蛛网膜下腔阻滞麻醉诊疗规范

蛛网膜下腔阻滞麻醉诊疗规范
【操作方法】
1、体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。

2、定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4～5腰椎间隙，常用穿刺点：腰3～4或腰2～3间隙。

儿童选择腰3～4或腰4～5椎间。

【穿刺方法】
1、直入法：穿刺间隙中点作局麻，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带阻力感增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。

2、侧入法：穿刺点离中线0.5cm。

穿刺针倾斜15°向中线方向刺入，其余操作同直入法。

【局麻药剂量与浓度】
布比卡因：剂量8～12mg，最大量<20mg，浓度为0.5%～0.75%。

【调节平面】
注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧，检查感觉改变与消失区，并适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面；鞍麻时可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐立，使麻醉平面局部限于会阴部。

【适应证和禁忌证】
1、适应证：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。

2、禁忌证：
（1）绝对禁忌证：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶异质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。

（2）相对禁忌证：老年、儿童、心脏病、高血压。

【并发症及处理】
1、低血压：
（1）原因：
1）交感神经阻滞，血管扩张及血容量相对不足。

2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。

（2）处理：
1）吸氧、加速补液。

2）麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射。

3）内脏牵拉反应者给阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射，及应用其他镇静药等。

2、呼吸抑制：
（1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。

（2）处理：鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻应立即气管内插管，人工呼吸，同时维持循环。

3、恶心呕吐：
（1）原因：低血压，内脏牵拉反射。

（2）处理：给氧气、纠正低血压、内脏牵拉反应者给镇静剂及阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射并暂停牵拉。

4、腰麻后头痛：手术后1～3日内发生，以前额、顶、枕部为甚，抬头、坐、直立位时加剧。

（1）原因：脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅内压降低，脑组织下沉，脑膜及血管受牵拉所致。

（2）预防：用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤，手术后去枕平卧6小时以上，手术前后纠正水电解质紊乱。

（3）处理：继续平卧休息，相对超量补液，饮水，给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C，必要时硬膜外腔注射生理盐水20～30ml、中药或针灸治疗等。

硬膜外腔阻滞麻醉
穿刺方法：
（1）直入法：于穿刺中点作局麻并探明方向，用9号针开皮，左手拇指固定皮肤，右手持硬膜外穿刺针（18G），经皮肤及皮下组织后改双手持针，缓慢前行，经棘上棘间韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水1ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失有“落空”感，或有明显“突破”感，注盐水无阻力，证明针尖已到达硬膜外腔。

硬膜外穿刺中，应特别注意突破黄韧带的感觉。

（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15°，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。

（3）硬膜外间隙的确定：
1）穿刺突破黄韧带后阻力突然消失或“落空”感、“突破”感。

2）负压现象（悬滴法或玻管法）。

3）注液注气通畅。

4）无脑脊液流出。

5）置硬膜外管通畅。

6）试验剂量有效等。

（4）硬膜外腔置管：穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3～4cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。

导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出重新穿刺，不能直接退导管，以免导管切断。

7、注药方法：先开放静脉，在血压、心电监测下给予试验剂量：1%～2%利多卡因4～5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，5～10分钟后测试平面，如出现明显的节段性感觉减退或消失，证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量（每次注药前应回抽
确认无血液或脑脊液），直至达到手术麻醉要求。

给药时强调回抽确认和试验剂量。

【剂量与浓度】
1、利多卡因：常用浓度1%～2%，成人1次最大量400mg，起效为5～12分钟，维持45～90分钟。

2、布比卡因：常用浓度0.5%～0.75%，4～10分钟起效。

3、罗哌卡因：常用浓度0.5%～1%，总量150～200mg，起效需10～20分钟。

4、局麻醉药加肾上腺素：浓度1/20万，即20ml药液加0.1%肾上腺素0.1ml。

5、混合液常用配伍：1%利多卡因和0.15%丁卡因加1/20万的肾上腺素。

6、高位硬膜：利多卡因浓度不超过1.5%。

【并发症】
1、全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往发生呼吸心跳骤停。

（1）预防：严格执行操作常规，注药前回抽无液体，试验量不超过4～5ml（一次脊麻最大量），穿刺前准备急救用具。

（2）处理：立即面罩供氧，气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心肺复苏。

2、局麻药误入血管：出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意病人的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。

3、低血压、呼吸抑制和恶心呕吐：同脊麻并发症。

有条件时，年老、体弱或有脱水病人，注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP，如CVP低于正常，应补充容量，然后注药，可预防或减少低血压的发生率。

4、硬膜外腔血肿：穿刺损伤引起，临床表现为术后截瘫，预后决定于早期手术减压，穿刺或连硬外导管插入后出现全血，应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。

5、神经损伤：穿刺不当引起，病人当即诉放射性疼痛，术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍，需经数周或数月
方能恢复。

以预防为主，一旦发生，需加强随访，应用营养神经药物，针灸和理疗等综合疗法。

五、腰硬联合麻醉
采用腰硬联合麻醉的目的是各取所长，既有腰麻起效快、阻滞效果好的优点，又可硬膜外置管实施长时间麻醉及术后镇痛。

麻醉方法：先行硬膜外穿成功后，再用长的脊麻针，经硬膜外针内直接穿刺、蛛网膜下腔注药，退出脊麻针、置入硬膜外导管备用。

成功的标志和用药与脊麻醉相同。