(精选课件)病例讨论PPT幻灯片

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处理原则
• 术后体位： 手术当天通常应平卧，次日改为半卧位，待停止膀 胱冲洗后，可适当活动，最好有人陪护，以防病人摔倒发生意外， 并逐渐增加活动量，术后1～4w内由于前列腺窝创面未完全愈合 或电凝止血脱痂，有可能继发出血，应避免过早剧烈活动，避免 骑自行车等骑夸动作；注意休息，防感冒咳嗽，避免性生活。 术后监护： TURP手术病人多系高龄，常合并有心脑血管、肺部 及内分泌系统等疾患，经麻醉与手术打击后，有可能出现心脑血 管及肺部并发症。患者手术结束回病房后，严密观察患者生命体 征、术中出血的量、术中止血的方法及用药等到情况。术后应常 规使用心电监护仪，严密观察患者的生命体征及神智等变化。对 术中采用高压冲洗、手术时间较长、术中被膜穿孔或静脉窦（丛） 被切破，冲洗液外渗显著者，术后应急抽血查清电解质，注意 TUR综合症的发生。为防止术后发生膀胱痉挛增加病人痛苦、导 致出血及尿管引流不畅，对术前不稳定性膀胱及低顺应性膀胱者， 术后应配合麻醉师给予硬脊膜外腔注射小剂量吗啡或采用度冷丁 肌肉注射抑制膀胱痉挛，对于反复发生膀胱痉挛者，遵医嘱给予 口服山莨菪碱或吲哚美辛。
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辅助检查
• 泌尿系彩超示：前列腺增生
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膀胱声像改变，考虑出血
• 抽血结果示：
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入院诊断
• 前列腺增生并出血 • 高血压病 • 2型糖尿病 • 失血性贫血
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入院后的主要治疗
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讨论
• 前列腺解剖：
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病因
术前因素： 老年男性患者常伴有许多内科疾病，如高血压、糖尿病、 肝炎等原因导致的肝功能不全、慢性肾功能竭血小板减少等。这 些内科疾病往往容易导致术后的出血。较大的前列腺因其包膜弹 性及血管顺应性差，术后出血的概率也增加
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19.20.1一般资料
• 姓名：邹星辉
性别：男
• 婚否：已婚
名族：汉
• 年龄：75岁
文化程度：大学本科
• 职业：退休人员
宗教信仰：无
• 籍贯：湖南省永州市冷水滩区
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主诉及病例特点
• 主诉：排尿困难并血尿17年，加重10 天。
• 现病史：患者于1998年无明显诱因出现排尿困难伴夜尿次数增 多。无尿急尿痛，无畏寒发热，无恶心呕吐。患者未予以重视， 后患者血尿程度加重，每次排尿均可出现，色暗红，无血块排出。 患者2005年就诊于佛山市人民医院，行经尿道前列腺电切术， 术后患者恢复良好，血尿减少，排尿自如。后患者排尿困难症状 逐渐复发伴有频发血尿，症状同前。10天前患者血尿加重，颜色 加深，全程血尿，并出现不能排尿，膀胱区肿胀，。患者为求进 一步诊治，就诊于我院急诊，急查血常规显示：血红蛋白53g/l, 血钾：3.03mmol/l，血糖：23.3mmol/l，肝肾功能正常，急诊 彩超显示：膀胱内低回声团块，血凝块？前列腺增生。经输血、 导尿、膀胱冲洗等治疗后，患者病情稳定，转入泌尿外科。患者 起病以来精神睡眠欠佳，食欲可，大便可，小便如上述，体重无 明显减轻。
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• 术后因素 ：(1)术后便秘、咳嗽等用力不当，引起腹压 增加，静脉内压力增高，致使已经凝血或已压迫止血 过的小静脉重新开放出血。
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(2)牵拉气囊破裂，尿管滑出，导致出血。
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(3)术后活动过早或者活动过度及骑跨等
动作，均可引起前列腺手术创面牵拉挤压而致出血。
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(4)BPH患者常伴有不稳定性膀胱，术后
麻醉消失疼痛、尿管刺激等均可引起膀胱剧烈收缩牵
拉前列腺血管致出血。
• 血。
(5)术中烧伤组织结痂胶落引起的继发出
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(6)创面感染导致出血。
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正常前列腺
前列腺增生并出血
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临床表现
• （1）尿频、夜尿增多尿频为早期症状 • （2）尿急、尿失禁下尿路梗阻时，50%～80%的患者有
尿急或急迫性尿失禁
• 婚育史：25岁结婚，生有2子，妻子及儿子体健。 • 家族史：无家族性遗传病，传染病史，无冠心病早发
病史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。
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体格检查
• T：36.6，P：73次/分，R：20次/分，Bp：123/67mmHg。
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身浅表淋巴结无 肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳 孔等大等圆，左3mm,右3mm,双侧对光反射灵敏。乳突无压痛， 鼻窦无压痛，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，颈动脉 正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无 杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运 动对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，呼吸音清，心 前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦感，无异常血管征。脊 柱正常，棘突无压痛，四肢活动正常，双下肢无凹形水肿，无杵 状指。肛门正常，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体 无瘫痪，病理反射未引出，kening征阴性。
• （3）尿潴留，尿不尽、残余尿增多
• 4.其他症状
• （1）血尿：前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张， 膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突 然减压，均易引起严重血尿。
• （2）泌尿系感染
• （3）膀胱结石
• （4）肾功能损害。
• （5）上腹部包块。
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辅助检查
• B超检查： • 直肠指诊 • 尿流动力学检查 • 残余尿测定 • 泌尿系造影 • 血清前列腺特异抗原（PSA）测定
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专科检查
• 膀胱区可见明显隆起包块，约足球大小，质韧，无明显压痛，无 反跳痛，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张， 无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。 Murpphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，移动型浊音阴性， 肾区未扪及肿块，双肾区无叩痛，双输尿管行程区无压痛，外生 殖器未见明显异常，尿道外口可见一导尿管引出，导尿管内引流 出暗红色血尿。肛门指诊（胸膝位）：进指距肛缘约7cm,3-6点 钟方向可触及前列腺，大小II度，质韧，活动度可，无触痛，双 侧叶未扪及结节，退指无出血。
术中因素 (1)术中止血不彻底，尤其是小动脉或组织切除过深，穿 透前列腺外科包膜；切开静脉窦或切除面不平，出血点易被组织 覆盖，不易止血及不易发现出血点，都有可能造成术后的出血， 这些往往与手术者的经验不足、操作不熟练有关。 (2)术中切除组织冲洗不完全残留在膀胱内，反复堵塞三腔 尿管，使膀胱及前列腺过度充盈，导致已经止血的血管又重新开 放出血。 (3)腺体残留，残留的腺体容易造成尿流不畅，膀胱颈痉挛， 使前列腺腺窝出血引起术后血尿。 (4)前列腺微血管的再生引起术后出血前列腺微血管的再生 能力非常强，残留腺体的微血管在解剖结构上发生了很大程度上 的变异和增生 。
• 既往史：既往体质一般，患有糖尿病10余年，自服格列齐特及注
射胰岛素控制血糖，平时血糖水平不详。否认：肝炎，结核，伤
寒等传染病史。无外伤史，手术史，，无血制品输注史，无药物
及食物过敏史，预防接种史不详。
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主诉及病例特点
• 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水 接触史，无地方病或传染病流传区居住史，无毒物， 粉尘及放射物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活 动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史，无治游 史。