过敏性肺炎 PPT课件
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過敏性肺炎
主訴
間斷發熱、氣短3年餘
1
現病史
患者3年餘前(2012年初)，受涼後出現發熱，體溫最高達39℃，偶有咳嗽， 咳少許白色粘痰，伴胸悶、氣短。就診於“香河中醫院”，行胸部CT檢查， 提示間質性肺炎，給予抗炎治療，同時靜脈應用糖皮質激素，患者氣短症 狀緩解，體溫降至正常。出院後口服強的松20mg，逐漸減量，約20天後自 行停用。此後，患者間斷於受涼、感冒後出現發熱、咳嗽，經抗炎、對症 治療可好轉。
Curr Opin Pulm Med. 2004 Sep;10(5):378-82.
急性期參與的細胞包括 中性粒細胞、肥大細胞、 淋巴細胞、單核-巨噬 細胞
慢性期以淋巴細胞增高 HP通常其淋巴細胞比例
大於50% CD4+/CD8+細胞比例不作
為臨床推薦監測，因為 常受到吸入的抗原、暴 露的強度、是否吸煙以 及臨床分期影響
個人史：否認冶遊史，否認疫區及牧區生活史，否認糖尿病史。對喹諾酮 類藥物過敏，否認食物過敏史。否認疫區及疫水接觸史。否認食物過敏史， 對左氧氟沙星過敏。
家族史：否認家族遺傳病史。
1
入院查體
查體：T36.5℃，P83次/分，R20次/分， BP134/91mmHg，步 入病房。淺表淋巴結未觸及腫大。無頸靜脈充盈。口唇無紫紺， 呼吸稍促。雙肺呼吸音粗，肺底聞及爆裂音。心率約83次/分，律 齊，未聞及病理性雜音。腹部查體陰性。
1
影像資料（香河中醫院 2012年）
2012-2-16
2012-2-210612-3-29
2012-3-29
1
現病史
2年前(2013年初)，再次出現發熱，抗炎治療後好轉。
1
影像資料（北京朝陽醫院2013年10月）
1
1年前（2014年5月），再次出現發熱，活動後氣短
2015-05-22
2015-05-29 2015-05-22
30.13% （82.4%）
29.55%(80.8%)
1
HP診斷標準
急性過敏性肺泡炎 亞急性過敏性肺泡炎 慢性過敏性肺泡炎
暴露史與特異性抗體陽性 流感樣症狀
暴露史與特異性抗體陽性 進行性呼吸困難
暴露史與特異性抗體陽性，或 抗體啟動淋巴細胞增殖
慢性ILD的臨床表現
BALF中性與淋巴細胞增高
BALF中淋巴細胞增高（通常在 BALF淋巴細胞增多 非吸煙者中>40%）
B.不規則的網格影、伴中心 性支氣管擴張、畸形，並 磨玻璃改變
C.胸膜下分佈的散在結節、 磨玻璃、網格影，並牽拉 性支擴
D.不規則網格、磨玻璃，結 構畸形、牽拉性支擴、胸 膜下蜂窩改變，與UIP類似 伴散在邊緣不清的結節
1
慢性HP的典型病理表現
HP的BALF可見大量淋巴細胞
HP的BALF細胞學變化
2015-05-29
1
2月前，發熱、咳嗽，活動後氣短加重，抗感染治療無效
2015-08-20 解放軍總醫院 2015-08-20 解放軍總醫院
2015-09-30 中日友好醫院
2015-09-30 中日友好醫院
1
既往史、個人史和家族史
既往史：有痛風病史3年，長期口服“別嘌醇”治療，患者仍覺手掌指關節 腫痛，否認高血壓、冠心病史，否認肝炎、結核病史。家中養鴿5年，50餘 只，常近距離接觸。
肺功能：限制性通氣障礙；小氣道通氣障礙；彌散量減低。
1
支氣管鏡檢查（本院）
支氣管鏡下未見明顯異常.
