机械通气的脱机流程精选全文
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1. 充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 2. 选用容量控制的A/C模式（Vt 10ml/kg） 3. 监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20ml 4. 监测容量-时间曲线 5. 完全排空气囊 6. 呼吸形式稳定下，记录连续6次呼出潮气量的大小 7. 取其中最小三个数的平均值 8. 将气囊充气，测量并维持合适气囊压 9.恢复原来参数及模式
机械通气的脱机流程
程序化脱机
每天判断患者是否
N
具备撤机前提
Y
次日重新判断患者 是否具备撤机前提
自主呼吸试验 （SBT）
N
寻找并纠正导致SBT失败的原
Y
因，每24小时进行一次SBT
保留人工气道
N Y
气道开放和气道 自洁能力评估
拔除气管插管
Critical Care Medicine，2004,32（3）：858-873.
拔管后上气道梗阻的预测
■ 直视 √ 气管镜或喉镜直视（金标准） √ 喉部水肿，双侧声带几近完全接触 √ 气管导管阻挡，不利于观察
■ CT等影像学检查 √ 风险效益比较高
■ 气囊漏气试验（Cuff-Leak Test，CLT） √ 原理简单，可操作性强 √ 不需任何特殊工具就可进行
气囊漏气试验的操作
脱机筛查
√ 主观评估 √ 客观指标
自主呼吸 能力评估
√ 自主呼吸试验SBT √ T管，PSV，CPAP
气道保护 能力评估
√ 白卡试验 √ 呼气峰流速
气道通畅 程度评估
√ 气囊漏气实验
自主呼吸试验-T管试验
T管∶直接断开呼吸机，通过T管吸氧 步骤∶①吸痰;②清除气囊上滞留物，根据患者气道保护能力决定是否将气囊完 全放气;③脱开呼吸机;④T管加温加湿吸氧
拔管后NIV
■ 三种模式，贴合专业无创机习惯 ■ 最大漏气补偿65L/min，充分保证治疗效果 ■ 适应各种实际场景及不同规格面罩
拔管后应用经鼻高流量氧疗
谢谢！
程序化脱机-气道保护能力评估
■ 最大吸气压（NIF）∶NIF<-20cmH2O时，脱机成功率高 √ 最大吸气压反映膈肌和其他吸气肌的肌力 √ 最大吸气压（MIP）正常可排除吸气肌无力（阴性预测值好） ■ 抬头和四肢肌力 ■ 患者运动配合
程序化脱机
脱机筛查
√ 主观评估 √ 客观指标
自主呼吸 能力评估
压改变<20%，不需用血管活性药物
呼吸∶呼吸频率≤30-35次/分，呼吸频率改变≤50%
SBT失败指标
精神状态的改变∶嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑; 呼吸做功增加∶使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸;
大汗
中国危重病急救医学，2007,19（2）
SBT失败的标准
症状和体征
主诉呼吸困难 兴奋、焦虑；精神抑郁 发汗；面色苍白；辅助呼吸肌参与呼吸
气囊漏气试验结果的判读
■ 定性评估∶有或无（漏气声） ■ 定量评估∶漏气量的大小
-绝对漏气量=Vtl-VtE -相对漏气量=（Vtl—VtE）/VtI ■ 气囊漏气试验阳性标准 -绝对漏气量<110ml -相对漏气量<15%
气囊漏气试验的影响因素
■ 气管导管管径的粗细 ■ 气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙 ■ 患者从气囊周围主动吸气 ■ 松开气囊后呛咳反射明显
√ 自主呼吸试验 SBT
气道保护 能力评估
√ 白卡试验 √ 呼气峰流速
气道通畅 程度评估
√ 气囊漏气实验
上气道梗阻(Upper Airway Obstruction)
■ 定义∶因声门水肿或大气道异物所致的上气道气流严重受阻的临床急症 ■ 发生原因 √ 在插管或拔管过程中操作不当 √ 气管导管管径过大、气囊压力过大… ■ 临床表现 √ 喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 ■ 体征 √ 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭
使用上述四条标准必须个体化，某些患者可能不能达到所有标准但可能已做好
尝试脱机的准备。
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2016
进行脱机筛查的标准（重症5c教材）
■ 导致机械通气的病因好转或祛除
■ 氧和状态
√ 氧合指数（PaO2/FiO2）>150-200 mmHg;呼气末正压（PEEP）≤5-8cmH2O;吸 入氧浓度≤40%-50%;动脉血 pH≥7.25;慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者动脉血
非自主咳嗽峰流速> 58.5L/min (Involuntary Cough Peak Flow,CPFi)
CPF<60L/min拔管失败可能性是CPF>60L/min的9倍!
