中医内科学——哮病

（二）饮食不当
过食生冷
Hale Waihona Puke 酸咸肥甘脾失健运，痰浊内生，上干于肺
海羶发物
（三）体虚病后——素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾亏 虚
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• 二、病机 • （一）病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常
，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。 • 朱丹溪云：“哮喘专主于痰”
• 3、寒包热哮证 • （1）症状 • 主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸
急促，喘咳气逆 • 兼症：咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相
兼，烦躁(fánzào)，发热，恶寒，无汗，身痛 ，口干欲饮，大便偏干 • 舌脉：舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉 弦紧。
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• （2）证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客 寒包火，肺失宣降。
，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候 。
• 3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心， 甚则喘脱。
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病因 病机示意图 (bìngyīn)
风寒
外邪 风热
烟尘花粉
邪壅于肺，气不布津
津液(jīnyè)凝聚，痰浊内 生
生冷 饮食 酸咸甘肥
海腥
脾失健运，聚湿生痰 痰（夙根） 发作
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• （5）常用药：
• 麻黄、射干——宣肺平喘，化痰利咽； • 干姜、细辛、半夏——温肺化饮降逆； • 紫菀、款冬——化痰止咳；
• 五味子——收敛(shōuliǎn)肺气；
• 大枣、甘草——和中。
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• （6）加减： • 表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散
• 词解2：哮吼：“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也。 ” （《寿世保元·哮》）
• 词解3：侯喝：的字意均指气喘时声高气粗而言。侯喝 ，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如曳（“义”音） 锯声。
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• 二、沿革
• 1、《内经》虽无哮病之名，但有关(yǒuguān)喘鸣的记载与本病 相似。
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• （5）常用药：
• 麻黄、石膏——散寒解表(jiě biǎo)，宣肺平喘， 清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒 ，内清里热；
• 厚朴、杏仁——平喘止咳；
• 生姜、半夏——化痰降逆；
• 甘草、大枣——调和诸药。
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• （6）加减 • 表寒重者加桂枝、细辛； • 喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降
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• （2）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触， 肺气郁闭，升降(shēngjiàng)失司。
• （3）治法：祛风涤痰，降气平喘。
• （4）主方：三子养亲汤加味。本方涤痰 利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息 涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。
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• （5）常用药：
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• （5）常用药： • 麻黄——宣肺平喘；
• 黄芩、桑白皮——清热肃肺；
• 杏仁、半夏(bàn xià)、款冬、苏子——化痰降逆；
• 白果——敛肺，并防麻黄过于耗散； • 甘草——调和诸药。
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• （6）加减：
• 表寒外束，肺热内郁，加石膏(shígāo)配麻黄解 表清里；
痰的产生
肺不能布散津液
(jīnyè)
• 夙故根认，为指痰过为脾去本不即病能有之输旧“化的夙水病根精根”。。以但津哮痰液(病之jīny而生è)凝言成聚而，，成伏在，痰于伏藏为脏于其腑肺—主阴—因阳夙，失根 调，因此(yīn肾cǐ)不究能其蒸实化质水，精 实与个体素质密切相关。
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【辨证论治】
• 一、辨证要点：总属邪实正虚，发时以邪实为主；未发以正 虚为主；病久每多虚实(xūshí)错杂。
寒痰
邪实
热痰
或兼表证
正虚 肺、脾、肾 心 阳（气）虚
肺、肾
阴虚
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二、治疗原则(yuánzé)：发时当治标顾本，平时当治本顾标。
气平喘； • 痰吐稠黄胶粘(jiāo zhān)加黄芩、前胡、瓜蒌皮等
清化痰热。
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• 4、风痰哮证
• （1）症状： • 主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如
吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧， • 兼症：咯痰(ɡē tán)粘腻难出，或为白色泡沫痰
液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急 ，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发 痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅 即发作。 • 舌脉：舌苔厚浊，脉滑实。
• （三）病位主要在于肺系，关系到脾肾。
• 1、病位在肺系 《医学实在易·哮证》亦说：“一发则 肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不 容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾hou有声。
• 2、关系到脾肾 ： 肺与脾、肾在生理上有相互资生的关 系，在病理上也相互影响。
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• （四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化 。 (zhuǎnhuà)
• （二）若因肺系或其它多种疾病引起的痰 鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范 围，但亦可与本节辨证论治内容联系互参 。
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【病因病机】
一、病因：
（一）外邪侵袭
寒：
1、外感风
壅阻肺气，气不布津——津液(jīnyè)凝聚成痰
热：
2、 吸入烟尘花粉——影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。
• 肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、 广地龙泻肺平喘；
• 肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母 、鱼腥草清热化痰；
• 兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、 枳实通腑以利肺；
• 病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽 干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰 ，加沙参、知母、天花粉。
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• 1、发作期以邪实为主。
• 病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮；
• 病因于热（素体阳盛，痰从热化）——痰热——热哮；
• “痰热内郁，风寒外束”——寒包热哮；
• 痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮； • 反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。 • 2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴
• （3）治法：解表散寒，清化痰热。 • （4）主方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄
汤加减。前方用于外感风寒，饮邪内郁化 热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用 于饮邪迫肺，夹有郁热(yùrè)，咳逆喘满烦躁 而表寒不显者。厚朴麻黄汤方歌：杏仁夏 味半升量，升麦四麻五朴良，二两姜辛膏 蛋大，脉浮咳喘此方当。
• 《素问·阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四 逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”
