普通麻醉机高频通气在硬质支气管镜手术中的运用

普通麻醉机高频通气在硬质支气管镜手术中的运用
潘志浩;邬晓雷
【摘要】目的评价普通麻醉机高频通气在硬质支气管镜手术中运用的安全性.方法连续47例次气道手术患者,麻醉诱导采用丙泊酚1.5～2.0 mg/kg和瑞芬太尼1.0～2.0μg/kg,之后持续输注丙泊酚8.0～10.0 mg/(kg·h)和瑞芬太尼5.0～10.0μg/(kg·h),硬质支气管镜插入气管后接Dr?ger麻醉机行高频通气(300 ml,60次/min).分别在术前、手术15 min、30 min和术毕进行动脉血气分析.记录患者围术期低氧血症的发生情况.结果所有患者均顺利完成手术,手术时间为
(67.8±19.8)min.围术期最低血氧饱和度(SpO2)为(95.3±8.4)％,SpO2下降低于90％共6次,其中诱导硬质支气管镜插入气管期2例次,手术操作期4例次.术中血气分析显示术中存在轻度高碳酸血症.结论普通麻醉机高频通气可以用于硬质支气管镜手术麻醉.
【期刊名称】《中国内镜杂志》
【年(卷),期】2018(024)010
【总页数】3页(P82-84)
【关键词】静脉麻醉;硬质支气管镜;高频通气
【作者】潘志浩;邬晓雷
【作者单位】浙江省宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科,浙江宁波 315000;浙江省宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科,浙江宁波 315000
【正文语种】中文
【中图分类】R614.24
硬质支气管镜可以有效处理中央气道阻塞病变，经硬质支气管镜治疗需要深度镇静或全麻，目前术中通常采用的维持氧合的方式有无呼吸氧合、手控喷射和高频喷射通气等手段[1]。

其中高频通气是最常用的方法，但是目前使用的国产高频呼吸机在硬质支气管镜手术中运用效果不佳，存在很多缺陷，如通气压力不足、接口不标准和不能调节氧浓度等[2]。

为了获得简单安全的麻醉管理方法，笔者尝试采用无肌松药全身麻醉结合普通麻醉机进行超生理频率的高频通气进行硬质支气管镜手术麻醉管理，本文对这一方法进行初步探讨。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2016年1月-2016年12月本院施行硬质镜手术47例次，共32例患者。

其中，男25例，女7例，年龄25～83岁，平均（59.3±13.3）岁，体重40～83 kg，平均（58.2±11.1）kg；根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例。

病例中3例患者为气管食管瘘，其余29例患者为气道阻塞性病变（气管内病变27例，外在压迫狭窄2例），其中阻塞位于气管17例、位于左主支气管3例、位于右主支气管4例、位于气管和左/右支气管5例。

1.2 麻醉方法
患者术前禁食禁饮8～12 h，免术前用药。

入室后常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）、呼气末二氧化碳（end-tidal CO2，ETCO2）。

所有患者采用全凭静脉麻醉。

置患者于平卧位，充分吸氧去氮后给予瑞芬太尼1.0～2.0μg/kg、丙泊酚
1.5～
2.0 mg/kg麻醉诱导，之后持续输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉[丙泊酚
8.0～10.0 mg/（kg·h），瑞芬太尼5.0～10.0μg/（kg·h）]，根据血压心率以及
患者呛咳情况调整。

患者仰卧位，颈部过伸，使患者口腔开口、咽部与气管在同一直线。

口内填塞湿纱布减少漏气。

硬质支气管镜进入口腔操作开始时就将Dräger Tiro或Fabius麻醉
机连接硬质镜操作端呼吸机接口行高频通气，潮气量300 ml，频率60次/min，
将氧流量开至最大（显示12 L/min以上）。

以2%利多卡因在气管镜推进的同时
进行同步的表面麻醉。

术中严密注意操作情况，如果暂停操作，将操作孔封闭时及时将呼吸频率减少至20次/min。

在麻醉中出现收缩压低于80 mmHg给予麻黄
素治疗，心率低于50次/min给予阿托品治疗。

术毕面罩辅助通气，自主呼吸恢
复后插入口咽通气道，待清醒后拔除。

术前机械通气开始15和30 min分别抽取
动脉血进行血气分析。

记录围术期SpO2下降的情况，根据发生时间分为诱导插
入硬质支气管镜期、操作期、苏醒期，并记录相应的处理情况。

1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。

各
时间点血气值比较采用方差分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 不同时点血气分析
所有患者均成功完成了手术，手术时间为（67.8±19.8）min：术者置镜时间为（38.9±12.0）s。

术后自主呼吸恢复时间（4.2±1.3）min；清醒时间（7.3±2.3）min，血气分析显示与基础值相比，动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）和氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）显著升高，术中各时间点之间血气值差异无统计学意义。