Cough peak flows and extubation outcomes. Chest, 2003, 124(1):262-268
SBT成功/失败指标
标准
描述
SBT成功指标
动脉血气指标∶
FiO2<0.40,SpO2≥0.85-0.90,PaO2>50～60mmHg pH≥ 7.32，PaCO2增加≤10mmHg 血流动力学指标∶
HR<120-140次/分且HR改变<20%，SBP<180-200mmHg且>90mmHg ;血
美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南
推荐意见∶ 对于有拔管失败高风险且接受机械通气24小以上的患者， 若通过了SBT，推荐拔管后预防性NIV。
■ 高风险∶合并高碳酸血症、COPD、充血性心衰以及其他严重并发症 ■ 建议拔管后立即使用NIV达到最佳效果
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2016:rccm.201610-2075ST.
1-2小时 COPD 老年患者
长期带机患者除外
自主呼吸试验
3分钟自主呼吸测试试验 观察指标 1.浅快呼吸指数（RSBI）<105; 2.呼吸频率>8次/分或<35次/分 3.心率<140次/分或变化<20%，没有新发的心律失常; 4.自主呼吸时Vt>4ml/IBW 5.SaO2>90%
30-120分钟自主呼吸试验
优点
缺点
适合COPD和左心功能 拔管后存在心衰的风险 不全患者
自主呼吸试验方法的选择
推荐意见∶ 对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议首次 使用5-8cmH2O的吸气压进行SBT，而不是T管法或CPAP。
-美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践RDS 肺炎 青年患者
pH>7.30，动脉血氧分压>50 mmHg，吸入氧浓度< 35%
■ 血流动力学稳定
√ 没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只
需要小剂量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10 μg/kg· min
■ 有自主呼吸的能力
中国重症医学 专科 资质培训教材第二版P184
程序化脱机-自主呼吸试验
程序化脱机
脱机筛查
√ 主观评估 √ 客观指标
自主呼吸 能力评估
√ 自主呼吸试验 SBT
气道保护 能力评估
√ 白卡试验 √ 呼气峰流速
气道通畅 程度评估
√ 气囊漏气实验
程序化脱机-气道保护能力评估
半定量评估 0级∶没有咳嗽反应 1级∶可以听见气流声但无咳嗽声音 2级∶强力咳嗽，但无法咳出痰液 3级∶强力咳嗽且能咳出痰液
客观指标
PaO2≤50-60mmHg,SpO2<90%,FiO2≥0.5 PaCO2>50mmHg或较试验前增加>8mmHg pH<7.32或较试验前增加>0.07 RR>35次/分或较试验前增加50% HR>140或较试验前增加20% SBP>180mmHg或较试验前增加20%;SBP<90mmHg
优点
缺点
试验成功预示自主 造成患者呼吸困难
呼吸较强
和呼吸肌疲劳，导
致应激反应
自主呼吸试验-PSV法
低水平PSV∶将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5-8cmH2O
优点
缺点
能准确判断患者是否具 选择不当的压力会造成 备克服胸壁及肺阻力进 试验误差 行自主呼吸的能力
自主呼吸试验-CPAP法
低水平CPAP∶将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5cmH2O
上气道梗阻的高危因素
■ 上气道外伤 ■ 困难插管或意外拔管 ■ 导管管径过大但身材矮小（女性患者）） ■ 导管活动度大 ■ 发生气道感染 ■ 气囊压力过大 ■ 插管时间过长
拔管
