免疫化学联合疗法治疗中晚期非小细胞肺癌的Meta分析

免疫化学联合疗法治疗中晚期非小细胞肺癌的Meta分析胡珊珊;张顺;蔡挺
【摘要】ABSTRACT:Objective To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of dendritic cell-cytokine-induced killer cell(DC-CIK)immunotherapy combined with chemotherapy(ICT)for advanced non-small cell lung cancer (NSCLC)and to assess the quality of life and immune function of the patients.Methods A literature search was electronically conducted in PubMed,the Cochrane Library,CNKI,VIP and Wanfang Database. All randomized controlled trials(RCTs)on ICT versus chemotharapy alone for advanced NSCLC were collected,and relevant references were also manually retrieved. The quality assessment was reviewed by quality standard. Statistical analysis and publication bias were carried out by RevMan 5.2 and Stata 12.0.Results A total of 11 RCTs with 769 patients were pared with the chemotherapy group,the overall survival (OS),clinical efficacy including objective response
rate(ORR)and disease control rate(DCR),the improvement of quality of life including the improvement rate of Karnofsky(KPS)and immune function (the percentage of CD3+,CD4+ and CD4+/CD8+ lymphocyte subsets in peripheral blood after treatment)of the patients in ICT group were significantly improved (P<0.05).However,no significant differences were observed in the incidences of myelosuppression,gastrointestinal reaction,liver dysfunction and renal dysfunction between the two groups.Analysis on OS and clinical efficacy showed no publication bias.
Conclusion For advanced NSCLC,DC-CIK immunotherapy combined with chemotherapy may improve the OS and clinical efficacy those of the quality of life as well as immune function of the patients without any additional severe adverse effects as compared with chemotherapy alone.%目的：系统评价树突状细胞共培养细胞因子诱导的杀伤细胞（Dendritic cell-cytokine-induced killer cell， DC-CIK）联合化疗治疗中晚期非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）的临床疗效及安全性，同时评价患者的生存质量及免疫功能。

方法计算机检索 PubMed、Cochrane Library、CNKI、维普和万方数据库，并辅手工检索，收集所有DC-CIK联合化疗与单纯化疗治疗中晚期 NSCLC的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）。

结合研究特点对纳入研究进行质量评价后，采用 RevMan 5．2和 Stata 12．0软件分别进行 Meta分析和发表偏倚分析。

结果共纳入11个 RCT，769例患者。

Meta分析结果显示，与单纯化疗组比较，DC-CIK联合化疗组生存率（overall survival，OS）、临床疗效[客观反应率（obj ective response rate，ORR）及疾病控制率（disease control rate，DCR）]、生存质量[Karnofsky（KPS）评分提高率]及免疫功能（治疗后血清中T淋巴细胞亚型CD3＋、CD4＋与CD4＋／CD8＋）均有所提高，且差异有统计学意义；两组在安全性（骨髓抑制、消化道反应与肝肾功能损害发生率）方面的差异无统计学意义。

生存率和临床疗效观察指标显示无发表偏倚。

结论在中晚期 NSCLC治疗中，与单纯化疗比较，DC-CIK联合化疗能提高生存率和临床疗效，未增加严重的不良反应，同时有改善患者生活质量和免疫功能的趋势。

【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2015(000)003
【总页数】7页(P283-289)
【关键词】癌,非小细胞肺;细胞因子诱导杀伤细胞;抗肿瘤联合化疗方案;Meta分析【作者】胡珊珊;张顺;蔡挺
【作者单位】宁波大学医学院，浙江宁波 315211;宁波市第二医院干细胞实验室，浙江宁波 315010;宁波市第二医院急诊科，浙江宁波 315010
【正文语种】中文
【中图分类】R734.2;R563.9
肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一，已成为了全球关注的公众卫生问题。

世界卫生组织(WHO)公布的2012年全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN2012)显示，2012年肺癌的发病率和病死率高居全球癌症首位。

