腹膜透析感染诊治指南
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(3)待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。
经验性抗生素选择
❖ G+
➢ 头孢唑啉 ➢ 万古霉素－耐甲氧西林病原体
❖ G–
➢ 氨基甙类 ➢ 头孢类－头孢他定(复达欣) 头孢吡肟(马斯平) ➢ 硫霉素类(泰能) ➢ 喹诺酮类－中心个体化 ➢ 氨曲南－头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类
腹膜炎的治疗: 用药途径
❖ 研究计划：招募200例腹透患者，随机分为莫匹罗星组和 P3组，导管出口处外用。随访18个月。主要观察初次导 管相关感染的时间。
THE MP3 STUDY. Peritoneal Dialysis International, 2008(28), 67–72
腹腔内压力
危险因素: 合并用药
Perit Dial Int 2010; 30(4)
鉴别诊断
❖ 透出液混浊的鉴别诊断
➢ 病原体培养阳性的腹膜炎 ➢ 病原体培养阴性感染性腹膜炎 ➢ 化学性腹膜炎 ➢ 透出液噬酸细胞增多
➢ 血腹 ➢ 恶性肿瘤 ➢ 乳糜腹水 ➢ 自干腹的引流液
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
治疗原则
❖ 早诊断，早治疗 ❖ 经验用药前留取培养标本
❖ 真菌感染患者预后差：49% 患者拔管并完成抗真菌治疗后 继续腹膜透析治疗，31%转血液透析， 20%死亡
Goldie SJ, et al. Fungal peritonitis in a large chronic peritoneal dialysis population: a report of 55 episodes. Am J Kid Dis 1996, 28:86-91.
考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机 会。 ❖ 疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓 杆菌、肠球菌感染等需治疗3周。 ❖ 某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑 腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并 保存腹膜功能。
生物膜形成
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
危险因素: 年龄
危险因素: 肥胖
危险因素: 自理能力
危险因素: 依从性
危险因素: 抑郁
精神因素对腹透感染的影响：抑郁 ❖ 126例腹透患者每6个月进行Beck Depression Inventory
（BDI）评估 ❖ 根据BDI分值分为<10和≥11分为两组 ❖ BDI ≥11分组患者腹膜炎感染率显著高于BDI<10分组。
❖ 待药敏结果调整用药 ❖ 重视腹膜保护
关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管
出口感染的治疗
✓ 首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应 先行经验性治疗。
✓ 经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一 般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏感 的抗生素。
✓ 待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。
❖ 如果出口仅仅培养有细 菌，但无异常征象（如 红肿、渗出等），不能 诊断出口感染。
隧道感染
(1)隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴 或不伴发热。常合并出口感染。 (2)隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高 其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、 顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，尽早 明确是否有隧道感染。
头孢吡肟
浓度 25 mg/L 8 mg/L 500 mg/L 125 mg/L 200 mg/L
室温 28day 14day 8day 4day
冷藏
14day 7day 10day 14day
腹膜炎的治疗
❖ 腹膜炎应与早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 ❖ 多数感染在治疗后72 h内改善，如治疗5～7 d仍无效，需
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
预后
❖ 大型预后研究发现约有80–85% 患者的感染能够治愈并继 续腹膜透析治疗，约10–15%患者需要拔管并在感染期间 转血液透析治疗，1－6％的患者因感染死亡
Troidle L, et al. Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis. Am J Kid Dis 1998, 32:623-628.
