急性重症颅脑疾病的治疗——颅脑创伤
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３ 降 颅 压 治 疗 颅 内 压 ＞ ０ｍｍ ｇ 甚 至 有 学 者 提 出 颅 内 压 ＞２ Ｈｇ ２ Ｈ ， ５ｍｍ
血压平稳 ， 行必要的颈部及肢体 固定 。运送途 中应 密切观 并
察患者的意识 、 瞳孔 、 生命 体 征、 吸道 和静 脉通道 ， 呼 备好 急 救药物 ； 积极 和家属沟通 ， 明途 中可能出现的意外 ； 写急 讲 填
手术 ， 必要时行双侧 开颅大 骨瓣 减压手术。 ２ ４ 急性颅后凹血肿 ． 后颅 凹血 肿 ＞１ ｌＣ ０ ｍ 、 Ｔ扫描 有 占 位效应 （ 四脑室变形 、 第 移位 和闭塞 ， 基底 池受 压或 消失 ， 梗 阻性脑积水） ， 者 应立 刻行外 科手 术治疗 。可 采用 枕下入 路
术。
脑 出血 （Ｃ 是一种常见 的脑血管疾 病 ， ＩＨ） 高血压 性 Ｉ Ｈ Ｃ
是 其 最 常 见 的病 理 类 型 。
１ 调 控 血 压
对 Ｉｔ 急性期 的血压管理 目前 尚存 争议 。我 国指南推 ＣＩ
荐血压 ３２０ １０ｍ ｇ ， ０ ／ １ ｍＨ 时 在降 颅 内压 的同时 可慎重 平稳 降血 压治疗 ， 血压 维 持在 略 高于 发病 前水 平 或 １０／ ０ 使 ８ １５ ｍｍ ｇ左右 ；Ｂ ７ ２ ０ｍ ｇ或 Ｄ Ｐ １０～１０ ｍ ｇ Ｈ Ｓ Ｐ １０— ０ ｍＨ Ｂ ０ １ ｍＨ ，
压措施都 是可行的 ， 但均有严重 的不 良反应。
１７ Ｏ
彻底止血 ， 根据术 中颅 内压情况决 定保 留或去 骨瓣 减压 ， 硬
膜原位缝合或 减张缝 合。对 于后 枕部 着地 减速性损伤 、 冲 对
（ 山东大 学附属 千佛 山 医院 ， 济南 ２０ １ ） ５０ ４
清除血肿 。对 于临床常见的额颞顶急性硬膜下血肿 ， 特别是 合并脑挫 裂伤颅内高压者 ， 应采 用标 准大 骨瓣 开颅术清除血 肿， 根据术 中颅 内压情 况决定 保 留或去骨瓣 减压 ， 硬膜 原位 缝合 或减张缝合 ； 双侧 额颞顶 急性 硬膜下血 肿患者 ， 行双 应 侧标 准外 伤大骨瓣手术 ， 也可采用前 冠状开颅去大骨瓣减压
山东 医药 ２ １ ００年第 ５ 第 ２期 ０卷
・
专题笔谈 ・
急 性 重 症 颅 脑 疾 病 的治疗
伤导致的双侧大脑 半球 脑实 质损伤 （ 内血肿 、 挫 裂伤 ） 脑 脑
颅 脑 创 伤
孙 金龙 ， 张玉 宝 ， 崔友 强
导致的脑内多发血肿 ， 应该首 先对 损伤严 重侧病灶进行 开颅
术， 去骨瓣 减压 ； 对单纯脑 内血肿 、 无明显脑 挫裂伤 、 Ｔ出现 Ｃ 明显 占位效应者 ， 根据血 肿部位行 较大 骨瓣开 颅清 除血肿 、
颅 内压升高是 ＩＨ患 者死 亡 的主要 原 因 ， 此颅 内 压 Ｃ 因 的管 理是 ＩＨ治疗的重要任 务。 目前 尚无 随机对 照研究 证 Ｃ 明哪种降颅压方法更为优越。在神经重症监护下 ， 各种降 颅