2013年中国肿瘤登记年
报显示，中国恶性肿瘤发病率第一位的是肺癌，形势不容乐观。

而非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)是最常见的肺癌类型，约占肺癌总数的85%。

尽管过去20年里，系统综合治疗在治疗中晚期NSCLC方面有了长足的进步，但肺癌的5年生存率仍不超过15%[1]。

这迫使我们不得不探寻新的治疗策略来进一步提高抗肿瘤疗效并降低毒副反应。

近年来，肿瘤免疫治疗技术蓬勃发展，利用树突状细胞共培养细胞因子诱导的杀伤细胞(dendritic cell-cytokine-induced killer cell， DC-CIK)技术进行抗癌治疗已在众多临床试验中展现出了令
人鼓舞的疗效和安全性，成为继手术、放疗和化疗后发展的第四类癌症治疗方法[2]。

免疫化学联合疗法实现了肿瘤综合治疗模式的新突破，具有潜在的临床应用
前景，理论上两者能相互促进，互补增效，从而在本质上提高疗效和安全性。

目前DC-CIK联合化疗治疗中晚期NSCLC的临床研究尚无统一的规范化用药标准和疗
效评价体系，缺乏相应的系统评价做指导。

本研究旨在系统评价DC-CIK 联合化
疗治疗中晚期NSCLC的疗效和安全性，同时评价患者的生活质量和免疫功能，以期为临床实践与深入研究提供循证学依据。

1.1 检索策略以“非小细胞肺癌”、“树突状细胞共培养的细胞因子诱导的杀伤
细胞”、“细胞免疫治疗”、“过继免疫疗法”、“化疗”为中文检索词，以“NSCLC”，“dendritic cell-cytokine-induced killer cell (DC-CIK )”，“cellular immunotherapy”，“adoptive immunotherapy”，“chemotherapy” 为英文检索词，检索PubMed 、Cochrane Library、CNKI、维普和万方数据库，时限为自各数据库建库起至2014年3月31日，收集所有目标RCT。

RCT 的检索遵循Cochrane 协作网制定的检索策略进行。

此外，用Google Scholar、Medical Martix 等搜索引擎追溯相关参考文献；同时与本领域的专家、相关文献的通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。

1.2 文献纳入与排除标准文献纳入标准：①研究类型，随机对照试验(randomized controlled trials， RCT)；②研究对象，确诊为中晚期NSCLC患者；③干预措施，试验组采用DC-CIK联合化疗，对照组采用单纯化疗。

④观察指标，以下指标至少有一：生存率(overall survival， OS)；客观反应率(objective response rate， ORR)；疾病控制率(disease control rate， DCR)；不良反应；Karnofsky(KPS)评分提高率；治疗前后外周血中淋巴细胞亚型比例；⑤疗效评定
均采用WHO或实体瘤的疗效评价标准(RECIST)。

文献排除标准:①摘要、个案报道、实验研究和综述类文献；②未进行两种治疗方案比较的研究；③报告质量较差、报道信息太少、数据描述不清和样本选择特殊等无法利用的文献；④同一研究单位重复研究，剔除年代久远的文献；⑤样本量较少的文献(n<20)。

1.3 资料提取与质量评价由2名评价员独立根据预先制定的纳入标准筛选文献，
阅读文题和摘要，对可能符合纳入标准的文献通读全文，以明确是否符合纳入标准，交叉核对结果后，按照资料提取表提取资料。

缺乏的资料通过电话或信件等方式与
原文作者联系予以补充。

按Cochrane协作网偏倚风险评价标准[3-4]对纳入的临床试验进行方法学质量评价。

由2名评价员采用统一的方法独立地对符合纳入标准的文献进行质量学评价，包括随机方法、盲法、分配隐藏、有无失访或退出及意向性分析5方面。

上述标
准均为“正确或充分”者，记为“a”，偏倚风险最小，其质量为“A”级；标准
未描述则为“不清楚或部分满足”，记为“b”，有1项或1项以上，有中度偏
倚风险，质量为“B”级；标准“不正确或未使用”，记为“c”，有1项或1项以上，有高度偏倚风险，质量为“C”级。

