护理文书质控原因分析及整改措施范文

护理文书质控原因分析及整改措施范文

随着医疗行业的不断发展，护理工作在医疗体系中

的地位和作用越来越重要。护理文书作为护理工作的重要记录，其质量控制对于确保患者安全和提高护理服务质量具有重要意义。然而，在实际工作中，护理文书质量控制仍存在诸多问题，亟待分析原因并采取相应整改措施。本文将从护理文书质控的原因分析及整改措施两个方面进行探讨。

一、护理文书质控原因分析

1. 医护沟通不畅

医护沟通是确保医疗工作顺利进行的重要环节。然而，在实际工作中，医护之间往往存在沟通不畅的问题。医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽

实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2. 法律意识淡薄

护理文书是重要的法律依据，护理人员应充分认识

到其法律效力。然而，部分护理人员法制观念淡薄，缺乏自我保护意识，使得护理记录不严谨。如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临

床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

3. 病情观察不严密

护理文书质量的保证离不开对患者病情的严密观察。然而，部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。这种情况可能导致对患者的护理措施不到位，甚至对患者生命安全产生威胁。

4. 责任心不强

个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。这种情况可能导致护理文书质量不稳定，影响护理工作的整体质量。

5. 人员素质参差不齐

护理文书质量控制的关键在于护理人员的素质。然而，部分护理人员的观察能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

二、护理文书质控整改措施

1. 加强医护沟通

为解决医护沟通不畅的问题，医院应加强医护人员

的培训，提高医护人员的沟通技巧。同时，建立完善的沟通机制，确保医生和护士在患者病情、治疗方案等方面能够及时、准确地进行沟通。

2. 提高法律意识

医院应加强护理人员的法律培训，提高护理人员的法律意识，使其充分认识到护理文书的重要性。同时，建立健全的护理文书管理制度，规范护理文书的书写和审核流程，确保护理文书的真实、准确、完整。

3. 加强病情观察

医院应加强对护士的培训，提高护士的业务水平，使其能够准确、全面地观察患者的病情。同时，建立完善的病情观察制度，要求护士严格按照规定时间、规定内容进行病情观察，确保病情观察的严密性。

4. 增强责任心

医院应加强护理人员的职业道德教育，提高护理人员的社会地位和待遇，激发护理人员的工作积极性。同时，建立健全的护理工作考核制度，对护理人员进行严格考核，确保护理工作的质量。

5. 提升人员素质

医院应加强护理人员的培训，提高护理人员的业务水平和观察能力。同时，建立完善的选拔和晋升制度，

激励护理人员不断提高自身素质，提升护理文书质量控制水平。

总之，护理文书质控是护理工作的重要组成部分。医院应针对护理文书质控中存在的问题，采取有效措施进行整改，提高护理文书质量，确保患者安全，提升护理服务质量。