(整理)临床医学概论总结

(二)根据心力衰竭发生的部位可分为左心，右心和全心衰。
(三)收缩性和舒张性心力衰竭
收缩性心力衰竭：因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭，临床以心脏扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低为特点；绝大多数心衰有收缩功能障碍。
舒张性心力衰竭：分为两类：（1）主动舒张功能障碍：舒张期心室主动松弛的能力受损，如心肌缺血；（2）舒张功能不全：心室的顺应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚。
5.快速强心：西地兰、毒毛旋花子苷K
心律失常
掌握：心律失常的诊断方法，能识别常见心律失常的心电图特征。
常见心律失常药物治疗的制剂选择及注意事项。
心律失常的诊断方法
病史
体格检查
心电图
动态心电图
食道心房调搏
心内电生理检查
抗快速心律失常药物治疗（1）
Ⅰ类：阻滞Na+通道
Ⅰa：奎尼丁（APD?）
Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD?）
1.睡梦中出血
2.显性出血，出血量与贫血程度成正比
3.常伴随胎动异常，甚至胎动消失
体征：视出血量而定
1.与出血量成正比的失血体征
2.产科体征：
a子宫增大符合停经时间
b胎先露高浮
c胎心改变，甚至消失
3.阴道检查：仅适用于终止妊娠前、具备立即输血及手术条件、严格消毒、操作轻柔
a胎先露与手指间触及海绵样组织
处理原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。
功能失调性子宫出血（功血）
重点
临床类型、表现及特征
鉴别诊断
治疗原则及措施
无排卵性功血
⑴症状
常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：
▲低水平雌激素间断性少量出血，内膜修复馒使出血时间延长；
▲高水平雌激素长时间闭经→内膜增厚而不牢固→急性突破型出血。
⑵体征
出血多或时间长者常伴贫血；
妇科检查或全身无器质性病变。
术后复发或不愿手术
甲心病或合并其它心脏病
甲亢合并血细胞减少
老年甲亢
甲亢合并糖尿病
毒性多结节性甲状腺肿
自主功能性甲状腺结节并甲亢
心力衰竭
一、掌握：
1.心衰的临床类型、急慢性心衰的临床表现。
2.心衰的诊断和鉴别诊断。
3.慢性收缩性及舒张性心衰的治疗方法以及急
性心衰的抢救
临床类型
(一)按心力衰竭发展的速度可分为急性心衰和慢性心衰二种，以慢性居多。急性者以左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿。
糖尿病口服药物治疗
（一）促进胰岛素分泌剂
(1)磺脲类
(2)非磺脲类
（二）双胍类（Biguanides）
（三）?葡萄糖苷酶抑制剂
促进胰岛素分泌剂（磺脲类）
适应证
2型糖尿病非肥胖者饮食与体育锻炼不能获良好控制者
禁忌证
1型糖尿病
合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术、肝肾功能不全、妊娠
促进胰岛素分泌剂（非磺脲类）作用于KATP，与SUS结合位点不同，降糖快，用于控制餐后血糖
3.乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等
体征：
1.原心脏病体征
2.心率增快，舒张期奔马律
3.双肺底湿性罗音，可出现紫绀
(二)右心衰竭:以体循环静脉淤血为主要表现
症状：
消化道症状：腹胀、食欲下降、呕吐等。
劳力性呼吸困难：
体征：
1.水肿：下垂部份，常为对称性凹陷性，胸腔积液多为双侧性，单以右侧多见。2.颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性:是右心衰特征性体征。3.肝肿大、压痛：肝淤血、心源性肝硬化4.右心室长大
受体可分为细胞膜受体、细胞质受体和细胞核内受体三类。
典型的负反馈调节甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症
典型的正反馈调节月经中期排卵前，随着E2的升高，将形成FSH、LH的分泌高峰，促进排卵。
诊断完整的诊断包括三个方面：
①功能诊断；
②病理诊断(定位及定性)；
③病因诊断。如：甲状腺功能亢进症、Graves’病
基本特征：有病原体、有传染性、有流行病学特征、有感染后免疫
临床症状和体征
复发(relapse)：有些传染病患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖，使初发病的症状再度出现。