• 2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。
• 典型症状——“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼 ，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。
• 治疗——“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。
• 3、元·朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰” ，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原 则。
发时 攻邪
（邪实）
祛痰利气
寒痰——温化宣肺 热痰——清化肃肺
寒包火——温清并用
风痰为患——祛风涤痰 正虚邪实——虚实兼顾
(jiāngù)
喘脱危候——扶正救脱
平时（正虚） 扶正
辩其阴阳
(yīn yánɡ)
区别脏腑
阳虚——温补 阴虚——滋养
补肺 健脾
益肾
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• 三、证治分类
• （3）治法：宣肺散寒，化痰平喘。 • （4）主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。
两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前者长 于(chángyú)降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不 著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮 、寒象较重者。射干麻黄汤方歌：射干麻 黄亦治水，不在发表在宣肺，姜枣细辛款 冬花，紫菀半夏兼五味。
• 舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。
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• （2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺 失清肃。
• （3）治法： 清热宣肺，化痰定喘。 • （4）主方：定喘汤或越婢加半夏(bàn xià)汤加减
。两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前者长 于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者； 后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表 证者。
• 白芥子——温肺利气涤痰； • 苏子——降气化痰、止咳平喘； • 莱菔子——行气祛痰； • 麻黄——宣肺平喘；
• 杏仁、僵蚕——祛风化痰；
• 厚朴、半夏(bàn xià)、陈皮——降气化痰； • 茯苓——健脾化痰。
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• （6）加减：
• 痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂 泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；
病后（肺虚）
缓解期
体虚（肾亏） 阴虚火旺灼津
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实哮
冷哮 热哮 寒包热哮 风痰哮
虚哮
肺脾气(píqi)虚 肺肾两虚
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【诊查要点】
• 一、诊断依据 • 1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病
史。 • 2、呈反复发作性。 • 3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣
声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白 ，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。
• 4、平时可一如常(rúcháng)人，或稍感疲劳、纳差 。
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• 二、病证鉴别 • 1、哮病与喘证的鉴别 • 哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；
喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个 症状。 • 2、哮病与支饮的鉴别 • 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于(yóuyú)慢性咳嗽经久 不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限 不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅 速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
• （一）发作期
• 1．冷哮证
• （1）症状(zhèngzhuàng) • 主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋
气逆，胸膈满闷如塞。 • 兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多
泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天 冷或受寒易发，面色青晦。 • 舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
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• （2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发， 痰升气阻，肺失宣畅。
• 《丹溪心法》专篇论述，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰 ”，
• 提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则 。
• 4、明·虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。
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• 三、讨论范围
• （一）本节所论哮病包括西医学的支气管哮 喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（ 或其它急性肺部过敏性疾患）引起(yǐnqǐ)的哮 喘。
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• 三、相关检查 • （一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数
(zǒngshù)增高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值 增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。 • （二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降 ，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2（动脉血 二氧化碳分压，参考直为35—45mmhg）上升，表现呼吸性 酸中毒。 • （三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气 状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。
风寒； • 痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺
降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰(huà 利气； tán) • 咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。
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• 2、热哮证 • （1）症状： • 主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸
高胁胀，咳呛阵作。
• 兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利， 口苦(kǒu kǔ)，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热 ，甚至有好发于夏季者。
• （二）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰 随气升，肺气宣降失常。
• 发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升 ，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不 利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气 息喘促。《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘之久而常 发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰 ，三者相合，闭拒气道，搏击(bójī)有声，发为哮病。”
肺系病证
哮病
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【概说】
• 一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉 中有哮鸣声，呼吸(hūxī)气促困难，甚则喘息不能平卧。本 病又有呷嗽，哮吼、齁（hou侯）he（喝）。
• 词解1：呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声。《证治准绳 ·喘门 》：“呷者口开，呀者口闭，乃开口、闭口尽有其声。”