热疗知情同意书

热疗知情同意书
姓名性别年龄民族
病区床号病案号
诊断与合并疾病
拟定热疗方案
根据您的病情，您需要进行上述加温治疗（以下简称热疗）。

热疗是一种有效的治疗手段。

一般来说该过程是安全的，但是由于个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：
1、治疗野皮肤、粘膜反应：红肿、水泡；
2、皮下脂肪硬结；
3、其它不良反应：疼痛、虚脱、发热、出血；
4、肿瘤复发，转移、残留等；
5、死亡；
6、其它：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，同意接受热疗，并承诺如出现上述情况时所产生的后果及治疗不良反应和并发症所需费用由我本人承担。

我知道在本次热疗开始前我随时可以签署《放弃医疗书》，以取消本知情同意书的决定。

患者/监护人/委托代理人/签名：
日期：年月日。