医嘱书写要求及格式

医嘱书写要求及格式
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

第一节医嘱书写基本要求
1.按照处方书写要求(本篇第一章第一节)书写下达医嘱。

2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入电脑，护士不得转抄转录。

3.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4.医嘱不得涂改。

需要取消时，应当用红色笔标注“取消”字样并签名。

5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本篇第一章第一节。

6.开具医嘱时在医嘱内容栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。

7.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“”代替。

8.同一医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师姓名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“‥”代替。

9.开具医嘱项目的排序应与临床实际使用的先后顺序一致。

一组液体医嘱项目应逐项下达完毕后再下达其他医嘱项。

同一组液体按顺序书写，液体医嘱项在“医嘱内容”栏内顶格书写，其他药物行首空一字格；或用“]”“/”等标示标注在一起，医师、护士只在最后一行医嘱项对应栏目上书写时间及签名。

10.再次开具医嘱时，如有需停止的医嘱，应先停后下(先停止需停止的医嘱，再开具新的医嘱)。

11.原则上患者住院期间不使用自带药品，若需使用，医师在开具医嘱时，应在该药品医嘱项中注明“自带”。

12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，不得超过6小时，并在相应医嘱项中注明“补记”。

13.原则上不下达“必要时(pm)”“需要时(sos)”等备用医嘱。

14.计算机打印医嘱单时不做颜色要求。

第二节长期医嘱及长期医嘱单书写要求及格式
长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。

长期医嘱书写在长期医嘱单上。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士处理医嘱时间、处理医嘱的护士签名。

一、长期医嘱书写要求
(一)长期医嘱的内容及顺序
1.专科护理常规及分级护理。

2.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)。

3.饮食。

4.特别记录(如记出入量、定时测血压等)。

5.治疗医嘱等。

(二)患者转科、进行手术、分娩时，转出科室、术前、分娩前医嘱一律停止。

在医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱截止，然后在红线以下重新开写转入、术后、产后医嘱。

(三)重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间栏内书写重整医嘱的时间，医嘱内容栏内书写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。

重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。

(四)患者出院或死亡时，应在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线。

二、长期医嘱单格式
××医院
长期医嘱单
姓名：科别：病案号：
第页
三、长期医嘱单示例
××医院
长期医嘱单
姓名:刘××科别：普外科病案号:236789
第1页
第三节临时医嘱及临时医嘱单书写要求及格式
临时医嘱是指一般仅执行一次的医嘱，书写在临时医嘱单上。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

一、临时医嘱书写要求
(一) 临时医嘱的内容
1.各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目名称。

2.特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。

3.拟施行手术、介入、内镜下诊疗名称、时间、麻醉方式、术前准备等。

4.药物敏感试验。

药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标“-”表示阴性。

需用原药配制皮试液进行药物敏感试验时，应在原药药品医嘱项中注明“配皮试液用”。

5.临时应用的药物。

出院带药时应在相应药品医嘱项中注明“带药”。

6.会诊、抢救、转科、出院、死亡等医嘱。

(二)医嘱处理完毕后，由处理医嘱的护士填写处理(执行)时间/日期并签名。

(三)患者出院或死亡时，应在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线。

(四)其他要求同长期医嘱。

二、临时医嘱单格式
××医院
临时医嘱单
姓名：科别：病案号：
第页
三、临时医嘱单示例
××医院
临时医嘱单
姓名:李××科别：普外科病案号:456789。