培养阴性的腹膜炎
❖ 培养阴性的可能原因
➢ 抗生素的使用
➢ 特殊培养技术的应用
➢ 依靠脂肪酵母菌
➢ 分支杆菌
➢ 缓慢生长细菌
➢ 军团菌
➢ 弧形杆菌
➢ 真菌
➢ 脲原体 ➢ 支原体 ➢ 肠道病毒
腹膜透析感染的诊断
❖出口感染 ❖隧道感染 ❖腹膜炎
出口感染
❖ 出口处有脓性引流物， 伴红肿热痛，培养有细 菌生长，符合出口感染 的诊断。
① 腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量 抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。
②如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通 过静脉途径使用抗生素。
③对于腹痛剧烈。腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗 1～2袋。
腹膜透析液中抗生素的稳定性
药物 万古霉素 庆大霉素 头孢唑啉 头孢他啶
❖ 腹膜透析中心应该每年统计感染的发生率， 并分析原因，纠正可控因素
❖ 出口处预防性使用抗生素 ❖ 重视糖尿病患者的感染预防 ❖ 加强营养干预措施 ❖ 加强培训，增加患者依从性 ❖ 社会支持与心理支持
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
病史与体格检查
❖ 病史
➢ 操作错误/腹膜透析液 和管路污染情况
万古霉素耐药
感染途径
外源性 通过管腔 ❖ 液体交换 ❖ 配件转换 ❖ 加药 ❖ 空气传播 ❖ PD 系统破损 ❖ 脱离事故 ❖ 腹透液感染 ❖ 水源性感染
外源性 - 通过腹腔壁 (腹腔周围) - 出口处感染 - 涤纶套和隧道感染 - 水源性感染
内源性 - 肠道细菌的蔓延 - 腹腔内脏器感染 - 女性生殖道
拔管指征
不同病原菌的预后
谢 谢
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
流行病学
❖ 腹膜透析相关感染曾经是限制腹膜透析发展的 重要原因
❖ 随着腹膜透析连接技术的改进，腹膜透析相 关感染的发病率明显下降
❖ 各腹膜透析中心报告的感染率从1次/24病人
月到1次/90病人月不等
❖ 腹膜透析相关感染依然是导致腹膜透析患者退 出和死亡的主要并发症
❖ 体格检查
➢ 腹壁敏感/反跳痛 ➢ 外口和隧道的检查
➢ 近期外口感染情况
➢ 最后一次腹膜炎发生的 情况
➢ 便秘/腹泻情况
细菌培养
❖ 细菌培养
➢ 在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超过20% ➢ 使用血培养瓶 ➢ 透出液离心沉淀物培养
➢ 培养呈阳性结果－24~72 hr
标本处理技术
50ml透出液标本 3000转离心15分钟 沉淀物用3~5ml盐水悬浮 种植在固体培养基或标准血培养瓶内 需氧、微氧和厌氧培养
流行病学
❖ 上海市2009年透析登记报告
腹膜透析感染典型病原菌
3% 3% 28%
G＋菌
G－菌
真菌
66%
厌氧菌
其中金黄色葡萄球菌感染约占15％，表皮葡萄球菌约 占22％，但近年来二者发生率有所下降，可能与出口 处护理改善和新技术应用有关。
Zelenitsky S, et al. Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis related peritonitis from 1991 to 1998. Am J Kid Dis 2000, 36:1009-1013.
腹膜透析感染典型病原菌
腹膜炎病原菌谱，香港（1995－2006年）
病原菌培养与耐药
腹膜炎的腹透液培养有约20％出现培养阴性，正确的培养 技术十分重要，ISPD指南建议如果培养阴性率高于20％ 需要寻找原因。
Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 update. Perit Dial Int 2005, 25:107-131.
抗生素耐药现象需要引起重视：有报道万古霉素耐药的肠 球菌、万古霉素中敏的葡萄球菌以与多重耐药的G＋菌。
Wong SS, Ho PL, Yuen KY. Evolution of antibiotic resistance mechanisms and their relevance to dialysis-related infections. Perit Dial Int. 2007;27 Suppl 2:S272-80.