孔引流术 ； 混合密度可 采用双 孔钻孔 引流 冲洗方 法 ； 于慢 对 性 硬膜 下血肿反复发作 、 包膜厚 、 血肿机化 的患者 ， 则需要 开
院前急救是 Ｔ Ｉ Ｂ 救治 的起始环节 ， 包括现场救治及 患者 转运。现场救治应尽可 能保持患 者呼吸道 通畅 ， 保证呼 吸及
瓣 手术剥除血肿膜 、 除机化血肿 。 清 ２ ６ 凹陷性颅骨骨折 ． 无 污染 的骨折 片取出塑形后原 位固 定； 严重污染骨折片应该去除 ， 待二期修补 ； 并颅内 出血 和 合 脑挫裂伤按相应外科手术规范处置 。
ｍ ｓ／ Ｏ ｍ Ｌ时应 避免应用 甘露 醇。 间歇性 快 速静滴 甘 露醇 降
颅压效果优于持续静滴 给药 方法 。甘 露醇 、 尿、 速 白蛋 白联 合应用脱水作用最佳 。
２ １ 急性硬 膜外 血肿 ．
急性硬膜外 血肿 ＞３ ｌ颞部 ＞ ０ ０ｒ ， ａ ２
Ｉ， Ｉ 需立 刻开颅手术清 除血肿 ； ｌ ｌ 根据血 肿部位 采取 相应 骨瓣 开颅手术 ， 清除血肿 ， 彻底 止血 ， 骨窗缘 悬 吊硬脑膜 ， 骨瓣 原 位复位 固定 。对 巨大硬膜 外血肿 、 中线 依位 明显 、 瞳孔 散大
２ ３ 急性脑 内血肿和脑 挫裂伤 ．
对 于额颞顶广泛脑挫裂 伤
合并 脑内血肿 、Ｔ图像显示有 出现明显 占位效应者 ， Ｃ 应采 用 标准外伤大骨瓣开颅清除脑 内血肿 和失活脑挫 裂伤 组织 ， 彻 底止 血 ， 去骨瓣 减压 ， 硬膜减张缝合 。对无脑 内血肿 、 额颞顶
广泛 脑挫裂伤脑肿胀合并难 以控 制高颅压 、 出现小脑幕切 迹
可暂 时不 用降压药 ， 先脱水降颅 内压 ， 严密观察血压情 况 ， 必
要 时再用 降压 药 ；Ｂ Ｓ Ｐ＜１５ｍｍ ｇ或 Ｄ Ｐ＜ ５ｍ ｇ 不需 ６ Ｈ Ｂ ９ ｍＨ ， 降压治疗 。
２ 降颅 内压 治 疗
疝征象者 ， 常规行标 准外 伤大骨 瓣开颅术 ， 应 硬膜 减张缝合
开颅 ， 底清除血肿 。 硬脑膜原位或减张缝合 。 彻 行
（ 东省 千佛 山 医院 ， 南 ２ ０ １ ） 山 济 ５０４
颅脑创伤 （ Ｂ ） 常 见急重 症之 一 ， 病死率 、 残率 Ｔ Ｉ是 其 致 居各类创伤之首 。
１ 院 前 急 救
２ ５ 慢性硬膜下血肿 ．
低密度硬膜 下血肿ห้องสมุดไป่ตู้ 常采用单孑 钻 Ｌ
高血 压 性 脑 出血
魏 麟， 李 猛， 王 鹏
者， 可采用去骨瓣减压 和硬脑 膜减张缝 合术 ， 避免 术后 大面
积脑梗死 造成 的继发性颅 内高压和脑疝 。 ２２ 急性 硬膜下血肿 ． 急性硬 膜下血肿 ＞ ０ｍ 、 部 ＞２ ３ ｌ颞 ０
Ｉ 、 肿 厚 度 ＞１ Ｉ 血 Ｉ ｌ ０ｍｍ， 中 线 移 位 ＞５ｍｍ 者 ， 立 刻 手 术 或 需
救患者转运卡 ， 包括患 者基本信 息 、 已实施 的处理 和危重 程 度 。与急诊科或相关专科取得联 系 ， 准备必要 的和特殊 的药
品 、 备 以及相关急救人员 。 设 ２ 手术治疗
的急性 Ｔ Ｉ Ｂ 患者 ， 可用甘露醇降低颅 内压 。甘 露醇有效剂 量