再燃(recrudescence)：有些患者在恢复期时，体温未稳定下降至正常，由于潜伏于血液或组织内的病原体再度繁殖，使体温再次升高。
Ⅰc：心律平（APD?）
Ⅱ类：?-B
Ⅲ类：K+通道阻滞剂
Ⅳ类：CCB
房性心律失常
一、房性期前收缩
治疗原则：
控制心室率
恢复为窦律
预防栓塞
治疗方法：
急性房颤：
控制心室率：洋地黄制剂、β受体阻滞剂
钙拮抗剂。
药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用
电击复律：
2.转复心律：适于发作6个月以内的持续
性Af患者
药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用
瑞格列奈（repaglinide）,苯甲酸衍生物
那格列奈（nateglinide），D－苯丙氨酸衍生物
双胍类
适应证
肥胖或超重的2型糖尿病第一线药物
1型糖尿病，如血糖波动，加用可稳定血糖
①苯乙双胍(phenformin),又称降糖灵,副反应大；
②二甲双胍(metformin),又称降糖片，副反应小,餐中口服
慢性心力衰竭(充血性心力衰竭)
慢性收缩性心衰
临床表现
临床上左心衰最为常见，
多由左衰→右衰→全心衰。
(一)左心衰竭:以肺循环瘀血及心排血量降低为主要表现
症状：
1.程度不同的呼吸困难
劳力性呼吸困难（最早出现的症状）
端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难（左衰典型表现，甚至发生左心衰最严重的形式-心源性哮喘）
2.咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫痰（急性肺水肿最典型的表现）-肺泡和支气管粘膜淤血所致
糖尿病胰岛素治疗
早晨空腹血糖增高原因：
夜间胰岛素作用不足
黎明现象dawn phenomenon
夜间血糖控制好，无低血糖，黎明时出现高血糖，多为皮质醇、生长激素等在黎明时分泌增多
Somogyi现象
夜间低血糖，继发低血糖后反应性高血糖
糖尿病酮症酸中毒酸中毒病理生理脂肪分解产生乙酰乙酸、?羟丁酸、丙酮。
治疗原则：尽快补液，恢复血容量，纠正失水，降低血糖，纠正电解质及酸碱失衡，同时消除病因，防治并发症，降低病死率。
普罗帕酮、胺碘酮
预防复发：β-阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮
三、心室扑动与心室颤动
4、治疗
按“心脏骤停”处理
首选非同步电复律
心脏传导阻滞
一、房室传导阻滞
1.病因治疗
2.第一度及二度Ⅰ型房室阻滞，病因治疗
3.第二度Ⅱ型及Ⅲ度房室阻滞，心室率缓慢
者应予治疗：
药物：阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素
安装人工心脏起搏器
临床医学概论总结（部分，不完整）
由于有些课件缺失，或有些课件重点不明确，导致总结的不完整
传染病学总论
掌握感染（传染）、传染病的概念、传染病基本特征和临床特点、感染过程的各种表现
熟悉感染过程中生物病原体和机体免疫应答的作用与传染病流行过程三个基本环节
感染又称传染：病原体对人体的一种寄生的过程，也是病原体和人体之间一种相互作用的过程。
α糖苷酶抑制剂
胰岛素增敏剂常用药物曲格列酮罗格列酮
单用或和其他口服药或胰岛素合用
糖尿病胰岛素治疗
适应症
1型糖尿病
糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒
2型糖尿病经饮食、口服降糖药未良好控制
131I优点：简单有效
适应症(Therapeutic application)：
成人Graves甲亢伴甲状腺中度肿大药物有反应不能续用或无效或复发
剖宫产术中可直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义
本节重点：
产后出血的定义
产后出血的病因及相关临床表现
产后出血的处理原则
产后出血:胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。
病因：子宫收缩乏力：全身及产科因素、子宫因素、药物因素等
胎盘因素：胎盘滞留、胎盘粘连或植入
软产道裂伤
凝血功能障碍
上述病因可互为因果
电击复律：
介入治疗：射频消融术。
室性心律失常
室性期前收缩
室性心动过速
心室扑动
心室颤动
一、室性期前收缩
(四)治疗
1.病因治疗
2.无器质性心脏病：无明显症状不必治疗,
症状明显者以消除症状为目的，可选β阻滞剂
3.器质性心脏病：利多卡因、普罗帕酮、β阻
滞剂、胺碘酮。
二、室性心动过速
治疗方法药物治疗:
中止发作：首选利多卡因，无效可用索他洛尔、