如遇分歧，通过讨论或由第三方协商解决。

1.4 统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2版软件进行Meta分析。

各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。

当各研究间同质性高(P>0.10，
I2<50%)时，采用固定效应模型分析；当各研究间存在异质性(P<0.10，I2>50%)时，分析异质性来源，根据可能导致异质性的因素进行亚组分析或Meta回归；若经处理后异质性仍存在，采用随机效应模型合并分析；若存在明显临床异质性，采用描述性分析；采用Stata 12.0软件进行Begg’s and Egger’s回归分析发表
偏倚；P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 文献检索结果初检出相关文献289篇，剔除重复文献89篇，阅读文题与摘要初筛排除179篇，进一步阅读全文排除10篇后，最终纳入11项RCT[5-15]，共769例患者。

见图1。

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价其中1项研究[12]报道数据缺失；纳入研究均无选择性报告结果。

各纳入RCT 的基本特征和方法学质量评价结果，详见表1、2。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 生存率 4个研究报告[6，9，14-15]了1年OS，3个研究[6，14-15]报告了2年OS，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。

结果显
示联合治疗组的1和2年OS均高于单纯化疗组，且差异有统计学意义[OR值及95%CI分别为1.66(1.02，2.71)和2.58(1.26，5.29)，P均<0.05]。

见图2。

2.3.2 临床疗效 8个研究[5-9，11-12，15]报告了ORR，7个研究[5-9，11，15]报告了DCR，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。

结
果显示联合治疗组的ORR和DCR均高于单纯化疗组，且差异有统计学意义[OR
值及95%CI分别为1.77(1.26，2.49)和2.53(1.73，3.70)，P均<0.01]。

见图3。

2.3.3 安全性治疗期间，常见不良反应主要为Ⅰ～Ⅱ度的骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害和非感染性发热。

各种不良反应的发生率在各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。

结果显示联合治疗组骨髓抑制、胃肠道反应
和肝肾功能损害的发生率均低于单纯化疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)；而
联合治疗组非感染性发热的发生率明显增高，且差异有统计学意义(P<0.05)。

见
表3。

2.3.4 生存质量 5个研究[7， 9， 12-13， 15]报告了生活质量改善情况，采用KPS评分，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。

结果
显示联合治疗组KPS评分提高率高于单纯化疗组，差异有统计学意义[OR值及95%CI为2.47(1.61，3.79)，P<0.01]。

见图4。

2.3.5 免疫功能研究报告中涉及免疫功能的指标主要是治疗前后外周血中T淋巴细胞亚型CD3+、CD4+和CD8+的比例及CD4+/CD8+的比值，各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta合并分析。

结果显示治疗前，两组上述指标间差异无统计学意义；而治疗后，联合治疗组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于单纯化疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；而联合治疗组的CD8+与单纯
化疗组差异无统计学意义(P>0.01)。

见表3。

2.4 发表偏倚分析采用Stata12.0软件对生存率和临床疗效指标进行Begg’s 和Egger’s回归分析发表偏倚。

结果显示漏斗图基本对称，Begg’s 和Egger’s
回归分析P均>0.05，提示研究结果受发表偏倚影响的可能性较小。

见图5。

在肿瘤的过继免疫治疗中，CIK是一群以CD3+CD56+为主的异质性细胞，兼有
非MHC限制性的杀瘤特性和T淋巴细胞的强大抗瘤活性，能通过自身细胞毒性及分泌细胞因子杀伤肿瘤细胞，而DC是目前所知的人体内功能最强的抗原提呈细胞，二者共培养的DC-CIK细胞具有更强的增殖活性和协同抗肿瘤活性，构成了一个高效和谐的免疫体系[16]。