1.一般安排在上午拔管; 2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项; 3.抬高头部，和躯干呈40-90°角; 4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）; 5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源; 6.备有随时可重新插管的各种器械; 7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化的氧; 8.鼓励用力咳嗽，必要时吸痰; 9.仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素? 10.如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。
程序化脱机
脱机筛查
√ 主观评估 √ 客观指标
自主呼吸 能力评估
√ 自主呼吸试验 SBT
气道保护 能力评估
√ 白卡试验 √ 呼气峰流速
气道通畅 程度评估
√ 气囊漏气实验
程序化脱机-脱机筛查（ACCP/AARC/SCCM指南）
■ 呼吸衰竭潜在病因得到逆转的证据 ■ 充分的氧合 √ PaO2/FiO2≥150-200; PEEP≤5-8cmH2O; FiO2≤0.4-0.5;pH≥7.25 ■ 血流动力学稳定 √ 无急性心肌缺血 √ 无明显的低血压 一不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物 ■ 患者能启动一次吸气努力
白卡试验 在距气管插管末端1至2厘米处放置一张 白色卡片，要求患者进行三到四次咳嗽。 卡片上出现潮湿为WCT阳性 白卡试验阴性拔管失败率增加三倍
Chest,2001,120(4):1262-1270.
程序化脱机-气道保护能力评估
咳嗽峰流速(CFP)
自主咳嗽峰流速>60L/min (Voluntary Cough Peak Flow,CPFv)
中国危重病急救医学，2007,19（2）
理想的SBT过程
■ 智能化 ■ 自动设置 ■ 自动监测脱机相关参数 ■ 自动提示撤机成功失败 ■ 自动发现危险情况并返回
安全模式 ■ 与监护仪信息兼容
自主呼吸试验失败后的对策
■ 回到先前的通气模式 √ 尽量避免随意转换模式，没有证据证明其是否有效
■ 降低支持力度? √ 可提高支持力度以使呼吸肌得到充分的休息; √ SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统力学异常，不可能迅速逆转; √ SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复
机械通气的脱机流程
程序化脱机
每天判断患者是否
N
具备撤机前提
Y
次日重新判断患者 是否具备撤机前提
自主呼吸试验 （SBT）
N
寻找并纠正导致SBT失败的原
Y
因，每24小时进行一次SBT
保留人工气道
N Y
气道开放和气道 自洁能力评估
拔除气管插管
Critical Care Medicine，2004,32（3）：858-873.
拔管后上气道梗阻的预测
■ 直视 √ 气管镜或喉镜直视（金标准） √ 喉部水肿，双侧声带几近完全接触 √ 气管导管阻挡，不利于观察
■ CT等影像学检查 √ 风险效益比较高
■ 气囊漏气试验（Cuff-Leak Test，CLT） √ 原理简单，可操作性强 √ 不需任何特殊工具就可进行
气囊漏气试验的操作
脱机筛查
√ 主观评估 √ 客观指标
自主呼吸 能力评估
√ 自主呼吸试验SBT √ T管，PSV，CPAP
气道保护 能力评估
√ 白卡试验 √ 呼气峰流速
气道通畅 程度评估
√ 气囊漏气实验
自主呼吸试验-T管试验
T管∶直接断开呼吸机，通过T管吸氧 步骤∶①吸痰;②清除气囊上滞留物，根据患者气道保护能力决定是否将气囊完 全放气;③脱开呼吸机;④T管加温加湿吸氧
拔管后NIV
■ 三种模式，贴合专业无创机习惯 ■ 最大漏气补偿65L/min，充分保证治疗效果 ■ 适应各种实际场景及不同规格面罩
拔管后应用经鼻高流量氧疗
