护理文件书写管理制度

护理文件书写管理制度
（一）护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过护理评估、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。

（二）护理文件包括入院评估单、体温单、医嘱单、护理记录单、护理计划单、交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表等。

（三）护理文件书写内容应当客观、连续、准确描述，记录及时、项目完整。

病情描述重点突出、简明扼要，各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果。

不允许提前书写各项记录。

（四）护理文件书写应当表述准确、语句通顺、标点正确。

纸质书写应当使用蓝黑水笔(特殊要求除外)，文字工整、字迹清晰。

（五）护理文件书写应当使用中文、医学术语和规范的英文缩写符号。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（六）涉及到日期记录的统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

（七）纸质版书写过程中出现错字时，在错字上划双横线，护士在错字上面签名；如错字后已有字，在错字上面改写正确字，正确字后空一格，改写护士签名，数据、单位不得涂改。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页涂改不得超过两处，重新转抄时，应由原始病历记录者分别转抄。

（八）护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录需有资质的带教护士审阅、修改并双签名，修改用笔与书写用笔一致。

在电脑上打印出来后签名时：①有资格签字的护士在电子签名后手签字，两个签名之间不要划斜线；②无资格证者与带教老师直接手签字，双签字均为手签。

（九）护士长有审查修改下级护士书写护理文件的责任。

修改时可直接作错误更正，但必须保持原记录清楚、可辨，注明更正、修改时间，并签名。

（十）因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。

（十一）运行病历要加锁保存，尤其是夜间更应妥善保管，科室间会诊应由医护人员携带病历。

出院病历由护士长或质控护士审核、完善后及时上交病案室。

（十二）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、重症护理记录单、监护记录（综合心电）、手术安全核查表、手术清点记录单、血糖监测单、输血观察记录单及其他专科（如产程观察记录表、新生儿记录等按规定入病历的表单）在患者出院后入归档病历保存；一般护理记录单、各种护理评估单、护理计划单电子版保存；交接记录单纸质版接班科室保存3个月。

（十三）病历以外的护理文书如体温草表、医嘱执行单、输液条、会诊记录等要保存3个月。