甲状腺手术方式和喉返神经损伤的预防和治疗

甲状腺手术方式和喉返神经损伤的预防和治疗
发表时间：2012-10-08T14:36:45.200Z 来源：《医药前沿》2012年第12期供稿作者：徐靖平蒋龙刀文思王华[导读] 预防RLN损伤我们的手术经验是：(1)术者熟悉RLN的解剖及变异，选择合理的径路寻找RLN。

徐靖平蒋龙刀文思王华（云南省石林县天奇医院外科云南石林 652200）
【摘要】目的探讨甲状腺手术中引起喉返神经（RLN）损伤的相关因素及其预防措施。

方法回顾2010年4月至2011年12月施行甲状腺切除手术78例患者，术中RLN损伤3例，术后继发性损伤1例，发生率5.13％。

结论甲状腺手术中预防RLN损伤要求手术者熟悉RLN的解剖及其变异，同时应术前充分准备，术中细致操作。

【关键词】甲状腺切除术喉返神经损伤
【中图分类号】R119 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）12-0353-02 甲状腺疾病是临床常见病和多发病，对部分甲状腺疾病常采取手术治疗。

由于喉返神经与甲状腺关系密切，手术中常可造成患者喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难、甚至窒息死亡。

国内报道喉例返神经损伤的发生率为0.3％～9.4％，有的甚至高达13.3％[1]。

通过对手术方式的改进可降低喉返神经损伤并发症的发生，本文回顾性分析我院2010年4月至2011年12月施行甲状腺切除手术78例患者，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组78例甲状腺疾病患者，手术中显露喉返神经(RLN)组51例，男12例，女39例，年龄21—72岁，平均54岁；单侧肿块39例，双侧12例；术后病理报告甲状腺腺瘤33例，结节性甲状腺肿6例，甲状腺乳头状癌11例，亚急性甲状腺炎1例。

未显露RLN组27例，男4例，女23例，年龄20—73岁，平均5l岁；单侧21例，双侧6例；术后病理报告甲状腺腺瘤20例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺乳头状癌4例。

1.2 术式选择 78例患者52例采用气管内插管全身麻醉，26例采用颈从+局部浸润麻醉。

手术方式行一侧甲状腺次全切除术44例，双侧甲状腺次全切除术3例，一侧甲状腺全切除术19例，一侧甲状腺全切除加对侧甲状腺次全切除术者12例。

手术方法常规颈部低位切口，分离带状肌，暴露甲状腺，分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行。

首先紧贴甲状腺结扎切断并结扎甲状腺中静脉，避免牵拉甲状腺腺体时造成中静脉断裂出血，切除结扎甲状腺悬韧带，然后紧贴上极腺体，远离甲状软骨侧板，贴近血管自上而下的分离甲状腺上动脉，推开周围疏松组织，在甲状腺真假包膜之间分离结扎血管，避免整束大块结扎。

在分离结扎上极血管时，应尤其注意血管远端1.5～
2.0cm长度，有助于避免损伤喉上神经。

解剖RLN的方法主要有两种：1.于气管食管沟处解剖RLN。

2.从RLN入喉处解剖。

2 结果
甲状腺手术78例中术中RLN损伤3例，术后继发性损伤1例，发生率5.13％，未显露喉返神经组损伤3例，显露RLN组损伤1例，损伤原因可能为缝扎、切断喉返神经，暂时性喉返神经损伤两组分别是3例和7例，损伤原因可能为术中钳夹、电刀热灼伤，局部粘连压迫喉返神经所致。

显露RLN的甲状腺切除术出血少，术野清晰，手术时间相对缩短。

而未显露RLN的甲状腺切除术，出血较多，术野不清晰，关键步骤操作缓慢，导致手术时间长。

3 讨论
甲状腺手术时是否必须常规显露RLN，目前仍有争论。

手术中易发生RLN损伤的区域称为“甲状腺危险区”，即甲状腺背面，RLN与甲状腺下动脉分支交叉处到甲状软骨下角RLB入喉这一段最易损伤，原因如下：（1）RLN的解剖变异大[2]，不熟悉RLN解剖及变异、移位，常导致对其损伤。

（2）分离下极外侧，特别是处理甲状腺下动脉，因结扎动脉主干而损伤。

（3）局部出血，大块结扎组织或者过分强调止血而损伤神经。

（4）肿瘤浸润RLN，切除肿瘤时切除神经。

（5）过度牵拉腺体导致RLN移位，分离易挫伤。

（6）术中使用电刀致神经电灼伤。

（7）解剖显露RLN时切断过多营养神经的血管，术后血肿压迫神经。

预防RLN损伤我们的手术经验是：(1)术者熟悉RLN的解剖及变异，选择合理的径路寻找RLN。

最常用的方法是于气管食管沟沿甲状腺下动脉径路，此径路易解剖暴露RLN，相对安全、方便。

(2)避免神经骨骼化，不提倡过分暴露RLN。

能看清RLN走向即可，以免切断过多的营养神经小分支及血供而影响神经功能。

(3)确实有效止血，避免盲目钳夹出血点。

在使用电刀时警惕热灼引起的神经损伤。

(4)术中若显露较长的RLN可利用游离筋膜覆盖，以免术后因组织水肿或瘢痕压迫导致神经麻痹。

（5）注意引流管位置，保证引流通畅。

总之，只要熟悉RLN的解剖、走向以及与周围器官组织和结构的关系，选择正确的显露神经方法，可以有效防止RLN的损伤。

参考文献
[1]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗.中国普通外科杂志，2007，16(1)：1.3.
[2]赵俊，孙善全.甲状腺手术区域喉返神经及其分支的应用解剖研究[J].中华外科杂志，2001，39(4)：317.319。