为 ０２ ．５～１ｇ （ ｇ・次 ） １０ ／ ／ ｋ ， ：４—１ ； 浆 渗 透 压 ＞３ ０ ２ｈ 血 ２
血压平稳 ， 行必要的颈部及肢体 固定 。运送途 中应 密切观 并
察患者的意识 、 瞳孔 、 生命 体 征、 吸道 和静 脉通道 ， 呼 备好 急 救药物 ； 积极 和家属沟通 ， 明途 中可能出现的意外 ； 写急 讲 填
手术 ， 必要时行双侧 开颅大 骨瓣 减压手术。 ２ ４ 急性颅后凹血肿 ． 后颅 凹血 肿 ＞１ ｌＣ ０ ｍ 、 Ｔ扫描 有 占 位效应 （ 四脑室变形 、 第 移位 和闭塞 ， 基底 池受 压或 消失 ， 梗 阻性脑积水） ， 者 应立 刻行外 科手 术治疗 。可 采用 枕下入 路
术。
脑 出血 （Ｃ 是一种常见 的脑血管疾 病 ， ＩＨ） 高血压 性 Ｉ Ｈ Ｃ
是 其 最 常 见 的病 理 类 型 。
１ 调 控 血 压
对 Ｉｔ 急性期 的血压管理 目前 尚存 争议 。我 国指南推 ＣＩ
荐血压 ３２０ １０ｍ ｇ ， ０ ／ １ ｍＨ 时 在降 颅 内压 的同时 可慎重 平稳 降血 压治疗 ， 血压 维 持在 略 高于 发病 前水 平 或 １０／ ０ 使 ８ １５ ｍｍ ｇ左右 ；Ｂ ７ ２ ０ｍ ｇ或 Ｄ Ｐ １０～１０ ｍ ｇ Ｈ Ｓ Ｐ １０— ０ ｍＨ Ｂ ０ １ ｍＨ ，
压措施都 是可行的 ， 但均有严重 的不 良反应。
１７ Ｏ
彻底止血 ， 根据术 中颅 内压情况决 定保 留或去 骨瓣 减压 ， 硬
膜原位缝合或 减张缝 合。对 于后 枕部 着地 减速性损伤 、 冲 对
（ 山东大 学附属 千佛 山 医院 ， 济南 ２０ １ ） ５０ ４
清除血肿 。对 于临床常见的额颞顶急性硬膜下血肿 ， 特别是 合并脑挫 裂伤颅内高压者 ， 应采 用标 准大 骨瓣 开颅术清除血 肿， 根据术 中颅 内压情 况决定 保 留或去骨瓣 减压 ， 硬膜 原位 缝合 或减张缝合 ； 双侧 额颞顶 急性 硬膜下血 肿患者 ， 行双 应 侧标 准外 伤大骨瓣手术 ， 也可采用前 冠状开颅去大骨瓣减压
山东 医药 ２ １ ００年第 ５ 第 ２期 ０卷
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专题笔谈 ・
急 性 重 症 颅 脑 疾 病 的治疗
伤导致的双侧大脑 半球 脑实 质损伤 （ 内血肿 、 挫 裂伤 ） 脑 脑
颅 脑 创 伤
孙 金龙 ， 张玉 宝 ， 崔友 强
导致的脑内多发血肿 ， 应该首 先对 损伤严 重侧病灶进行 开颅
术， 去骨瓣 减压 ； 对单纯脑 内血肿 、 无明显脑 挫裂伤 、 Ｔ出现 Ｃ 明显 占位效应者 ， 根据血 肿部位行 较大 骨瓣开 颅清 除血肿 、
颅 内压升高是 ＩＨ患 者死 亡 的主要 原 因 ， 此颅 内 压 Ｃ 因 的管 理是 ＩＨ治疗的重要任 务。 目前 尚无 随机对 照研究 证 Ｃ 明哪种降颅压方法更为优越。在神经重症监护下 ， 各种降 颅
孔引流术 ； 混合密度可 采用双 孔钻孔 引流 冲洗方 法 ； 于慢 对 性 硬膜 下血肿反复发作 、 包膜厚 、 血肿机化 的患者 ， 则需要 开