谢谢！
程序化脱机-气道保护能力评估
■ 最大吸气压（NIF）∶NIF<-20cmH2O时，脱机成功率高 √ 最大吸气压反映膈肌和其他吸气肌的肌力 √ 最大吸气压（MIP）正常可排除吸气肌无力（阴性预测值好） ■ 抬头和四肢肌力 ■ 患者运动配合
程序化脱机
脱机筛查
√ 主观评估 √ 客观指标
自主呼吸 能力评估
压改变<20%，不需用血管活性药物
呼吸∶呼吸频率≤30-35次/分，呼吸频率改变≤50%
SBT失败指标
精神状态的改变∶嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑; 呼吸做功增加∶使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸;
大汗
中国危重病急救医学，2007,19（2）
SBT失败的标准
症状和体征
主诉呼吸困难 兴奋、焦虑；精神抑郁 发汗；面色苍白；辅助呼吸肌参与呼吸
气囊漏气试验结果的判读
■ 定性评估∶有或无（漏气声） ■ 定量评估∶漏气量的大小
-绝对漏气量=Vtl-VtE -相对漏气量=（Vtl—VtE）/VtI ■ 气囊漏气试验阳性标准 -绝对漏气量<110ml -相对漏气量<15%
气囊漏气试验的影响因素
■ 气管导管管径的粗细 ■ 气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙 ■ 患者从气囊周围主动吸气 ■ 松开气囊后呛咳反射明显
√ 自主呼吸试验 SBT
气道保护 能力评估
√ 白卡试验 √ 呼气峰流速
气道通畅 程度评估
√ 气囊漏气实验
上气道梗阻(Upper Airway Obstruction)
■ 定义∶因声门水肿或大气道异物所致的上气道气流严重受阻的临床急症 ■ 发生原因 √ 在插管或拔管过程中操作不当 √ 气管导管管径过大、气囊压力过大… ■ 临床表现 √ 喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 ■ 体征 √ 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭
使用上述四条标准必须个体化，某些患者可能不能达到所有标准但可能已做好
尝试脱机的准备。
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2016
进行脱机筛查的标准（重症5c教材）
■ 导致机械通气的病因好转或祛除
■ 氧和状态
√ 氧合指数（PaO2/FiO2）>150-200 mmHg;呼气末正压（PEEP）≤5-8cmH2O;吸 入氧浓度≤40%-50%;动脉血 pH≥7.25;慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者动脉血
非自主咳嗽峰流速> 58.5L/min (Involuntary Cough Peak Flow,CPFi)
CPF<60L/min拔管失败可能性是CPF>60L/min的9倍!
Cough peak flows and extubation outcomes. Chest, 2003, 124(1):262-268
SBT成功/失败指标
标准
描述
SBT成功指标
动脉血气指标∶
FiO2<0.40,SpO2≥0.85-0.90,PaO2>50～60mmHg pH≥ 7.32，PaCO2增加≤10mmHg 血流动力学指标∶
HR<120-140次/分且HR改变<20%，SBP<180-200mmHg且>90mmHg ;血
美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南
推荐意见∶ 对于有拔管失败高风险且接受机械通气24小以上的患者， 若通过了SBT，推荐拔管后预防性NIV。
■ 高风险∶合并高碳酸血症、COPD、充血性心衰以及其他严重并发症 ■ 建议拔管后立即使用NIV达到最佳效果
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2016:rccm.201610-2075ST.