(2) 通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2 周无效者应及早拔管。
腹膜炎的治疗
(1)在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色和细菌培 养。
(2)经验治疗：在细菌培养结果出来之前应与早开始经验性治 疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自 常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第1代 头孢菌素，阴性菌可选用第3代头孢菌素或氨基糖甙类抗 生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭 功能，避免重复和长疗程使用。
出口感染的治疗
✓ 金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需联 合用药。
✓ 加强换药与肉芽组织的清除，换药可每天1～2次。 ✓ 如果出口处感染严重，可在口服抗生素的同时每天用高
渗性盐水纱布覆盖两次。操作步骤：将纱布用盐水浸湿， 缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。
隧道感染的治疗
(1) 对于未累与深克夫的隧道感染，可先给予抗生素治疗并 加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每 隔2周复查1次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过 30％，可继续保守治疗，反之应拔管。
Troidle L et al. Depression and its association with peritonitis in long-term peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;42:350-354.
危险因星
出口感染预防: 庆大霉素
出口感染预防: 庆大霉素
出口感染预防: MP3研究
❖ The Mupirocin Versus PolysporinTriple Study (MP3) 为多中心双盲随机对照试验。
❖ Polysporin Triple (P3) compound 成分：杆菌肽 500 U/g，短杆菌肽0.25 mg/g，多粘菌素 B 10 000 U/g。 （Pfizer Canada, Markham, Ontario, Canada)
腹膜炎
腹膜炎
具备以下3项中的2项： (1)腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热。 (2)腹透流出液中WBC计数>100／ml，中性粒细胞>50 ％。 (3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。 临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝 对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白 细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多 形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。
其他途径 ? 淋巴道
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
重在预防
危险因素与预防
危险因素：糖尿病
危险因素：低蛋白血症
危险因素: 透析模式
危险因素: 透析模式
危险因素: 出口感染
❖ 出口感染与隧道感染、腹膜炎密切相关 ❖ 出口感染预防：
使用非刺激性消毒液，腹透管制动 出口局部使用莫匹罗星或庆大霉素软膏 鼻部使用莫匹罗星预防金葡菌感染
经验性抗生素选择
❖ G+
➢ 头孢唑啉 ➢ 万古霉素－耐甲氧西林病原体
❖ G–
➢ 氨基甙类 ➢ 头孢类－头孢他定(复达欣) 头孢吡肟(马斯平) ➢ 硫霉素类(泰能) ➢ 喹诺酮类－中心个体化 ➢ 氨曲南－头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类
腹膜炎的治疗: 用药途径
❖ 研究计划：招募200例腹透患者，随机分为莫匹罗星组和 P3组，导管出口处外用。随访18个月。主要观察初次导 管相关感染的时间。
THE MP3 STUDY. Peritoneal Dialysis International, 2008(28), 67–72
腹腔内压力
危险因素: 合并用药
Perit Dial Int 2010; 30(4)
鉴别诊断
❖ 透出液混浊的鉴别诊断
➢ 病原体培养阳性的腹膜炎 ➢ 病原体培养阴性感染性腹膜炎 ➢ 化学性腹膜炎 ➢ 透出液噬酸细胞增多
➢ 血腹 ➢ 恶性肿瘤 ➢ 乳糜腹水 ➢ 自干腹的引流液
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
治疗原则
❖ 早诊断，早治疗 ❖ 经验用药前留取培养标本
❖ 真菌感染患者预后差：49% 患者拔管并完成抗真菌治疗后 继续腹膜透析治疗，31%转血液透析， 20%死亡
Goldie SJ, et al. Fungal peritonitis in a large chronic peritoneal dialysis population: a report of 55 episodes. Am J Kid Dis 1996, 28:86-91.