舒张性心衰的治疗1、寻找和治疗基本病因2、β受体阻滞剂3、钙拮抗剂4、ACEI 5、肺瘀血用袢利尿剂和硝酸盐6、维持心室率60～90／min
注意：不宜用洋地黄
急性左心衰抢救方法
1.取坐位、两腿下垂，以减少静脉回流。
2.吸氧：高流量(6-8升/分)
3.镇静：常用吗啡5-10mg静脉缓注
4.快速利尿：速尿20-40mg静脉推注。
b注意胎盘边缘与宫颈口关系
辅助检查：
1.超声检查：
a根据子宫壁、胎先露、胎盘边缘与宫颈内口关系判断前置胎盘类型
b了解宫腔内胎儿发育情况、胎儿存活情况等以帮助决定终止妊娠时间及方式
2.产后检查胎盘及胎膜：
a前置部位的胎盘有陈旧性血块附着
b胎膜破口距胎盘边缘<7cm
鉴别诊断：胎盘早剥
诊断注意
妊娠早中期不宜过早做出“前置胎盘”的诊断，必要时可称其为“胎盘前置状态”
原发性肾上腺皮质功能减退症、双侧肾上腺结核
内分泌疾病的治疗原则
去除病因：病因不明者,纠正功能异常
①手术②放疗
③药物④化疗
治疗；(一)对功能亢进者
(1)手术切除
(2)放射治疗
(3)药物治疗
抑制或减少激素的合成
促进激素的灭活与代谢
(二）对功能低下者(1)激素替代治疗(2)内分泌腺或细胞移植
糖尿病
DM典型症状“三多一少”多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏、无力
传染病（communicable disease）：是由各种病原微生物和寄生虫感染人体所产生的具有传染性的疾病。
流行过程的基本条件:
传染源、传播途径和人群易感性
传染病的发病方式：散发性发病、流行、大流行、暴发流行
直接侵犯（机械运动、分泌的酶等）
毒素作用（各种毒素与毒力因子）
免疫机制：抑制细胞免疫(麻疹)、破坏T细胞(艾滋病)、Ш型变态反应(流行性出血热)、Ⅳ型变态反应(结核病)
抗病毒治疗的注意事项
只有存在肝脏炎症、病毒复制(HBV DNA高)的患者才抗病毒
抗病毒药物目前只有：干扰素、核苷类似物（4种）
需要长期规范治疗
必须要有专科医生指导
内分泌代谢性疾病
内分泌系统组成:内分泌腺体、内分泌组织与内分泌细胞。
激素分类
1、肽类激素2、氨基酸激素3、类固醇激素4、胺类激素
激素的信息传输方式：远距分泌旁分泌自分泌神经分泌
（二）室内传导阻滞
治疗：主要针对病因
前置胎盘
前置胎盘的分类及临床表现
前置胎盘的诊断
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘
根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分类
完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘
各类型的临床表现
共同表现：妊娠28周后无因、无痛性、反复发生、可自行停止的阴道流血
发热
三个阶段：体温上升期，极期，体温下降期.
常见热型：稽留热，弛张热，间歇热，回归热，不规则热.
皮疹：外疹/内疹或粘膜疹
斑丘疹，见于麻疹，风疹、伤寒、猩红热等；
出血疹，见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎等；
疱疹或脓疱疹，见于水痘，单纯疱疹、带状疱疹等；
荨麻疹，见于血清病、病毒性肝炎等。
毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状如疲乏,全身不适,厌食,头痛,肌肉关节骨骼疼等,严重者可有意识障碍,谵语,中毒性脑病,呼吸衰竭及休克等表现.
单核-吞噬细胞系统反应：在病原体及其代谢产物的作用下单核—吞噬细胞系统可充血、增生，临床上表现为肝、脾和淋巴结的肿大。
病毒性肝炎
掌握：病毒性肝炎的预防与治疗原则
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。
对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。
无诱因：胎盘不能适应子宫下段的延伸
无痛性：此时的宫缩非有效宫缩，无明显痛感
可自行停止但反复发生：血液凝固暂时止血，子宫下段的延伸反复发生，血窦再次开放出血
前置胎盘导致出血的原因-错位移动
诊断（Diagnosis）
病史：患者多有反复流产、多产等病史
本次妊娠为多胎妊娠
症状：妊娠中晚期无诱因的无痛性反复阴道流血
切断传播途经
意外暴露后HBV预防
1．血清学检测应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。
2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。
对患者和携带者的管理
在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。