1-2小时 COPD 老年患者
长期带机患者除外
自主呼吸试验
3分钟自主呼吸测试试验 观察指标 1.浅快呼吸指数（RSBI）<105; 2.呼吸频率>8次/分或<35次/分 3.心率<140次/分或变化<20%，没有新发的心律失常; 4.自主呼吸时Vt>4ml/IBW 5.SaO2>90%
30-120分钟自主呼吸试验
优点
缺点
适合COPD和左心功能 拔管后存在心衰的风险 不全患者
自主呼吸试验方法的选择
推荐意见∶ 对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议首次 使用5-8cmH2O的吸气压进行SBT，而不是T管法或CPAP。
-美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践RDS 肺炎 青年患者
pH>7.30，动脉血氧分压>50 mmHg，吸入氧浓度< 35%
■ 血流动力学稳定
√ 没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只
需要小剂量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10 μg/kg· min
■ 有自主呼吸的能力
中国重症医学 专科 资质培训教材第二版P184
程序化脱机-自主呼吸试验
程序化脱机
脱机筛查
√ 主观评估 √ 客观指标
自主呼吸 能力评估
√ 自主呼吸试验 SBT
气道保护 能力评估
√ 白卡试验 √ 呼气峰流速
气道通畅 程度评估
√ 气囊漏气实验
程序化脱机-气道保护能力评估
半定量评估 0级∶没有咳嗽反应 1级∶可以听见气流声但无咳嗽声音 2级∶强力咳嗽，但无法咳出痰液 3级∶强力咳嗽且能咳出痰液
客观指标
PaO2≤50-60mmHg,SpO2<90%,FiO2≥0.5 PaCO2>50mmHg或较试验前增加>8mmHg pH<7.32或较试验前增加>0.07 RR>35次/分或较试验前增加50% HR>140或较试验前增加20% SBP>180mmHg或较试验前增加20%;SBP<90mmHg
优点
缺点
试验成功预示自主 造成患者呼吸困难
呼吸较强
和呼吸肌疲劳，导
致应激反应
自主呼吸试验-PSV法
低水平PSV∶将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5-8cmH2O
优点
缺点
能准确判断患者是否具 选择不当的压力会造成 备克服胸壁及肺阻力进 试验误差 行自主呼吸的能力
自主呼吸试验-CPAP法
低水平CPAP∶将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5cmH2O
上气道梗阻的高危因素
■ 上气道外伤 ■ 困难插管或意外拔管 ■ 导管管径过大但身材矮小（女性患者）） ■ 导管活动度大 ■ 发生气道感染 ■ 气囊压力过大 ■ 插管时间过长
拔管
1.一般安排在上午拔管; 2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项; 3.抬高头部，和躯干呈40-90°角; 4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）; 5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源; 6.备有随时可重新插管的各种器械; 7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化的氧; 8.鼓励用力咳嗽，必要时吸痰; 9.仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素? 10.如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。
程序化脱机
脱机筛查
√ 主观评估 √ 客观指标
自主呼吸 能力评估
√ 自主呼吸试验 SBT
气道保护 能力评估
√ 白卡试验 √ 呼气峰流速
气道通畅 程度评估
√ 气囊漏气实验
程序化脱机-脱机筛查（ACCP/AARC/SCCM指南）
■ 呼吸衰竭潜在病因得到逆转的证据 ■ 充分的氧合 √ PaO2/FiO2≥150-200; PEEP≤5-8cmH2O; FiO2≤0.4-0.5;pH≥7.25 ■ 血流动力学稳定 √ 无急性心肌缺血 √ 无明显的低血压 一不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物 ■ 患者能启动一次吸气努力
白卡试验 在距气管插管末端1至2厘米处放置一张 白色卡片，要求患者进行三到四次咳嗽。 卡片上出现潮湿为WCT阳性 白卡试验阴性拔管失败率增加三倍
Chest,2001,120(4):1262-1270.
程序化脱机-气道保护能力评估
咳嗽峰流速(CFP)
自主咳嗽峰流速>60L/min (Voluntary Cough Peak Flow,CPFv)
中国危重病急救医学，2007,19（2）
理想的SBT过程
■ 智能化 ■ 自动设置 ■ 自动监测脱机相关参数 ■ 自动提示撤机成功失败 ■ 自动发现危险情况并返回
安全模式 ■ 与监护仪信息兼容
自主呼吸试验失败后的对策
■ 回到先前的通气模式 √ 尽量避免随意转换模式，没有证据证明其是否有效
■ 降低支持力度? √ 可提高支持力度以使呼吸肌得到充分的休息; √ SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统力学异常，不可能迅速逆转; √ SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复