考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机 会。 ❖ 疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓 杆菌、肠球菌感染等需治疗3周。 ❖ 某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑 腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并 保存腹膜功能。
生物膜形成
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
危险因素: 年龄
危险因素: 肥胖
危险因素: 自理能力
危险因素: 依从性
危险因素: 抑郁
精神因素对腹透感染的影响：抑郁 ❖ 126例腹透患者每6个月进行Beck Depression Inventory
（BDI）评估 ❖ 根据BDI分值分为<10和≥11分为两组 ❖ BDI ≥11分组患者腹膜炎感染率显著高于BDI<10分组。
❖ 待药敏结果调整用药 ❖ 重视腹膜保护
关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管
出口感染的治疗
✓ 首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应 先行经验性治疗。
✓ 经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一 般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏感 的抗生素。
✓ 待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。
❖ 如果出口仅仅培养有细 菌，但无异常征象（如 红肿、渗出等），不能 诊断出口感染。
隧道感染
(1)隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴 或不伴发热。常合并出口感染。 (2)隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高 其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、 顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，尽早 明确是否有隧道感染。
头孢吡肟
浓度 25 mg/L 8 mg/L 500 mg/L 125 mg/L 200 mg/L
室温 28day 14day 8day 4day
冷藏
14day 7day 10day 14day
腹膜炎的治疗
❖ 腹膜炎应与早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 ❖ 多数感染在治疗后72 h内改善，如治疗5～7 d仍无效，需
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
预后
❖ 大型预后研究发现约有80–85% 患者的感染能够治愈并继 续腹膜透析治疗，约10–15%患者需要拔管并在感染期间 转血液透析治疗，1－6％的患者因感染死亡
Troidle L, et al. Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis. Am J Kid Dis 1998, 32:623-628.
培养阴性的腹膜炎
❖ 培养阴性的可能原因
➢ 抗生素的使用
➢ 特殊培养技术的应用
➢ 依靠脂肪酵母菌
➢ 分支杆菌
➢ 缓慢生长细菌
➢ 军团菌
➢ 弧形杆菌
➢ 真菌
➢ 脲原体 ➢ 支原体 ➢ 肠道病毒
腹膜透析感染的诊断
❖出口感染 ❖隧道感染 ❖腹膜炎
出口感染
❖ 出口处有脓性引流物， 伴红肿热痛，培养有细 菌生长，符合出口感染 的诊断。
① 腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量 抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。
②如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通 过静脉途径使用抗生素。
③对于腹痛剧烈。腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗 1～2袋。
腹膜透析液中抗生素的稳定性
药物 万古霉素 庆大霉素 头孢唑啉 头孢他啶
❖ 腹膜透析中心应该每年统计感染的发生率， 并分析原因，纠正可控因素
❖ 出口处预防性使用抗生素 ❖ 重视糖尿病患者的感染预防 ❖ 加强营养干预措施 ❖ 加强培训，增加患者依从性 ❖ 社会支持与心理支持
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
病史与体格检查
❖ 病史
➢ 操作错误/腹膜透析液 和管路污染情况
万古霉素耐药
感染途径
外源性 通过管腔 ❖ 液体交换 ❖ 配件转换 ❖ 加药 ❖ 空气传播 ❖ PD 系统破损 ❖ 脱离事故 ❖ 腹透液感染 ❖ 水源性感染
外源性 - 通过腹腔壁 (腹腔周围) - 出口处感染 - 涤纶套和隧道感染 - 水源性感染
内源性 - 肠道细菌的蔓延 - 腹腔内脏器感染 - 女性生殖道
拔管指征
不同病原菌的预后
谢 谢
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
流行病学
❖ 腹膜透析相关感染曾经是限制腹膜透析发展的 重要原因
❖ 随着腹膜透析连接技术的改进，腹膜透析相 关感染的发病率明显下降
❖ 各腹膜透析中心报告的感染率从1次/24病人
月到1次/90病人月不等
❖ 腹膜透析相关感染依然是导致腹膜透析患者退 出和死亡的主要并发症
❖ 体格检查
➢ 腹壁敏感/反跳痛 ➢ 外口和隧道的检查
➢ 近期外口感染情况
➢ 最后一次腹膜炎发生的 情况
➢ 便秘/腹泻情况
细菌培养
❖ 细菌培养
➢ 在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超过20% ➢ 使用血培养瓶 ➢ 透出液离心沉淀物培养
➢ 培养呈阳性结果－24~72 hr
标本处理技术
50ml透出液标本 3000转离心15分钟 沉淀物用3~5ml盐水悬浮 种植在固体培养基或标准血培养瓶内 需氧、微氧和厌氧培养
流行病学
❖ 上海市2009年透析登记报告
腹膜透析感染典型病原菌
3% 3% 28%
G＋菌
G－菌
真菌
66%
厌氧菌
其中金黄色葡萄球菌感染约占15％，表皮葡萄球菌约 占22％，但近年来二者发生率有所下降，可能与出口 处护理改善和新技术应用有关。
Zelenitsky S, et al. Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis related peritonitis from 1991 to 1998. Am J Kid Dis 2000, 36:1009-1013.
