• 在出院时仍没有确诊： • 怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊
断。 • 经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑
疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待排除 主要诊断：急性胆囊炎
例2：可疑肺癌-已排除 主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察
例1：肾衰竭
高血压性肾病
主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭
• 如果出现的临床症状不是病因的常规表现， 而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某 个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为 主要诊断；如：贫血→贫血性心脏病等。
• 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为 主要诊断。
①诊断排列构成： 原发病主要诊断+并发症诊断 +伴随症诊断 +医技检 查诊断
②举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 胸水（并发症） 高血压Ⅱ期（伴随症） 冠心病 （伴随症） 高血脂 （化验报告） 肾囊肿 （BUS报告） 阑尾切除术后状态(与主病无关放在最后)
上海联众DRGs系统简介
• RW（Relative Weigh）---相对权重 所有的诊断和手术，使用轮询算法进行 分组，诊断和手术的顺序不影响实际的 入组。算法也考虑了合并症和并发症的 累加效果，通过计算每个合并症和并发 症的CCL（疾病严重水平），得出每个 病历的PCCL，更精确的入到合适的疾 病组。每个疾病组赋予一个RW相对权重 （反应疾病难易程度及消耗医疗资料程 度）
肺心病（疾病发展的某个阶段）
主要诊断：肺心病
例1：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗）
主要诊断：急性胃肠炎 例2：重症肌无力（未治疗）
流行性感冒（已治疗） 主要诊断：流行性感冒
治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征
或异常发现可作为主要诊断。 例1：发热
主要诊断：发热。 例2：血红蛋白尿
主要诊断：血红蛋白尿
例2：慢性胆囊炎
胆总管结石
主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石
例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难
主要诊断：言语困难
例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）
主要诊断：偏瘫 后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正 在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68， G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。
一、DRGs系统 二、住院病案首页规范填写 三、主要诊断及主要手术的选择原则
江西省樟树市人民医院 蒋春如
DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、 病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的 体系
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
手术及操作项目漏填 漏项
填写不准确
诊断及手术操作的正 确编码
管理信息
3 医师签名、科室及 亚科代码漏项、缺
项、填写不准确
其它管理项目漏填 、不准确等
六、主要诊断的选择举例
一、主要诊断的概念
国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾 病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部规 定对疾病采用单一原因分析。
如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。 如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有 分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
例1：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎
例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重
多处损伤如果能够确定哪一个最严 重，则以最严重的损伤作为主要编码 否则要以综合编码为主要编码
准统一（字段与字典）。病案首页主要 诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、 统计报表、医疗服务监管等重要统计元 素。电子病历病案首页质量标志着一个 医院的管理水平，更能客观、真实、准 确地反映一个医院的医疗质量
为什么首页诊疗信息重要
德国DRGs 付费实例
病案首页数据常见问题
诊疗信息
2
基本信息
1 漏项 缺项
例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐（常规表
现）
主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病
例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果）
主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死
例3：老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染
例4：老年性慢性支气管炎
支气管哮喘