TBLB：（右下葉9，10基底段）肺泡間隔增寬，可見淋巴細胞、中性粒細胞 浸潤，肺泡腔內泡沫細胞聚集，間質見膽固醇結晶及碳末沉積。
細胞計數分類
細胞總數20×105/ml。 巨噬細胞4.5%，中性粒細胞1.8%，淋巴細胞93.7%，嗜酸性細胞0% 。
HP致敏原
1
HP臨床分類
依據臨床、影像及病理特點可分為三類
急性過敏性肺炎 亞急性過敏性肺炎 慢性過敏性肺炎
急性HP的臨床表現
急性過敏性肺炎（Acute HP）
暴露致敏原後的流感樣症狀 脫離環境後症狀好轉，再接觸易反復 胸部影像學可無異常發現 需與流感、支氣管哮喘等疾病鑒別
Am J Respir Crit Care Med , 2012, 186(4):314–324.
磨玻璃影、邊緣模糊的小葉中 磨玻璃影、邊緣模糊的小葉中 在亞急性HP基礎上並有網格影
心性結節
心性結節、吸氣相CT馬賽克征、
呼氣相CT氣流阻滯
彌散減低
限制性通氣功能障礙並低氧血 限制性肺功能並DLCO減少 症、DLCO下降
脫離可疑環境後顯著緩解，再 脫離可疑環境部分緩解，再次
次暴露後加重
暴露後加重
1
延誤診斷原因
易感個體反復吸入有機抗原誘發的免疫反應而引起的肺部疾病 以淋巴細胞為主的單核細胞滲出和肉芽腫是基本病變
1
HP的致病機制
正常：免疫耐受，局 部輕度淋巴細胞增高
異常：過度免疫反應， 多種炎症因數作用， 纖維母細胞增生與啟 動，細胞外基質沉積
Am J Respir Crit Care Med , 2012, 186(4):314–324
3.12L （81.6%） 2.47L （83.5%） 82.09%
5.44L （89.1%） 33.4% （92.3%）
2015-8-25 2015-9-29 2.38L（62.7%）2.78L (73.3%)
1.95L（66.6%）2.17L (74.2%)
81.84%
81.29%
3.08L（50.4%）3.83L(62.8%)
1
亞急性HP的影像表現
亞急性HP的典型CT表現
A. 40歲，女性，鳥接觸史，HRCT提示雙下肺大量邊緣不清的結節； B. 53歲，婦性，鳥接觸史，HRCT提示片狀磨玻璃影、邊緣不清的結節、
以及局部馬賽克式灌注 C. B患者呼氣相HRCT可見顯著密度減低區，提示氣體陷閉
1
亞急性HP的病理表現
慢性HP的臨床表現
慢性過敏性肺炎（Chronic HP）
反復暴露於較低水準致敏原環境 可表現為咳嗽，氣短，乏力，消瘦 需與其他間質性肺炎相鑒別
Am J Respir Crit Care Med , 2012, 186(4):314–324.
1
慢性HP的典型CT表現
慢性HP
A.支氣管中心性管壁增厚、 片狀磨玻璃影、實變伴牽 拉性支氣管擴張、畸形
1
輔助檢查（本院 2015-09）
血常規：WBC5.3×109/L，N63.7%，L17.9%，RBC 5.77×1012//L，HGB 154g/L PLT 191×109//L。
血氣分析：(未吸氧)pH7.38，PCO236.3mmHg，PO266.8mmHg。 肝腎功正常。 ANA抗體陰性，ANCA陰性，自身免疫性肝病抗體和肌炎抗體陰性。 PCT,G實驗，病毒相關抗體及痰病原學檢測均陰性。
1
發熱、氣短2天
亞急性HP的臨床表現
亞急性過敏性肺炎（Subacute HP）
反復暴露於較低水準致敏原環境 可表現為咳嗽，活動後氣短 病理可表現為符合淋巴管周圍分佈特點肉芽腫形成 需與其他間質性肺炎相鑒別
Am J Respir Crit Care Med , 2012, 186(4):314–324.
