职业病诊断诊断告知书

职业病诊断诊断告知书
一、当事人提出职业病诊断要求时，可选择用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地的职业病诊断机构，填写《职业病诊断就诊登记表》，并如实提交以下材料：
（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括工种、工作岗位、在岗时间、接触的职业病危害因素名称等）等有关证明材料；
（二）劳动者职业健康监护档案复印件；
当事人签名：
年月日
附件1编号：
职业病诊断就诊登记表
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证
号码
联系地址
用人单位名称
用人单位联系人
联系电话
用人单位地址
邮政编码
既往病史
职业史
起止时间
工作单位
工种/岗位
每天
工作时间
接触的
危害因素
防护
情况
如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）：
（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、
（三）劳动者职业健康检查结果；
（四）工作场所职业病危害因素检测结果；
（五）临床表现以及辅助检查结果等。
二、职业病病人的复查，原则上应当在原职业病诊断机构进行。
三、当事人应对所提供材料的真实性、正确性负责，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的一切后果由当事人负责。提供的职业病诊断材料应为原件，如所提供的材料为复印件，应在提供材料上注明“与原件相同”，并由提供者签章。当事人提交的所有材料由职业病诊断机构永久保存，不退还，不外借，当事人请自留复印件或底稿。
当事人（签名或签章）：
日期： 年 月 日
代理人
姓名
与当事人关系
身份证号码
联系方式
代理人签名：日期： 年 月 日
注:1．当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明资料等，并在复印件上签名确认；
委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。
2．当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
3．如果提供的资料是复印件，应当注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。
4．当事人在职业病诊断中所提交的所有资料一概不予退还，请自留备份。
5．劳动者如有相关资料的，请一并提供。
已阅知申请人或经办人（签名）：
日期：年月日
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。
承诺书
当事人承诺本次职业病诊断对象的职业病诊断申请是首次申请，之前未在职业病诊断机构做过职业病诊断。当事人承诺对所有提供的职业病诊断资料的真实性、正确性负责，所提供材料是复印件的，已经核对，与原件相符。如提供的职业病诊断材料不真实不正确，由此产生的后果由当事人承担。
接触的职业病危害因素名称等）； （ ）
（二）劳动者职业健康检查结果； （ ）
（三）工作场所职业病危害因素检测结果； （ ）
（四）个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）； （ ）
（五）பைடு நூலகம்诊断有关的其他资料。（ ）
本人承诺对所提供资料的真实性和正确性负责，同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。
四、当事人对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，可以向当地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。
五、提交材料符合要求并交纳职业病诊断费用的，办理接收手续。职业病诊断费用由用人单位承担。
六、有下列情形之一的，职业病诊断机构不予接收；不属于《职业病目录》的；没有职业病危害接触史的；不属于职业病诊断机构批准证书批准的职业病诊断项目和权限范围的；其他职业病诊断机构已接收或已做出职业病诊断的。