目前有越来越多的临床试验将其用于恶性肿瘤的治疗，尤其在血液系统肿瘤和实体瘤方面取得了可喜的疗效[17]。

有报道表明化疗可依赖应用肿瘤化疗药物的时间和剂量打破免疫抑制或耐受状态而激发免疫应答，因此
DC-CIK联合化疗的综合治疗作用可能是相互协同，互补增效[18]。

Huang等[19]在建立的鼠类结肠腺癌模型中发现顺铂能增加CD3+T细胞浸润肿瘤，并减少肿瘤及脾脏内的Treg 细胞，从而提高CIK的抗肿瘤疗效。

一项观察性研究表明，单纯生物免疫治疗与单纯化疗比较，未能获得预想的临床效益；但两者联合治疗女性肺腺癌显示出明显的协同疗效[20]。

一项关于DC-CIK联合化疗治疗结直肠癌的Meta分析表明，联合疗法较单纯化疗更能提高临床疗效，延长患者的生存时间，同时不增加毒副作用，本研究结果与其相似[21]。

此外，本研究表明联合治疗后患者外周血中与免疫功能相关的CD3+ 、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前显著升高，且高于单纯化疗组，提示患者的细胞免疫功能明显增强。

有研究表明，在NSCLC
患者中，肿瘤内高水平的CD8+T细胞与提高的无复发生存率和降低的总体复发率呈正相关[22]。

因此，外周血中的CD8+比例在两组间差异无统计学意义，可能原因是CD8+T细胞已浸润肿瘤，间接反映患者的细胞免疫功能已增强。

换言之，DC-CIK免疫疗法能够增强化疗治疗NSCLC的临床疗效，且不增加严重的治疗相
关不良反应。

另外，接受DC-CIK联合治疗的患者疲乏减少，食欲增强，睡眠改善，体质量增加，疼痛减轻，与KPS评分改善率的结果相一致。

因此，对于中晚期肿
瘤患者，利用放化疗或分子靶向治疗短期明显减少肿瘤负荷的前提下，患者体内的
免疫抑制将得到缓解或恢复，此时联合免疫治疗将取得更好、更持久的疗效[23]。

所以，免疫治疗与放化疗及分子靶向治疗的联合应用值得期待。

本系统评价的局限性包括：① 纳入文献质量均不高，属于“B”级标准，其中一篇[12]属于“C”级，虽提及随机化，但未完全对随机分配、分配隐藏及盲法进行详
细描述，在方法学上有一定的局限性；② 各临床试验的干预措施不尽相同，存在
一定的临床异质性；③ 因缺乏充足的临床数据，无法对远期疗效和更全面的安全
性做出确切评价。

④由于入选试验均在中国展开，限制了本系统评价结论的外推性。

虽然上述原因降低了本系统评价的证据强度，但由于入选标准的严格、入选试验的基线可比性较好及Meta分析流程的规范，故本Meta分析结果尚稳定可靠，可为临床实践与深入研究提供循证学依据。

系统评价不仅应分析评价现有的临床试验以指导临床实践，而且应对未来相关临床研究指明方向。

针对本系统评价的局限性，提出以下建议：① 规范报告RCT流程，尤其是方法学质量的具体情况；②详细描述终点指标，加强对远期疗效和安全性指标的观测和记录；③注意收集并报告相关的经济学数据，以实现各种干预措施的经济学评价；④开展更多大样本、高质量的RCT以验证本Meta分析中的结论。

如
何实现免疫治疗和化疗的最佳联合方式以提高临床疗效，仍是临床研究中需要探讨的关键问题。

同时呼吁肿瘤免疫治疗领域建立国家级临床试验规范及标准，建立免疫治疗相关疗效评价体系进行客观统一的评估，完善免疫试剂制备标准、患者准入标准、治疗程序等[24]，最大程度地发挥免疫治疗抗肿瘤的作用。

综上所述，与单纯化疗比较，DC-CIK联合化疗治疗中晚期NSCLC能提高生存率及近期临床疗效，显著改善患者生活质量和免疫功能，不增加严重的不良反应。

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