病理及病原學
支氣管鏡刷片未見腫瘤細胞。 肺泡灌洗液未見腫瘤細胞。 細菌培養（-）， 抗酸染色（-）， 真菌培養（-）。 氣管鏡刷片：真菌、細菌、抗酸桿菌均陰性。
1
肺泡灌洗液相關檢查（本院）
病理流式細胞學檢查（3;
97.58%
CD3+CD4+ 81.16%
1
HP的BALF淋巴細胞分佈特點
肺功能檢查
北京朝陽醫院
中日醫院
專案
2013-10-12
VC（%） 3.26L （84.8%）
FEV1（%） 2.63L （88.1%）
FEV1/FVC( 81.81% %)
TLC（%） 4.55L （74.6%）
RV/TLC（%）28.34% (79.2%)
2014-6-6
CD3+CD8+ 14.15%
CD4/CD8 : 5.74
1
主要診斷
過敏性肺炎 低氧血
症
1
血氣分析（未吸氧）
專案
2013-10- 2013-10- 2015-8-24 2015-9-24 2015-10-
11
14
9
pH
7.41
7.39
7.42
7.38
7.45
PO2 (mmHg) 75.9
PCO2
36.7
(mmHg)
76.1
69.3
37.6
33.5
66.8
87.5
36.3
37.1
1
問題
診斷過敏性肺炎依據？ 從第一次發病到診斷明確耗時3年？
1
過敏性肺炎
(Hypersensitivity Pneumonitis, HP）
1
概念
過敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis，HP），也稱外源性 過敏性肺泡炎(Extrisic allergic alveolitis，EAA)
急性/亞急性HP
臨床可表現為流感樣症狀或單純氣短 脫離環境後緩解快 影像可無異常改變或滲出吸收快
慢性HP
臨床表現缺乏特異性 影像學表現多樣性
主訴
間斷發熱、氣短3年餘
1
現病史
患者3年餘前(2012年初)，受涼後出現發熱，體溫最高達39℃，偶有咳嗽， 咳少許白色粘痰，伴胸悶、氣短。就診於“香河中醫院”，行胸部CT檢查， 提示間質性肺炎，給予抗炎治療，同時靜脈應用糖皮質激素，患者氣短症 狀緩解，體溫降至正常。出院後口服強的松20mg，逐漸減量，約20天後自 行停用。此後，患者間斷於受涼、感冒後出現發熱、咳嗽，經抗炎、對症 治療可好轉。
Curr Opin Pulm Med. 2004 Sep;10(5):378-82.
急性期參與的細胞包括 中性粒細胞、肥大細胞、 淋巴細胞、單核-巨噬 細胞
慢性期以淋巴細胞增高 HP通常其淋巴細胞比例
大於50% CD4+/CD8+細胞比例不作
為臨床推薦監測，因為 常受到吸入的抗原、暴 露的強度、是否吸煙以 及臨床分期影響
個人史：否認冶遊史，否認疫區及牧區生活史，否認糖尿病史。對喹諾酮 類藥物過敏，否認食物過敏史。否認疫區及疫水接觸史。否認食物過敏史， 對左氧氟沙星過敏。
家族史：否認家族遺傳病史。
1
入院查體
查體：T36.5℃，P83次/分，R20次/分， BP134/91mmHg，步 入病房。淺表淋巴結未觸及腫大。無頸靜脈充盈。口唇無紫紺， 呼吸稍促。雙肺呼吸音粗，肺底聞及爆裂音。心率約83次/分，律 齊，未聞及病理性雜音。腹部查體陰性。
1
影像資料（香河中醫院 2012年）
2012-2-16
2012-2-210612-3-29
2012-3-29
1
現病史
2年前(2013年初)，再次出現發熱，抗炎治療後好轉。
1
影像資料（北京朝陽醫院2013年10月）
1
1年前（2014年5月），再次出現發熱，活動後氣短
2015-05-22
2015-05-29 2015-05-22
30.13% （82.4%）
29.55%(80.8%)
1
HP診斷標準
急性過敏性肺泡炎 亞急性過敏性肺泡炎 慢性過敏性肺泡炎
暴露史與特異性抗體陽性 流感樣症狀
