脑出血的防治与恢复 ppt课件

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预后
较差
病后30天死亡率为35%-52%，脑水肿、颅内压 增高和脑疝形成是致死的主要原因。 预后与出血量、部位、病因、全身状况有关 脑干\丘脑&大量脑室出血预后差
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• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
病因
高血压合并细小动脉硬化--最常见病因
动脉瘤\动静脉畸形
血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病)
脑淀粉样血管病
早期 出现
延迟 出现
针尖样 瞳孔
小, 光反 射存在
水平侧视麻 痹
晚期受损
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四肢瘫
共济失调 步态
无
无
无
无
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辅助检查
1. CT检查
图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶
CT检查--首选
圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚
可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应
\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张
CT检查 脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
脑脊液 无色透明
ppt课件血性(洗肉水样)
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治疗
挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率
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1. 内科治疗
一般处理
安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位 禁食24-48小时 保持水电解质平衡
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(1) 控制脑水肿，降低颅内压
脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝--脑出血主要死因
脱水药--20%甘露醇125-250ml，每6-8h/d，疗程 7-10d，作用快，持续时间短（4-6h）
10%复方甘油，作用慢，持续时间较长 （8-12h）
梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
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发病机制
脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变 破裂所致。
长期高血压可使细小动脉发生玻璃样变性、纤维 素样变性，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。
在此基础上血压突然升高，易导致血管破裂出血。
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病理
高血压性脑出血发生部位 基底核的壳核和内囊区70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各10% 受累血管-大脑中动脉深穿支豆纹动脉
约占5-10% 顶叶出血—最常见
偏身感觉障碍\轻偏瘫\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血—视野缺损
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(3) 脑干出血
脑桥出血
约占10% 昏迷 双侧针尖样瞳孔 四肢瘫痪 去大脑强直
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(4) 小脑出血
约占10% 起病突然 头痛、眩晕、频繁呕吐、平衡障碍等 枕部剧烈疼痛 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊
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临床表现
1. 一般表现
50~70岁, 男性略多 冬春季发病较多 高血压病史 活动\激动时发病, 多无预兆 临床症状数min至数h达高峰 重症者剧烈头痛\呕吐\血压明显升高
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临床表现
症状\体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷
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鉴别诊断
表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点
脑梗死
脑出血
发病年龄 多为60岁以上
多为60岁以下
起病状态 安静或睡眠中
活动中
起病速度 10余h & 1~2d症状达到高峰
数10分至数h 症状达到高峰
全脑症状 轻或无
头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状
意识障碍 通常较轻或无
较重
神经体征 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干& 多均等性偏瘫(基底节区) 皮质支)
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(1)基底核出血
壳核--最常见部位，约50%-60%
典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲) 优势半球受累可有失语
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丘脑出血
约占10%-15% 较明显感觉障碍
对侧偏瘫
大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 可产生失语症
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(2) 脑叶出血
10%血浆白蛋白 利尿药--速尿与甘露醇合用可增强脱水效果，每次
40mg，iv推射，2-4次/d。
皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)
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(2)血压处理--合理降压
降压可导致低灌注&脑梗死 高血压可使脑水肿恶化
收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内 可观察
收缩压180-230mmHg或舒张压105-140mmHg时 考虑使用降压药
降压目标：160/90mmHg
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(3) 并发症防治
①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染
可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理
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②应激性溃疡 ❖ 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, iv滴注 ❖ 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o ❖ 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o &40mg i.v注射
脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH
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概念
原发性脑实质出血 占全部脑卒中的20%~30%
致死率高于脑梗死 急性期病死率为30%~40%
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
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(1) 手术适应证
①壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml ②小脑出血≥10ml或直径>3cm，或合并明显脑积水 ③重症脑室出血 ④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变
(2) 手术禁忌证
凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病
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3. 康复治疗
➢ 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量
2. 常见临床类型&特点(表8-3)
部位
壳核 丘脑
脑叶
昏迷 瞳孔
较常见 正常 常见 小, 光反 射迟钝 少见 正常
眼球运动 向病灶侧偏
斜 向下内偏斜
正常或向病 灶侧偏斜
运动、感觉 障碍
主要为 轻偏瘫
主要为偏身 感觉障碍
轻偏瘫或偏 身感觉障碍
偏盲 常见
癫痫 发作
不常见
可短暂 不常见 出现
常见 常见
脑桥 小脑
去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml, p.o, 4~6次/d
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2. 外科治疗
挽救重症患者生命&促进神经功能恢复 手术宜发病6~24h内进行 预后与术前意识水平有关
昏迷患者通常手术效果不佳
去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔血肿抽吸术 脑室穿刺引流术
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(5) 脑室出血
占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血
少量脑室出血
头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好
大量脑室出血
起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐
四肢弛缓性瘫&去脑强直发作
针尖样瞳孔
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病情危笃, 迅速死亡
寻找出血 原因
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4. CSF检查
无CT检查条件 无颅内压增高表现
❖ 脑压增高 ❖ CSF洗肉水样
注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿
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诊断
50岁以上中老年高血压病患者 活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊
血肿吸收→低密度&囊性变
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2. MRI检查
急性脑出血诊断不如CT 检出脑干和小脑出血，监测脑出血的演进过程
分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死
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3. 数字减影脑血管造影(DSA)
检出
➢ 脑动脉瘤 ➢ 脑动静脉畸形 ➢ Moyamoya病 ➢ 血管炎