血透质量考核标准

1.无新护士培训计划
1
2.无各级护士培训计划
1
3无各级护士培训计划实施记录
1
4.护士业务考核记录未按实际考核时间记录
1
5.无保留试卷
1
血液透析室护理质量考核评分标准（2）
2017年
项
目
质量标准
分
值
考核方法
扣分标准
扣
分
实得分
护
士
长
工
作
管
理30%
7.建立血透质量管理持续改进机制
5
检查血透机及各种仪器，使用、消毒、维护、不良事件登记、透析用水、透析液质量及透析并发症高发生率病例等原因分析，针对存在问题有无改进措施和改进项目及实施情况。
1.无工作人员通道
1
2.无专门透析器复用消毒，存贮间
1
3.未区分清洁区和污染区
1
4.分区不合理
1
5.各区域之间无明确标志
1
2.环境安静、物品摆放清洁、规范
7
物品摆放清洁整齐、规范；地面清洁干燥、窗帘规范悬挂、限制陪伴及门径管理。
1.地面不清洁、有水迹
1
2.有陪伴
1
3陪伴未更换拖鞋
1
4.物品摆放不符合要求
1
5.窗帘不规范悬挂
1
6.血透大门未及时关闭
1
7.空调过滤网未定期清洁
1
护
士
长
工
作
管
理30%
3.健全并实施规章制度（质量管理、规章制度、技术规范和操作规程、医院感染管理制度）
6
查看各项规章制度是否健全，随机提问2名护士制度掌握情况。
1.规章制度不健全，缺1-2项
2
2.制度不健全，缺3项
3
3.护士对规章制度掌握不完整，缺1-2处
3
查看抢救用物齐全，清点、归位。抽考1名护士考抢救技能。
1.用物不全、过期或无清点
1
2.抢救物品不完好
1
3.抢救技能掌握不完整
1
15.透析间期患者管理
5
加强教育，饮食：包括水分和钠盐，蛋白质及磷，钾摄入，体重控制及动静脉内瘘的保护，指导患者定期检测各项血液指标。
1.未告知饮食控制的重要性
1
2.未告知定期检测血液指标
5.制定各种突发事件的应急预案
5
查看有无停水、停电、火灾、空气栓塞、低血压处理应急预案，提问1名护士应急预案掌握情况。
1．应急预案不健全
2
2．应急预案不健全缺1-2处
1
3.护士对应急预案的内容回答不完整，缺1-2处
1
4.护士对应急预案内容掌握缺3处以上
1
6.人员资质及各级护士培训及管理计划
5
查看是否制定各级护士培训计划及执行情况。
1
3.未告知体重控制的重要性
1
4.未告知如何保护及监测内瘘的通畅
2
血液透析室护理质量考核评分标准（3）
2017年
项
目
质量标准
分
值
考核方法
扣分标准
扣
分
实得分
护
理
记
录
管
理6%
16.血液透析记录单填写完整，正确，有签名。
透析不良事件登记完整
有复用透析器登记、
6
透析记录单字迹清晰，交接清楚、各种源自记记录准确及时、透析后记录准确无疏漏、严密观察病情变化，及时监测生命征。
1
4.体外循环装置操作不规范
1
5.无菌物品有过期
1
18.严格落实清洁，消毒制度。
4
查看透析间，走廊及各区域物体表面是否清洁，洗手池是否清洁，病人床被服一用一更换
1.清洁工职责不清
1
2.地面、物体表面不洁有灰尘
1
3.病人床被服未一用一更换
1
4.空气消毒未登记
1
19.严格执行传染性透析病人相关感染指标检测
1.洗手设施不符合规范
1
2.治疗车有无备速干手消毒剂
1
3.未按洗手指征洗手
1
4.手套使用不规范
1
5.护士未掌握正确六步洗手法
1
6.在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
2
1
2.护士未签名
1
13.正确摆放患者穿刺处肢体及安全防范护理措施到位、血路管固定。
7
抽查2名护士病人穿刺处肢体及安全防范护理措实施是否到位。
1.穿刺处肢体未放好
