外科主治医师重要考点

外科主治医师重要考点
横膈损伤的表现及处理
1.临床表现：横膈损伤伴有腹腔脏器疝入胸腔时，肺受压萎缩、心脏移位，产生呼吸困难、心跳加快、紫绀、休克等症状。

2.诊断：X线胸片检查最为重要。

3.处理：诊断一经证实手术指征明确。

特别注意腹部多发性损伤时注意探查横膈。

(1)手术需将疝入胸腔的脏器还纳，分两层缝合膈肌破口。

(2)如疝入的器官已与胸腔发生广泛粘连，宜经胸腔入路进行还纳、修补。

胰腺损伤的临床表现
胰腺因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%.
(1)上腹部明显压痛和肌紧张(损伤后胰液积聚于网膜囊内所致);
(2)肩部疼痛(膈肌受刺激);
(3)弥漫性腹膜炎(外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔)。

(4)胰腺假性囊肿(如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成假性囊肿)。

注意：腹腔穿刺液和尿淀粉酶可升高，有一定诊断参考价值。

但并非胰腺创伤特有，上消化道穿孔也可以;且胰腺损伤也可以淀粉酶不升高。

腰背痛的原因
患有腰背痛的病人，原因都不尽相同，例如老人家多因骨质疏松、关节退化而造成腰背痛，而年轻人多因肌肉创伤劳损、疲劳或椎间盘突出，但仍须经诊断才清楚。

总括而言，腰背痛可分为六大成因：
1.一般性发炎
如患有类风湿关节炎、强直性脊椎炎等病患者，产生腰背痛的机会很高。

2.创伤
如扭伤肌肉、筋、关节脱位、韧带撕断、骨折等。

3.细菌感染
主要是关节部位受细菌感染。

4.关节退化
关节因退化或磨损造成痛楚，如椎间盘突出。

5.肿瘤
骨骼、神经线或内脏器官如子宫、大肠等出现肿瘤，均可能导致腰背痛。

6.新陈代谢(metabolic)
随着年龄增长，骨骼中的钙质会渐渐流失，导致骨质疏松，同时也会导致腰背痛。

化学性胃损伤
1.病因：误服强酸、强碱的化学物质
2.损伤部位：幽门区及小弯最严重，口腔及食道同时损伤。

3.病理：
(1)浓酸使蛋白质凝固，不易穿孔;
(2)强碱与组织蛋白形成胶冻样物，易穿孔。

4.处理：
(1)急性期包括止痛、镇静并口服有中和作用的解毒剂。

(5)对强酸，可以用氢氧化镁溶液等，但禁忌用碳酸盐，避免气体过多引起穿孔。

(3)对强碱，可以用食醋等弱酸，碳酸盐中毒不能用醋酸。

(4)不能使用粗而硬的洗胃管洗胃，不得使用催吐剂。

(5)胃壁穿孔者，立即剖腹探查。

电烧伤的特点
1.皮肤损伤分为“入口”和“出口”损伤，(“入口”即触电部位)，两者都为Ⅲ°烧伤，入口烧伤程度重于出口处。

2.电烧伤的深部损伤范围常远远超过皮肤入口处，故早期难以确定。

3.电烧伤24小时以后，入口处周围开始发红，范围逐渐扩大，局部皮肤或肢端发生坏死，肢体肿胀向近侧或外周蔓延。

4.容易并发感染，可发生湿性坏疽，脓毒血症，甚至气性坏疽，造成肢体严重损伤，甚至截肢。

5.浅部坏死组织脱落后，损伤的血管外露，可发生严重的反复出血。

休克的两期临床表现
1.休克代偿期(休克前期)：
血容量丧失未超过20%，机体处于代偿期。

病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感神经活动增加。

血压正常或稍升高，脉压缩小，尿量正常或减少。

2.休克抑制期(休克期)
病人神志差，脉搏细速，血压下降，脉压差更小。

严重时，脉搏扪不清，血压测不到，无尿。

进而出现内脏器官的继发性损害。

感染性休克的特殊性。

代偿期：病人可出现兴奋或精神萎靡、嗜睡。

提示进入抑制期的表现：体温突然上升达39～40℃以上或突然下降到36℃以下，或有畏寒、寒战等，接着出现面色苍白、脉搏细速。

有两类不同的临床表现：低排高阻型(冷休克)和高排低阻型(暖休克)。

休克时，心排血量一般都降低，但在感染性休克时可升高。

电烧伤的临床分类
电损伤在临床上有两类：电击伤和电烧伤。

1.全身性损伤，称电击伤。

其皮肤损伤轻微，主要损害心脏(低电压)，引起血液动力学剧烈改变。

可发生电休克、甚至心跳呼吸骤停。

2.局部损伤，电流在其传导受阻的组织产生热力，造成组织蛋白凝固或炭化、血栓形成等，称电烧伤(高电压)。

此类病人全身症状较轻。

烧伤的补液原则
1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。

面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。

第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。

第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。

低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。

2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。

胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。

全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。

3.补液的监测
①成人尿量以维持30～50ml/h为宜;
②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上;
③呼吸平衡;
④安静，无烦躁及口渴。

脑出血的常见原因
脑实质内血管破裂出血称为脑出血，又叫脑溢血。

不包括外伤性脑出血，多发生于中老年人，男性多于女性。

脑出血的常见原因是高血压。

有资料表明80%以上的脑出血病人有高血压病史。

由于长期的高血压，脑内小动脉形成粟粒样大小的瘤体扩张，
在某些因素作用下，当血压突然升高时，就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。

长期的高血压，还可使脑小动脉内膜受损，脂质沉积，透明样变，管壁脆性增强，更易破裂出血。

此外，脑动脉硬化、脑血管畸形也是脑出血的常见原因。

凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，都是脑出血的诱发因素。

热烧伤
(一)烧伤是热力(火焰、灼热气体、液体或固体等)所引起的损伤。

由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。

(二)烧伤又称灼伤。

临床上所称烫伤只是指热液或蒸汽等所致之烧伤，其临床表现与火焰烧伤不尽相同。

因而不能将所有原因所致之烧伤笼统称为烫伤。

(三)无论平时或战时烧伤，均以热力烧伤最多见，占85%一90%以上。

战时主要为火焰烧伤(燃烧武器、炮弹爆炸及各种机动车、舰艇、飞机着火等);平时则以热液烧伤较多。

(四)烧伤的病理变化
1、局部：皮肤粘膜细胞的变性、坏死
2、全身：循环血量减少、超高代谢、红细胞丢失、免疫功能受损如不及时正确处理，可发生休克且多为低血容量性休克、脓毒血症(革兰阴性细菌败血症)、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡，其中休克是烧伤最常见的死亡原因。