见附表。

附表不同时点血气分析（mmHg，±s）Attached table Arterial blood gas
analysis in different time （mmHg，±s）注：†与基础值相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）时间PaO2PaCO2基础值87.6±15.239.7±3.6 15
min213.0±91.7†48.4±8.4†30 min219.2±93.0†48.5±7.6†术毕
231.7±90.0†48.5±7.3†F值33.3919.28 P值0.0000.000
2.2 围手术期SpO2的情况
全组病例围术期最低SpO2为（95.3±8.4）%。

其中气管内病变患者最低SpO2
为（97.8±5.0%）（n =21）；左主支气管病变患者最低SpO2为（91.8±10.7）%（n =8）；右主支气管病变患者最低SpO2平均为（96.1±3.7）%（n =7）；气管和左/右支气管病变患者最低SpO2平均为（96.6±4.5）%（n =8）；气管食管瘘患者最低SpO2平均为（91.3±15.0）%（n =3）。

围术期SpO2低于90.0%事件发生共6次，其中硬质镜插入气管阶段有2次，1
例为61岁男性食管癌放疗后气管食管瘘患者（术前SpO2 91.0%，最低SpO2 74.0%），另1例为69岁男性左主支气管肉芽完全阻塞患者（术前SpO2 83.0%，最低SpO2 76.0%）。

因硬质支气管镜及时置入气管机械通气后SpO2短时内回
升至正常而未予处理。

操作期间出现的SpO2 降低至90.0%以下共4次，其中第
1次和第2次均发生在1例72岁男性左主支气管肉芽完全阻塞患者，分别由术前SpO2 90.0%和91.0%降至87.0%和76.0%，另外2次分别为1例64岁左肺癌
术后、气管及右主支气管支架术后男性患者（术前SpO2 90.0%、最低SpO2 89.0%）以及48岁气管上段狭窄男性患者（术前SpO2 94.0%、最低SpO2
80.0%）。

4例次患者均在后撤硬质支气管镜并暂时封闭操作孔通气后SpO2回升至正常水平。

3 讨论
硬质支气管镜在中央气道阻塞病变处理的运用日益增加。

硬质支气管镜需要深度镇静或全麻才能让患者足够舒适，维持患者氧合。

通常采用的方式有无呼吸氧合、自
主辅助通气、控制呼吸、手控喷射和高频喷射通气。

喷射通气是最常用的一个手段，可以通过手控Sanders阀或通过呼吸机以超生理的呼吸频率进行[1]。

目前使用的国产高频呼吸机在硬质支气管镜手术中运用效果不佳，存在很多缺陷，如通气压力不足、接口不标准和不能调节氧浓度等[2]。

笔者尝试采用普通麻醉机
进行超生理频率的高频通气，高频通气频率在60～300次/min，在比较了
Dräger、Ohmeda和Blease 3种品牌的麻醉机后，笔者发现3种麻醉机均可设
置为60次/min的高频模式，但是只有Dräger麻醉机在氧流量设置到12 L以上（最高值）时可以有效维持储气囊充盈，而其他两种品牌的麻醉机需要持续不断快速充氧才能维持储气囊充盈，所以选择使用Dräger麻醉机完成硬质支气管镜的通气。

在设置通气参数在300 ml、60次/min时，即使是开放操作时也可看见胸廓
起伏，SpO2维持良好。

在硬质支气管镜手术中低氧血症的发生还不能完全避免，在一项多中心研究中，支气管镜治疗严重低氧血症的比例为2.0%[3]。

术中低氧通常由于无效通气、支气管内出血、支气管内分泌物或组织碎块阻塞和气压伤等因素引起[4]。

在本组患者中，SpO2降低至90.0%主要出现在2个阶段，硬质支气管镜置管期间主要是患者术
前氧储备差以及插管时间较长引起。

通过充分预氧合，硬质支气管镜置入口腔即开始高频通气则可以避免。

在操作期间4例次主要由于大多为单肺通气患者，处理
病变时支气管镜深入单侧支气管导致通气不足，另1例气管上段狭窄的患者可能
由于狭窄程度严重，导致处理时通气不足，所有患者均在退镜恢复通气后改善。

硬质支气管镜手术中高碳酸血症非常常见。

在一项研究中，低于100 mmHg的急性高碳酸血症没有产生不良后果，而严重的高碳酸血症（PaCO2＞100 mmHg）伴有更低水平的PaO2[5]。

本组患者在手术进行15和30 min以及术毕进行的血气分析显示患者常常出现轻度的高碳酸血症（＜60 mmHg）。

麻醉方案采用瑞芬太尼加丙泊酚，一般无需肌松[6]。

本组患者由于未使用肌松药，
所有患者术后无需气管插管，在恢复足够自主呼吸前只需短暂的面罩通气，口咽通气道维持，恢复期间未发现支气管痉挛、喉痉挛等并发症。

综上所述，无肌松全身麻醉结合普通麻醉机进行超生理频率的高频通气简单安全有效，有助于硬质支气管镜手术的开展与推广。

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