院前急救是 Ｔ Ｉ Ｂ 救治 的起始环节 ， 包括现场救治及 患者 转运。现场救治应尽可 能保持患 者呼吸道 通畅 ， 保证呼 吸及
瓣 手术剥除血肿膜 、 除机化血肿 。 清 ２ ６ 凹陷性颅骨骨折 ． 无 污染 的骨折 片取出塑形后原 位固 定； 严重污染骨折片应该去除 ， 待二期修补 ； 并颅内 出血 和 合 脑挫裂伤按相应外科手术规范处置 。
ｍ ｓ／ Ｏ ｍ Ｌ时应 避免应用 甘露 醇。 间歇性 快 速静滴 甘 露醇 降
颅压效果优于持续静滴 给药 方法 。甘 露醇 、 尿、 速 白蛋 白联 合应用脱水作用最佳 。
２ １ 急性硬 膜外 血肿 ．
急性硬膜外 血肿 ＞３ ｌ颞部 ＞ ０ ０ｒ ， ａ ２
Ｉ， Ｉ 需立 刻开颅手术清 除血肿 ； ｌ ｌ 根据血 肿部位 采取 相应 骨瓣 开颅手术 ， 清除血肿 ， 彻底 止血 ， 骨窗缘 悬 吊硬脑膜 ， 骨瓣 原 位复位 固定 。对 巨大硬膜 外血肿 、 中线 依位 明显 、 瞳孔 散大
２ ３ 急性脑 内血肿和脑 挫裂伤 ．
对 于额颞顶广泛脑挫裂 伤
合并 脑内血肿 、Ｔ图像显示有 出现明显 占位效应者 ， Ｃ 应采 用 标准外伤大骨瓣开颅清除脑 内血肿 和失活脑挫 裂伤 组织 ， 彻 底止 血 ， 去骨瓣 减压 ， 硬膜减张缝合 。对无脑 内血肿 、 额颞顶
广泛 脑挫裂伤脑肿胀合并难 以控 制高颅压 、 出现小脑幕切 迹
可暂 时不 用降压药 ， 先脱水降颅 内压 ， 严密观察血压情 况 ， 必
要 时再用 降压 药 ；Ｂ Ｓ Ｐ＜１５ｍｍ ｇ或 Ｄ Ｐ＜ ５ｍ ｇ 不需 ６ Ｈ Ｂ ９ ｍＨ ， 降压治疗 。
２ 降颅 内压 治 疗
疝征象者 ， 常规行标 准外 伤大骨 瓣开颅术 ， 应 硬膜 减张缝合
开颅 ， 底清除血肿 。 硬脑膜原位或减张缝合 。 彻 行
（ 东省 千佛 山 医院 ， 南 ２ ０ １ ） 山 济 ５０４
颅脑创伤 （ Ｂ ） 常 见急重 症之 一 ， 病死率 、 残率 Ｔ Ｉ是 其 致 居各类创伤之首 。
１ 院 前 急 救
２ ５ 慢性硬膜下血肿 ．
低密度硬膜 下血肿ห้องสมุดไป่ตู้ 常采用单孑 钻 Ｌ
高血 压 性 脑 出血
魏 麟， 李 猛， 王 鹏
者， 可采用去骨瓣减压 和硬脑 膜减张缝 合术 ， 避免 术后 大面
积脑梗死 造成 的继发性颅 内高压和脑疝 。 ２２ 急性 硬膜下血肿 ． 急性硬 膜下血肿 ＞ ０ｍ 、 部 ＞２ ３ ｌ颞 ０
Ｉ 、 肿 厚 度 ＞１ Ｉ 血 Ｉ ｌ ０ｍｍ， 中 线 移 位 ＞５ｍｍ 者 ， 立 刻 手 术 或 需
救患者转运卡 ， 包括患 者基本信 息 、 已实施 的处理 和危重 程 度 。与急诊科或相关专科取得联 系 ， 准备必要 的和特殊 的药
品 、 备 以及相关急救人员 。 设 ２ 手术治疗
的急性 Ｔ Ｉ Ｂ 患者 ， 可用甘露醇降低颅 内压 。甘 露醇有效剂 量
为 ０２ ．５～１ｇ （ ｇ・次 ） １０ ／ ／ ｋ ， ：４—１ ； 浆 渗 透 压 ＞３ ０ ２ｈ 血 ２