暴露史與特異性抗體陽性 進行性呼吸困難
暴露史與特異性抗體陽性，或 抗體啟動淋巴細胞增殖
慢性ILD的臨床表現
BALF中性與淋巴細胞增高
BALF中淋巴細胞增高（通常在 BALF淋巴細胞增多 非吸煙者中>40%）
B.不規則的網格影、伴中心 性支氣管擴張、畸形，並 磨玻璃改變
C.胸膜下分佈的散在結節、 磨玻璃、網格影，並牽拉 性支擴
D.不規則網格、磨玻璃，結 構畸形、牽拉性支擴、胸 膜下蜂窩改變，與UIP類似 伴散在邊緣不清的結節
1
慢性HP的典型病理表現
HP的BALF可見大量淋巴細胞
HP的BALF細胞學變化
2015-05-29
1
2月前，發熱、咳嗽，活動後氣短加重，抗感染治療無效
2015-08-20 解放軍總醫院 2015-08-20 解放軍總醫院
2015-09-30 中日友好醫院
2015-09-30 中日友好醫院
1
既往史、個人史和家族史
既往史：有痛風病史3年，長期口服“別嘌醇”治療，患者仍覺手掌指關節 腫痛，否認高血壓、冠心病史，否認肝炎、結核病史。家中養鴿5年，50餘 只，常近距離接觸。
肺功能：限制性通氣障礙；小氣道通氣障礙；彌散量減低。
1
支氣管鏡檢查（本院）
支氣管鏡下未見明顯異常.
TBLB：（右下葉9，10基底段）肺泡間隔增寬，可見淋巴細胞、中性粒細胞 浸潤，肺泡腔內泡沫細胞聚集，間質見膽固醇結晶及碳末沉積。
細胞計數分類
細胞總數20×105/ml。 巨噬細胞4.5%，中性粒細胞1.8%，淋巴細胞93.7%，嗜酸性細胞0% 。
HP致敏原
1
HP臨床分類
依據臨床、影像及病理特點可分為三類
急性過敏性肺炎 亞急性過敏性肺炎 慢性過敏性肺炎
急性HP的臨床表現
急性過敏性肺炎（Acute HP）
暴露致敏原後的流感樣症狀 脫離環境後症狀好轉，再接觸易反復 胸部影像學可無異常發現 需與流感、支氣管哮喘等疾病鑒別
Am J Respir Crit Care Med , 2012, 186(4):314–324.
磨玻璃影、邊緣模糊的小葉中 磨玻璃影、邊緣模糊的小葉中 在亞急性HP基礎上並有網格影
心性結節
心性結節、吸氣相CT馬賽克征、
呼氣相CT氣流阻滯
彌散減低
限制性通氣功能障礙並低氧血 限制性肺功能並DLCO減少 症、DLCO下降
脫離可疑環境後顯著緩解，再 脫離可疑環境部分緩解，再次
次暴露後加重
暴露後加重
1
延誤診斷原因
易感個體反復吸入有機抗原誘發的免疫反應而引起的肺部疾病 以淋巴細胞為主的單核細胞滲出和肉芽腫是基本病變
1
HP的致病機制
正常：免疫耐受，局 部輕度淋巴細胞增高
異常：過度免疫反應， 多種炎症因數作用， 纖維母細胞增生與啟 動，細胞外基質沉積
Am J Respir Crit Care Med , 2012, 186(4):314–324
3.12L （81.6%） 2.47L （83.5%） 82.09%
5.44L （89.1%） 33.4% （92.3%）
2015-8-25 2015-9-29 2.38L（62.7%）2.78L (73.3%)
1.95L（66.6%）2.17L (74.2%)
81.84%
81.29%
3.08L（50.4%）3.83L(62.8%)
1
亞急性HP的影像表現
亞急性HP的典型CT表現
A. 40歲，女性，鳥接觸史，HRCT提示雙下肺大量邊緣不清的結節； B. 53歲，婦性，鳥接觸史，HRCT提示片狀磨玻璃影、邊緣不清的結節、
以及局部馬賽克式灌注 C. B患者呼氣相HRCT可見顯著密度減低區，提示氣體陷閉
1
亞急性HP的病理表現
慢性HP的臨床表現
慢性過敏性肺炎（Chronic HP）
反復暴露於較低水準致敏原環境 可表現為咳嗽，氣短，乏力，消瘦 需與其他間質性肺炎相鑒別
Am J Respir Crit Care Med , 2012, 186(4):314–324.
