外请专家会诊知情同意书

外请专家会诊知情同意书
南京市浦口区医院
邀请外院专家会诊（手术）知情同意书
患者（家属）：
您于年月日，因，入住我院（病区，床，住院号），现诊断为，现就邀请外院专家为患者进行会诊（手术）情况告知如下：□1.因患方个人原因，自愿要求邀请上一级医院有关专家到我院进行会诊（手术）。

□2.因医院技术条件和医疗能力原因，患方需要转入上一级医院进行治疗，但患方要求邀请上一级医院有关专家到我医院进行会诊（手术）。

□3.其他原因：。

以上各项院方已告知患方，患方已知晓全部真实含义，并自愿选择第项，此为患方真实意图表达，同意签字确认，同时自愿支付由此产生的专家诊疗费元（此费用不在各类保险报销费用之内）。

患者（家属）签名：与患者关系：
经治医师签名：科主任签名：
医务科意见：
签字时间：年月日。