医疗机构开展欺诈骗保专项整治自查自纠情况报告1

医疗机构开展欺诈骗保专项整治自查自纠情况报告1
医院开展欺诈骗保专项整治自查自纠情况报告
一、前言
医疗机构开展欺诈骗保专项整治自查自纠工作是省、市医疗保险局出台的政策要求，旨在深入排查医疗机构的欺诈骗保行为，规范医疗机构的经营行为，保障医保基金的合理使用和医疗服务质量，提高医疗保障的可持续发展。

本报告主要围绕该医疗机构的自查自纠情况进行说明和总结。

二、自纠概况
自查自纠工作自2022年1月初启动以来，医疗机构高度重视，迅速对医疗服务、医保结算、医疗费用等方面展开全面排查，力图规范经营行为，减少欺诈行为。

2.1 自查对象
本次自查自纠活动主要针对医疗机构各个科室、相关人员，重点关注药品配送、门诊费用结算、住院费用结算、诊疗方案的合理性等方面。

2.2 自查内容
自查工作主要围绕以下方面进行：
（1）医疗服务合规性：检查医疗机构是否存在虚假诊断、虚
假治疗等行为，并核实医疗记录的真实性。

（2）药品配送规范性：检查医疗机构是否存在药品配送异常、超量开药、虚假药费报销等问题。

（3）门诊费用结算规范性：核查医疗机构门诊处方是否合规，
门诊费用是否真实准确。

（4）住院费用结算规范性：核查医疗机构住院病历、医嘱、检查检验报告等是否真实准确，住院费用是否合理。

（5）诊疗方案合理性：核查医疗机构开出的诊疗方案是否合理、符合临床实际，是否存在过度医疗行为。

2.3 自纠措施
自查结束后，医疗机构依据发现的问题和隐患，制定了相应的整改方案，并逐一列出治理措施，明确责任人和完成时间，确保整改工作得到切实推进。

三、自查情况
3.1 医疗服务合规性自查情况
医疗机构充分认识到医疗服务合规性的重要性，严格按照规范诊疗流程操作，确保医疗记录真实准确。

通过对医疗记录的审核和抽查，发现了少数虚假诊断的情况。

已进行及时纠正和整改，并对涉事人员进行了约谈和警告，进一步加强了医疗服务合规性的意识。

3.2 药品配送规范性自查情况
医疗机构对药品配送进行严格管理，制定了相关的配送制度和药品清单，保障患者的用药安全。

自查过程中，发现了个别药品配送数据异常的情况，经进一步调查，初步判断是系统问题导致。

已立即解决了该问题，确保药品配送的规范性。

3.3 门诊费用结算规范性自查情况
医疗机构重视门诊费用结算规范性的问题，制定了精确收费的
工作制度，并组织专人进行审核。

经核查，无异常情况，门诊费用的结算真实准确，符合相关规定。

3.4 住院费用结算规范性自查情况
医疗机构针对住院费用结算的规范性问题，对住院病历、医嘱、检查检验报告等进行了全面排查。

发现了少数住院费用结算存在的问题，如超标检查项目、虚假报销等情况。

已对涉事人员进行了处理，并立即整改，加强了住院费用结算的规范性。

3.5 诊疗方案合理性自查情况
医疗机构对诊疗方案的合理性非常重视，组织专家对每个科室的诊疗方案进行了审核和抽查。

经核查，发现了极个别诊疗方案存在过度医疗行为的情况，已对相关人员进行了处理，并进行了整改。

同时，医疗机构还加强了对诊疗方案的评价和指导，提高了诊疗水平和服务质量。

四、自查总结与反思
通过本次自查自纠活动，医疗机构发现了一些问题和隐患，对自身存在的欺诈骗保行为有了更深入的认识，也加强了自身管理意识。

同时，还发现了部分系统问题，对此将加强与医疗保险部门的沟通和协调，共同完善医保支付机制和管理制度。

自查也更加凸显了医疗机构的责任，规范经营行为，提高医保基金的使用效益。

五、方案和建议
5.1 健全内部控制制度：医疗机构应加强内部控制制度的建立
和完善，明确责任和权限，细化流程和操作规范，确保每一项
服务都合规、真实、准确。

5.2 加强培训和教育：医疗机构应加强对各科室人员的培训和教育，提高他们的业务水平和服务意识，加强法律法规和医保政策的学习，规范操作行为。

5.3 完善制度和流程：医疗机构应完善相关制度和流程，如加强对药品配送的监管，加强门诊、住院费用的审核和结算等，确保每一步操作都规范、真实、准确。

5.4 加强科学管理和监督：医疗机构应加强对医务人员的管理和监督，建立绩效考核和问责机制，督促医务人员严格遵守医疗行为规范和职业道德准则。

六、结语
本次医疗机构开展欺诈骗保专项整治自查自纠工作，使医疗机构进一步认识到自查自纠的重要性和必要性，加强了对医疗服务的合规性要求，为医疗机构的可持续发展和医保基金的合理使用提供了保障。

医疗机构将进一步加强内部控制，完善制度流程，规范经营行为，提高服务质量，为广大患者提供更加规范、安全、满意的医疗服务。

同时，医疗机构也将加强与医疗保险部门的沟通和协调，共同完善医保支付机制和管理制度，保障医疗保障的可持续发展。