1
慢性HP的典型CT表現
慢性HP
A.支氣管中心性管壁增厚、 片狀磨玻璃影、實變伴牽 拉性支氣管擴張、畸形
1
輔助檢查（本院 2015-09）
血常規：WBC5.3×109/L，N63.7%，L17.9%，RBC 5.77×1012//L，HGB 154g/L PLT 191×109//L。
血氣分析：(未吸氧)pH7.38，PCO236.3mmHg，PO266.8mmHg。 肝腎功正常。 ANA抗體陰性，ANCA陰性，自身免疫性肝病抗體和肌炎抗體陰性。 PCT,G實驗，病毒相關抗體及痰病原學檢測均陰性。
1
發熱、氣短2天
亞急性HP的臨床表現
亞急性過敏性肺炎（Subacute HP）
反復暴露於較低水準致敏原環境 可表現為咳嗽，活動後氣短 病理可表現為符合淋巴管周圍分佈特點肉芽腫形成 需與其他間質性肺炎相鑒別
Am J Respir Crit Care Med , 2012, 186(4):314–324.
病理及病原學
支氣管鏡刷片未見腫瘤細胞。 肺泡灌洗液未見腫瘤細胞。 細菌培養（-）， 抗酸染色（-）， 真菌培養（-）。 氣管鏡刷片：真菌、細菌、抗酸桿菌均陰性。
1
肺泡灌洗液相關檢查（本院）
病理流式細胞學檢查（3;
97.58%
CD3+CD4+ 81.16%
1
HP的BALF淋巴細胞分佈特點
肺功能檢查
北京朝陽醫院
中日醫院
專案
2013-10-12
VC（%） 3.26L （84.8%）
FEV1（%） 2.63L （88.1%）
FEV1/FVC( 81.81% %)
TLC（%） 4.55L （74.6%）
RV/TLC（%）28.34% (79.2%)
2014-6-6
CD3+CD8+ 14.15%
CD4/CD8 : 5.74
1
主要診斷
過敏性肺炎 低氧血
症
1
血氣分析（未吸氧）
專案
2013-10- 2013-10- 2015-8-24 2015-9-24 2015-10-
11
14
9
pH
7.41
7.39
7.42
7.38
7.45
PO2 (mmHg) 75.9
PCO2
36.7
(mmHg)
76.1
69.3
37.6
33.5
66.8
87.5
36.3
37.1
1
問題
診斷過敏性肺炎依據？ 從第一次發病到診斷明確耗時3年？
1
過敏性肺炎
(Hypersensitivity Pneumonitis, HP）
1
概念
過敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis，HP），也稱外源性 過敏性肺泡炎(Extrisic allergic alveolitis，EAA)
急性/亞急性HP
臨床可表現為流感樣症狀或單純氣短 脫離環境後緩解快 影像可無異常改變或滲出吸收快
慢性HP
臨床表現缺乏特異性 影像學表現多樣性