1
2.未查看病人皮肤完好情况
1
3.未及时查看穿刺处情况
1
4.血路管未固定好
1
5.躁动患者未加床栏
1
6.各个管路连接装置不严密
2
14.抢救物品完好情况
4
定期检测传染性相关感染指标
1.无定期检测
1
2.无分区分机透析
2
3.护士不固定透析间
1
20.按水处理系统及水质量控制要求
4
查看水处理情况登记、水质监控是否达标
1.无电导率监测
1
2.无细菌数监测
1
3.无内毒素监测
1
4.盐水箱盐块不饱和
1
21.严格做到医疗垃圾废物分类处理
4
实地查看血液透析间各种医疗垃圾，锐气盒的处理情况。
血液透析室护理质量考核评分标准（1）
2017年
项
目
质量标准
分
值
考核方法
扣分标准
扣
分
实得分
布
局
管
理12%
1.布局合理、符合功能流程
5
查看工作人员专用通道，各区域标志，区分清洁区和污染区，具备基本功能区域：普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、污物室、医务人员办公室等，透析器复用消毒，存贮间。
1.无使用、检查、维修记录
1
2.无质控自查记录缺一次
1
3.自查记录存在问题记录不详细
1
4.整改措施可操作性差
1
5.改进项目无效果评价
1
8.护士长手册及院感规范管理记录
4
检查护士长手册是否有月，周计划；实施记录及总结情况；查业务学习；护士考核等记录是否符合要求。
1.护士长手册无月，周计划
1
2.护士长手册质控检查记录简单，不详细或缺项
1
4.岗位职责明确，严格实施各项工作流程
5
查看各级人员岗位职责及工作流程资料是否健全，是否符合实际工作情况，提问1名护士是否掌握本岗位职责内容。
提问1名护士是否熟悉工作流程。
1.各级人员岗位职责不健全缺1-2项
2
2.各级工作流程不健全缺1-2项
1
3.护士对岗位职责掌握缺1-2处
1
4.未按照流程实施
1
1
3.月小结无存在问题和整改措施
1
4.业务学习记录缺一次或记录不规范
1
护
理
人
员
管
理7%
9.护士着装整洁符合要求。
2
抽查护士工作时不按要求着装。抽查1名护士。
1.护士未按规范着装
1
2.护士外出未换外出鞋
1
10.履行岗位职责，保证病人安全。
2
随机查看1名护士是否认真履行岗位职责，符合规范要求。
1.护士对自己区域所需物品未备齐
1
2.护士戴手套不符合要求
1
11.透析病人接诊情况
3
随机抽考1名护士当日所负责区域病人接诊流程，询问对病人基本情况知晓程度。
1.不熟悉病人基本情况
1
2.未按要求进行透析前接诊
1
3.并告知家属透析治疗时间
1
病
人
安
全
管
理17%
12.严格执行病人查对、确认制度
2
查看床尾透析记录单的病人查对及确认情况。
1.未登记患者姓名
1.生活垃圾与医疗垃圾无分类
1
2.医疗垃圾无封口处理
1
3.医疗垃圾袋及锐器盒外未贴警示标识
1
4.针头等锐器未放于锐气盒内。
1
22.手卫生依从性<医务人员手卫生规范>
7
现场查看洗手设备是否齐全。现场查看1名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范提问1名护士洗手原则或指征现场查看1名工人手卫生、手套使用是否规范。
1.护理记录单填写不工整，字迹潦草
2
2.填写有漏项现象
1
3.透析记录不规范或不及时
1
4.复用登记不正确
1
5.不良事件未记录
1
院
感
管
理28%
17.遵守无菌技术原则及防止交叉感染。
5
随机抽查1-2名护士各项无菌操作执行情况。
1.操作跨无菌区或环境不符合
1
2.治疗车、治疗盘摆放不规范
1
3.开启无菌药液、物品未记录时间或超时