腹膜透析感染典型病原菌
腹膜炎病原菌谱，香港（1995－2006年）
病原菌培养与耐药
腹膜炎的腹透液培养有约20％出现培养阴性，正确的培养 技术十分重要，ISPD指南建议如果培养阴性率高于20％ 需要寻找原因。
Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 update. Perit Dial Int 2005, 25:107-131.
抗生素耐药现象需要引起重视：有报道万古霉素耐药的肠 球菌、万古霉素中敏的葡萄球菌以与多重耐药的G＋菌。
Wong SS, Ho PL, Yuen KY. Evolution of antibiotic resistance mechanisms and their relevance to dialysis-related infections. Perit Dial Int. 2007;27 Suppl 2:S272-80.
(2) 通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2 周无效者应及早拔管。
腹膜炎的治疗
(1)在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色和细菌培 养。
(2)经验治疗：在细菌培养结果出来之前应与早开始经验性治 疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自 常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第1代 头孢菌素，阴性菌可选用第3代头孢菌素或氨基糖甙类抗 生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭 功能，避免重复和长疗程使用。
出口感染的治疗
✓ 金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需联 合用药。
✓ 加强换药与肉芽组织的清除，换药可每天1～2次。 ✓ 如果出口处感染严重，可在口服抗生素的同时每天用高
渗性盐水纱布覆盖两次。操作步骤：将纱布用盐水浸湿， 缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。
隧道感染的治疗
(1) 对于未累与深克夫的隧道感染，可先给予抗生素治疗并 加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每 隔2周复查1次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过 30％，可继续保守治疗，反之应拔管。
Troidle L et al. Depression and its association with peritonitis in long-term peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;42:350-354.
危险因星
出口感染预防: 庆大霉素
出口感染预防: 庆大霉素
出口感染预防: MP3研究
❖ The Mupirocin Versus PolysporinTriple Study (MP3) 为多中心双盲随机对照试验。
❖ Polysporin Triple (P3) compound 成分：杆菌肽 500 U/g，短杆菌肽0.25 mg/g，多粘菌素 B 10 000 U/g。 （Pfizer Canada, Markham, Ontario, Canada)
腹膜炎
腹膜炎
具备以下3项中的2项： (1)腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热。 (2)腹透流出液中WBC计数>100／ml，中性粒细胞>50 ％。 (3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。 临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝 对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白 细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多 形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。
其他途径 ? 淋巴道
主要内容
❖ 流行病学 ❖ 危险因素与预防 ❖ 诊断 ❖ 治疗 ❖ 预后
重在预防
危险因素与预防
危险因素：糖尿病
危险因素：低蛋白血症
危险因素: 透析模式
危险因素: 透析模式
危险因素: 出口感染
❖ 出口感染与隧道感染、腹膜炎密切相关 ❖ 出口感染预防：
使用非刺激性消毒液，腹透管制动 出口局部使用莫匹罗星或庆大霉素软膏 鼻部使用莫匹罗星预防金葡菌感染